急性上消化道出血

急性上消化道出血广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李际强1病例简介2黄某，女，26岁。主述:反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。现病史:5年前开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在外院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解。昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头晕，乏力，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，质烂，量约500ml。3

入院症见：神情，精神疲倦，面色苍白，头晕，腹胀，纳少，今日又排黑便1次，量约200mL。舌燥苔黄，脉弦数。查体：T36.8℃P90次/分R20次/分BP100/60mmHg贫血貌。腹平软，剑突下少许压痛，肠鸣音约12次/分。

辅助检查：血常规:HGB：80g/L；大便潜血：（++++）；胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A期）。

4病例简介

问题

（1）该病例的中医诊断是什么？

（2）该病例的西医诊断是什么？

（3）面对这样的患者你会如何处理呢？5受之于鱼,不如授之于渔1.了解急性上消化道出血的概念、转归与调护2.熟悉急性上消化道出血的病因病理、临床表现3.掌握急性上消化道出血的诊断、失血量的判断、继续出血和再出血的判断、治疗原则及急救治疗和辨证治疗目的要求6概念诊断与鉴别诊断急救治疗附录病案分析急性上消化道出血临床表现病因病理7上消化道出血的概念屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引的出血，还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血。屈氏韧带十二指肠空肠曲8急性上消化道大出血：在上消化道出血概念基础上短期内失血量>1000ml或为循环血量的20％。9上消化道出血示意图上消化道出血屈氏韧带以上的消化道食道胃十二指肠胆道胰管出血呕血黑便胃空肠吻合术后的空肠上段出血>1000ml短时间内急性上消化道出血呕血便血晕厥休克10概念诊断与鉴别诊断急救治疗附录病案分析临床表现病因病理急性上消化道出血11中医呕血、黑便（便血）、急性出血西医上消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、胃溃疡、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌等疾病引起的出血急性上消化道出血的病因12出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败急性上消化道出血的中医病机-113出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败胃中积热肠道湿热肝郁化火急性上消化道出血的中医病机-214出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败胃中积热肠道湿热肝郁化火饮食不节情志失和急性上消化道出血的中医病机-315出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败脾气虚弱急性上消化道出血的中医病机-416出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败脾气虚弱劳倦久病急性上消化道出血的中医病机-517出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败肝郁血滞久通伤络急性上消化道出血的中医病机-618出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败肝郁血滞久通伤络肝病日久胃痛缠绵急性上消化道出血的中医病机-719出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败气随血脱急性上消化道出血的中医病机-820出血迫血妄行血失统摄瘀血阻络元气衰败气随血脱出血量多急性上消化道出血的中医病机-921急性上消化道出血的西医病理机制溃疡基底血管被侵蚀静脉曲张破裂粘膜损伤糜烂癌组织坏死侵蚀血管粘膜及其下层撕裂出凝血功能障碍22

1、呕血（咖啡色液）、黑便（便血）2、失血性循环衰竭：头晕、心慌、乏力，晕厥、肢冷、心率快、血压偏低；严重者休克3、贫血和血象变化：注意血液稀释4、发热：低热5、氮质血症：肠源性，不超过14.3mmol/L急性上消化道出血的临床表现23大便或呕吐物隐血试验、红细胞及血红蛋白测定急诊生化凝血功能纤维胃镜：诊断首选，急诊胃镜X线钡餐造影：阳性率不高腹部ＣＴ、MRI、B超选择性动脉造影实验室和其他检查24辅助检查－胃镜174岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。25辅助检查－胃镜270岁女性，以呕血入院：（左）倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。（右）病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。26辅助检查︱肠镜

结肠镜：于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶，大小为3.0x2.8x4.2cm。

结肠肝曲高代谢病灶，考虑为结肠癌。

临床诊断：结肠腺癌。27X线钡餐检查

28胃体小弯溃疡

钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，口部光整，并出现项圈征。X线钡餐检查

29胃体后壁溃疡钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集，且愈近龛影粘膜纹愈细。X线钡餐检查

30急性上消化道出血的诊断呕血、黑便失血性周围循环衰竭潜血试验阳性血红蛋白浓度、红细胞计数红细胞比积31诊断思路出血量的判断出血部位出血性状出血的病因继续出血的指征再出血可能的征兆要点32

临床指标

血液指标

休克指数出血量的判断33出血量大便改变临床症状心率收缩压mmHg

5~10ml潜血阳性无症状无变化无变化60~100ml柏油样 无症状无变化无变化

<500ml黑稀便轻度头晕乏力90-100bpm无变化>500ml黑稀便头晕、乏力100-110bpm80~100

临床指标134出血量大便改变临床症状心率收缩压mmHg

>1000ml黑稀便或晕厥、口渴，同上60~80暗红色便肢冷脉数

>1500ml暗红或烦躁不安或>110bpm40~50

>2000ml鲜红色神志不清、脉细欲绝>120bpm

>2500ml

面色苍白、四肢湿冷>140bpm

口唇发绀、呼吸困难

胃内积血>300ml 呕血临床指标235出血量血红蛋白红细胞计数红细胞比积（循环血量）

(g/L)(10¹²/L)10~15%>100 >4.0 >0.4（500~750ml）

20%70~100 3.0~4.0 0.35~0.4（1000ml）>30%<70 <3.0 <0.3（>1500ml） 血液指标36休克指数=脉搏/收缩压（mmHg）

（正常为0.5）休克指数=1.0，失血量约1000ml休克指数=1.5，失血量约1500ml休克指数37呕血幽门以上出血且一次出血量>300ml者；幽门以下出血量多时，血液返流入胃。

黑便幽门以上出血但量少或幽门以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血；黑便患者可无呕血，呕血患者则常有黑便。出血部位

38

呕血和黑便的性状，主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间。呕咖啡色液：一次出血量不多血在胃内停留时间长（血红蛋白经胃酸作用形成正铁血红）

呕鲜红或一次出血量多，在胃中停留时暗红色血液间短出血性状139柏油样黑便：血在肠道停留的时间长，红细胞中的血红蛋白的铁（Fe2+）与肠内硫化物结合生成硫化铁（黑色）暗红色或出血量大速度快而急，在肠

鲜红色便内停留时间短，

出血性状240最常见的病因是胃、十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病变、肝硬化食道胃底静脉曲张，也见于上述部位的癌肿出血通过了解病史、体格检查，大多数病例可以初步判断出血原因和部位。但明确诊断要进一步做有关辅助检查（胃镜、双重气钡对比造影、腹部B超、CT、MRI等）出血病因的确定41继续出血的指征11．反复呕血，或胃管抽吸液持续为血性；2．黑便持续存在，或次数增多、质更稀薄、甚至转为暗红色，伴肠鸣音亢进； 3．外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善或暂有好转复见恶化；4．经快速补液与输血后中心静脉压（6~12cmH2O）波动或稍见稳定后又有下降；42继续出血的指征25．血常规检查见红细胞计数、血红蛋白与红细胞比积测定继续下降；6．在补液量和排尿量足够的情况下，尿素氮持续升高；7．内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血；8．临床上常用血压、心率和肠鸣音作为临测是否再出血的指标。431．呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多；2．首次出血量大；3．经检查证实为动脉破裂；4．老年人伴有明显动脉硬化；5、食管胃底静脉曲张破裂出血；6、胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管，或假动脉瘤形成。再出血可能的征兆44

呕血与咯血的鉴别

呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别鉴别诊断45

呕血咯血

疾病

消化性溃疡、肝硬化食肺结核，支气管扩张，支道或胃底静脉曲张破裂气管肺癌，风湿性心脏病糜烂出血性胃炎二尖瓣狭窄，钩端螺旋体病出血前症状上腹部疼痛不适，恶心，喉头发痒或咽部异物感，呕吐，心悸，有时晕厥咳嗽，胸闷 出血方式

呕出咯出出血量

较多，或大量一般较少 出血物性状

黑褐色咖啡渣样，或暗红鲜红色混有痰、粘液有气泡 色，混有食物残渣无气泡，呈酸性 呈碱性 出血后情况

有黑便易出现失血性休克无黑便（除非血被吞下）可肝硬化患者可诱发肝昏迷有痰中带血丝休克较少发生常伴贫血肺部罗音

呕血与咯血的鉴别诊断46大便隐血阳性

*口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，如吞咽后由肛门排出；*当食用过多肉类、动物肝脏或血后，大便暗褐色或黑；呕血便血伴有*血液病、急性传染病、重症肝炎、皮肤粘膜及

尿毒症、维生素C缺乏等症其他脏器出血

黑便但隐血*口服某些中药、炭剂、铁剂、铋剂等

试验阴性与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别47危险性预测高龄>60岁伴严重疾病（如心、肝、肾功能不全等）本次出血量大或反复出血特殊病因和部位出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血481、是否急性上消化道出血、急性上消化道大出血？诊断要点？2、为什么是呕血、便血？注意鉴别诊断3、出血的程度？4、有无危险因素存在？5、诊断步骤诊断思路总结49诊断步骤

病史查体实验室检查（血液、胃镜、钡餐等）

鉴别诊断诊断（病名、证候）50西医急救治疗中医急救治疗中医辨证论治急救治疗511、立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施2、迅速恢复和维持病人的生命体征3、尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法

治疗思路52西医急救治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施53一、尽快开通静脉通道——扩容、输血1、先晶体液、后胶体液，双管齐下维持生命体征的稳定2、循环衰竭者，尽快输红细胞或全血。紧急输血指征：1）体位改变时出现晕厥2）括容后收缩压<80mmHg3）Hb<70g注意：1）肝硬化者输适量新鲜血（<7天）（？？）2）输血至Hb>90-100g/L3、建立静脉通道前，抽取一定量的静脉血备检（？？）补充血容量54（一）食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：血管加压素气囊压迫止血内镜内镜下治疗外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（二）非食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血：抑制胃酸分泌内镜下止血手术止血介入治疗止血措施

55手术治疗指征1、出血量多，休克，内科治疗无效2、止血后，48h内再次大出血3、伴穿孔，或动脉硬化出血不止者4、短期内反复上消化道大出血者561、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之；2、防治变证—厥脱；3、缓则治其本，或标本兼治。中医急救治疗57大黄常用中药生大黄粉3gtid58白芨白芨、乌贼骨各等份研末3gtid常用中药59田七常用中药三七粉3gtid复方田七止血胶囊4#tid60常用中成药云南白药1gqid61针灸止血

实证：（泻法）

呕血：上脘足三里神门

便血：加三阴交大肠俞

虚证：（补法）

呕血：上脘足三里神门

便血：加三阴交大肠俞

62按厥脱治疗参麦针生脉针参附针参附芪针黄芪针防治变证—厥脱63辨证论治呕血便血清胃泻火泻肝凉血脾不统血气随血脱益气健脾回阳固脱胃中积热肝火犯胃泻心汤龙胆泻肝汤归脾汤独参汤四味回阳饮实证虚证64急性出血7述要诊断与鉴别诊断急救处理诊疗权变预防与调护古今相关理论65《济生方》：所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒。《景岳全书》：血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存《景岳全书》：凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此而得其所以，则治血之法无余义矣。《医学入门》：血病每以胃病收功，胃气一复，其血自止。

古今相关理论66病例分析黄某，女，26岁。主述:反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2天。现病史:患者平素工作紧张，饮食不规律，于5年前冬季开始出现胃脘部胀痛，伴返酸，多在饥饿时发病，曾在附近医院行胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，予雷尼替丁及中药治疗，病情可缓解，时有发作，口服上述药物治疗，病情基本稳定。昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛，上厕所时感头昏，呕吐胃内容物，无咖啡色物，继而排黑便2次，量约500ml，质烂，头晕，乏力，遂来我院就医，查大便潜血(++++），收入留观区。

67病例分析入院症:神清疲乏，面色苍白，头晕，腹胀，眠可，纳少，小便调，今日又排黑便一次，量约200ml，无肝胁痛，无黄疸，无发热。舌燥苔黄，脉弦数。体查：T：36.8℃P:90次/分R：20次/分BP：100/60mmHg一般情况：神清,贫血貌，皮肤、粘膜无黄染及斑疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。肺部：双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿罗音。68病例特点1、年青女性，初次发病，十二指肠球部溃疡病。曾服解热镇痛药。2、排黑便3次，面白，头晕，乏力，腹胀，舌燥苔黄，脉弦数3、大便潜血：（++++）病例分析心脏：心前区无隆起，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部：腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音稍活跃，约8次/分，双肾无叩击痛。神经系统：生理反射存，病理反射未引出。

理化检查：血常规:HGB80g/L大便潜血：（++++）69病例分析中医诊断:1.血证（实证）2.胃痛（脾虚胃热）西医诊断:1.急性上消化道出血2.十二指肠球部溃疡3.继发性贫血（中度）70病例分析处理:1、急则治其标，止血为先，辨虚实而治之2、一般治疗：吸氧、平卧，血压、心电监测，开放静脉通道，扩容（林格氏液、0.9%NS，5%GNS，参麦针，血压低时可用低右或血定安）。3、止血为先，中药：冰冻紫黄液、紫地宁血散、白芨粉，三七粉，云南白药，西药：抗纤、止血敏、6-氨基已酸、立止血。4、相关检查：三大常规（血型、潜血）、急诊生化、凝血三项、肝功12项、胃镜等71病例分析5、制酸（洛赛克等）。6、治法：清热泻火，凉血止血。予泻心汤加减：黄芩12黄连10大黄6鱼古10地榆15白芨12小蓟1072补充：三腔二囊管的应用73三腔二囊管的应用背景三腔二囊管的适应症与禁忌症三腔二囊管的原理留置三腔二囊管的操作方法三腔二囊管的护理三腔二囊管的注意事项74门静脉高压症概念：门静脉的血流受阻、血液瘀滞时引起门静脉系统压力增高。

三腔二囊管的应用背景75门静脉高压症原因肝内疾病肝外门静脉阻塞三腔二囊管的应用背景76（1）脾肿大、脾功能亢进（2）呕血和黑便（3）腹水（4）食管胃底静脉曲张破裂三腔二囊管适用于门静脉高压症临床表现77食管、胃底静脉曲张

破裂出血的机理

胃底、食道下段静脉是门静脉与上腔静脉的交通支，当门静脉压力高于24cmH2O以上时，血流阻力增高，血液逆流致胃冠静脉、食道静脉，引起胃底、食管下段静脉曲张，表面粘膜变薄，破裂而发生急性大出血。

78三腔二囊管压迫止血食管、胃底静脉曲张破裂出血

治疗79三腔二囊管适应症与禁忌症【适应证】

主要用于因门静脉高压引起的胃底、食道下段静脉破裂出血，应用血管加压素或内镜治疗均无效的患者。【禁忌证】严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用。80原理：利用气囊压迫胃底和食道下段静脉，以达到止血的目的。三腔：一腔充气后形成圆形气囊——压迫胃底二腔充气后形成椭圆形气囊——压迫食道下段三腔通胃腔——可以行吸引冲洗和注入止血药

三腔二囊管原理81三腔二囊管结构图82留置三腔二囊管操作方法步骤一备物：1、备插胃管的所需用物；2、增加止血钳两个、石蜡油50ml、负压引流瓶一个、滑轮牵引装置、橡胶塞、绷带血压计、500g砂袋（或500ml液体瓶）一个。8384（二）步骤二检查气囊1、向胃气囊注气200ml，食道气囊注气100ml。2、把气囊置于冷开水中，观察是否有气体逸出。3、证实气囊不漏气、胃管腔通畅，对三个腔分别作标记。85步骤三解释：说明插管的必要性，指导配合方法，以取得患者的合作。步骤四体位：平卧位枕头垫高，或侧卧位。

重点：下颏贴近胸骨。86步骤三量长度，作标记。87步骤六抽尽气囊中的残气，用止血钳夹紧管口。88步骤七插管方法 1、充分润滑。 2、给清醒患者含石蜡油20ml，从鼻孔徐徐插管，至咽部时，嘱患者作吞咽动作，顺势插入管道至标记处。3、检查证实已达胃内。4、胃管腔连接负压引流瓶。89步骤八向气囊充气首先向胃气囊充气150-200ml→用止血钳夹紧管口→向外牵引三腔管至有弹性阻力→再向食道气囊充气100ml→用止血钳夹紧管口。90步骤九测压

血压计连接气囊腔出口，松开止血钳，观察血压计水银波动（胃气囊50mmHg，食道气囊40mmHg)。证实气囊已达到有效的压力后，用止血钳夹紧管口→分离血压计→再向管口注入5ml气体→用止血钳夹紧管口。91连接血压计测压92步骤十压迫止血 1、牵引法：用绷带一端系在管口分叉处,另一端接床尾的滑轮装置,悬挂500g的重物。2、胶塞固定法。93牵引压迫止血法94牵引压迫止血法95胶塞固定法96胶塞固定法97置管后的护理1、置管期间每8-12小时放气一次，每次休息10~30分钟。2、放气的顺序：放松牵引→抽空食管气囊→抽空胃气囊。（同时服石蜡油20ml以防粘膜与囊壁粘合）3、放气后嘱患者口服石蜡油30ml→然后将管送入5cm→固定好胃管。984、气囊放气后胃管再次引出血性液体者，提示仍有活动性出血，需再次充气牵引；若48小时后，胃内仍有新鲜血液引出，说明压迫止血无效，应做好紧急手术止血的准备。置管后的护理99置管后的护理5、出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管。6、拔管方法：放松牵引→抽空食管气囊→抽空胃气囊→口服石蜡油30ml→胶布固定管道→置管观察24小时以上→口服石蜡油30ml→护士双手各持中纱一块→动作轻柔地迅速拔管。100注意事项

导管三个腔的外口应分别标记清楚。对烦燥或不配合的患者给予约束。密切观察有无出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现。若患者出现上述症状，应立即去除牵引，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管。101注意事项置管期间床边备50cc注射器一个，以备应急放气用。气囊压迫时间一般不超过3天，以免粘膜长期受压出现溃疡，或缺血坏死。置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清洁。鼻腔滴薄荷油润滑，每天3-5次。102拔管

拔管指征：三腔二囊管压迫2～3天后若无继续出血，可放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油20～30ml10分钟后拔管。拔管后禁食24小时，以后给予流质，再给半流过渡到平时饮食。103谢谢!104MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用174预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用175需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用181术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用183ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好185六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H