2型糖尿病的综合管理课件

2型糖尿病的综合管理12型糖尿病的综合管理1内容糖尿病教育和管理2型糖尿病的综合控制目标2型糖尿病的医学营养治疗2型糖尿病的的运动治疗高血糖的治疗路径高血糖的的药物治疗慢性并发症的治疗2内容2一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症的目的，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命33一、基本原则近期目标通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症二.糖尿病教育的目标和形式目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导44二.糖尿病教育的目标和形式目标44综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式糖尿病治疗需要综合控制策略5综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应指

标目标值血糖（mmol/L）

空

腹4.4-7.0

非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80TC（mmol/L）

<4.5HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）≥150中国2型糖尿病的控制目标6指标目标值血糖（mmol/L）2型糖尿病的营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队指导下完成控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质针对超重或肥胖者推荐适度减重，配合体育锻炼和行为改变，有助于维持减重效果772型糖尿病的营养治疗总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗运动治疗原则

运动治疗应在医师指导下进行血糖>16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖8运动治疗原则

运动治疗应在医师指导下进行8药物治疗9药物治疗9一线药物治疗二甲双胍a糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二线药物治疗a糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素每日1-2次预混胰岛素a糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径生活方式干预10一线药物治疗二甲双胍a糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二线药物治疗一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDsα-糖苷酶抑制剂11一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）12双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力HbA1c下降1%禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍13禁忌症13常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.214常用剂型剂量化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期二甲双磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重15磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂，可改善糖尿病相关中医症候16有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮16化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控释片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血药浓度)2~5（末次血药后）格列齐特gliclazide8080~32010~206~12格列齐特缓释片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用剂型剂量17化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期格列本脲glibe格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加18格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈钙片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量19化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期瑞格列奈repagTZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险20TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1cα-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-1.4%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应21α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差22适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者22化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用剂型剂量23化学名英文名每片剂量剂量范围阿卡波糖acarbose5010DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重24DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用剂型剂量25化学名英文名每片剂量剂量范围作用时间半衰期西格列汀sitagGLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽使HbA1c下降1.36%（1.2mg），1.45%（1.8mg）低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重艾塞那肽使体重下降1.6-3.6%利拉鲁肽使使体重下降1.8-2.4%不良反应胃肠道不良反应常见26GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：

1.坚持生活方式干预

2.自我血糖监测

3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素治疗

--概述27胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗27胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素的种类胰岛素的种类28胰根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202229各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Di胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平30胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060常用胰岛素的作用时间胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10～15min1～2h4～6h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰岛素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h长效胰岛素（PZI）3～4h8～10h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2～3h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3～4h3～14h长达24h31常用胰岛素的作用时间胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h预混胰岛素（50R）0.5h2～3h10～24h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素30)10～20min1～4h14～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素25)15min30～70min16～24h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素50)15min30～70min16～24h常用胰岛素的作用时间32胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素0.5h2～胰岛素起始治疗应注意事项1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物无明显诱因体重显著下降者应尽早使用胰岛素治疗根据患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗33胰岛素起始治疗应注意事项1型糖尿病患者发病初始就需要胰岛素治基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗34基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射胰岛素起始治疗35预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标36每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量每日2次预混胰岛素起始的胰胰岛素强化治疗多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三

餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）需要使用胰岛素泵只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者37胰岛素强化治疗多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素：根据睡前和慢性并发症的治疗38慢性并发症的治疗38糖尿病肾病的治疗改变生活方式合理控制体重，糖尿病饮食戒烟，适当运动低蛋白饮食低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白入量为0.8g/(kg·d)；GFR下降者每日蛋白摄入量≤0.6g/(kg·d)以优质动物蛋白为主，适当补充复方α-酮酸制剂控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素3939糖尿病肾病的治疗改变生活方式合理控制体重，糖尿病饮食戒烟，适