工伤险申请书优秀7篇

工伤险申请书优秀7篇工伤险申请书篇1

编号：

工伤认定申请表

申请人：受损害职工：

申请人与受损害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：

劳动和社会保障部

制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4、损害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，按触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于以下状况应提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

⑶因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，根据法律法规规定，提交有效证明。

⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特别状况，无法提供有关证明材料的，应书面说明状况。

8、受损害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意认定为工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填定补正材料的状况，是否受理的意见。

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能准时、精确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当准时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不精确、拒不提供送达地址、送达地址变更未准时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：邮政编码：联系电话：

代收人姓名：代收人身份证号码：联系电话：送达地址：

伤者或直系亲属签名：

年月日

工伤险申请书篇2

申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421xxxxxxxx。

严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：42108119xxxxxxx4。

被申请人：被申请人法定代表人：

法定代表人职务：，地址：电话：

请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去掌握，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障??

申请人(签字)：年月

工伤险申请书篇3

填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.损害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于以下状况应提供相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，根据法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特别状况，无法提供相关证明材料的，应书面说明状况。

8.受损害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的状况，是否受理的意见。

编号：

工伤认定申请表

申请人：浙江省湖州市xxxx有限公司

受损害职工：沈xx

申请人与受损害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区xx镇xx路x号

邮政编码：313000

联系电话：0572-xxxxxx

填表日期：xxxx年x月xx日

劳动和社会保障部制

工伤险申请书篇4

申请人：尹**，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在**税务所工作，现住五寨县**室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘所长驾驶轿车带着**去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘**死亡；**受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，**负事故的全部责任。申请人**受伤后马上送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的损害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人始终未能正常生活和工作。出院后本人经常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续疗养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出〔20xx〕第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照看。赔偿尹**医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、养分费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹**

20xx年12月25日

工伤险申请书篇5

申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：xxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组x号，

被申请人：连云港宁海xx建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号。

法定代表人：徐xx。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人马上支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、养分费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

事实与理由：

申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，惋惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵害了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，根据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

xxx2年9月12日

工伤险申请书篇6

敬重的领导:

我很愧疚在这时打搅您，经过多方面的考虑，我准备辞掉目前所从事的职位。我期望在xx月公司认为某个方便的时候离开。

公司平等的人际关系和开明的工作作风，一度让我有着找到了依靠的感觉，在这里我能快乐的工作，快乐的学习。然而工作上的毫无成熟感总让自己彷徨，除了每个月按时上下班外，却不能为公司的进展提出更好的建议。经过思索我决定辞职，恳请您的支持。

特别感谢领导您对我的关照，并在我最困难的时候伸出救援之手，我在以后的工作和生活中永久也不会遗忘。也感谢您给了我一个能与一群杰出员工一起工作的机会，各位同事为公司的进展所付出的一切都深深的印在我脑海里而且值得我虚心学习。

特别感谢公司给予了我这样的工作和锻炼机会，觉得来工作是我的幸运，我始终特别珍惜这份工作。特别感谢公司领导及各位员工的关照和教育，对于我此刻提出的辞职请求我只能表示深深的歉意。我想，在将来假如有机会的话我还是相当愿意为李总您效力的，对于公司机密，我会恪守职业道德情操，努力做到让您安心放心。

作为一名新员工，自身的去留对于公司来说显得是微缺乏道了，考虑到公司今后在工作支配上的合理性和本着对公司负责的看法，为了不让公司因我而造成损失，我肯定会把好最终一班岗，离开前我也会仔细做好现有的业务工作，把未完成的工作做一下整理。

祝公司领导和全部同事身体健康、工作顺利!

再次对我的离职给公司带来的不便表示愧疚，同时我也期望公司能够体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准

工伤险申请书篇7

敬重的各位领导：

自________年____月进入工商银行这个大家庭以来，我有幸得到了单位领导及同事们的倾心指导及热情帮助，使我我学到了许多学问。特别感谢领导给予了我这样的机会在良好的环境中工作和学习。

虽然对单位的一些基础的业务学问及专业学问已经基本把握，但俗话说“学无止境〞，有许多方面还是需要不断学习。提出辞职我想了很久，鉴于我个人的兴趣偏好和能力等缘由的考虑，要在单位自我提升及成长为独挡一面的能手，处于现有的环境下可能很难。