永久性置管2013年专科培训课件

永久性深静脉留置导管技术及护理

长沙市中心医院血液净化中心

吴传芳内容提要永久性深静脉留置导管的原理与方法永久性深静脉留置导管的适应症与禁忌症导管护理流程与注意事项中心静脉导管几个特殊问题的处理中心静脉导管的管理新知识介绍

永久性深静脉留置导管是一种带涤纶套（Cuff）的双腔导管。这种导管质地柔软，由硅胶和聚胺基甲酸酯等材料制成。

一、原理及方法血液透析长期导管与临时导管血液透析长期导管血液透析临时导管置管部位

多选右侧颈内静脉。在右侧胸壁作隧道，导管出口固定在胸壁。患者感觉较舒适，且不影响美观。右侧颈内静脉与上腔静脉几乎成一条直线，并且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，成功率高，风险小。颈前区静脉原理:

导管

皮下隧道潜行

血管1～2个涤纶套

使导管固定于皮下

防止感染的屏障

手术室或介入室置管摆体位标记无菌准备局部麻醉穿刺植入导丝同侧胸壁做弧形隧道双腔导管穿过隧道通过带脱型外套的大扩张器以剥脱鞘的方式送入静脉OK方法:置管的正常位置X线下检查长期导管末端位于上腔静脉接近右心房开口处二、适应症与禁忌症34适应证

:

电子商务=网上交易+电子支付+物流123无法建立动静脉内瘘，且短期内不能进行肾移植的患者

心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者

一小部分生命期有限的尿毒症患者

34禁忌证

:无绝对禁忌证

电子商务=网上交易+电子支付+物流123置管部位皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。

患者不能配合，不能平卧；或患者有严重出血倾向。

患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如；或既往在预插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。三、护理流程与注意事项（一）深静脉导管护理流程1、准备

与评估用物准备操作者准备评估置管部位情况去除旧敷料2、消毒

固定垫无菌巾消毒置管口皮肤（直径15cm）粘贴贴膜3、开管消毒导管，取下肝素帽，螺旋式消毒导管口接5ml注射器回抽封管液每侧2ml观察是否通畅和有无凝块4、上机生理盐水20ml冲洗导管注入抗凝剂连接动静脉导管，上机5、下机

封管回血下机结束，夹闭导管夹，螺旋式消毒导管口接20ml生理盐水注射器脉冲式冲洗导管腔肝素液正压封管盖好肝素帽无菌纱布包裹固定（二）操作注意事项

1．严格无菌操作，严防感染。2．操作熟练避免反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。置入导丝及导管后均应在X光下确定导管的位置确保准确无误。

（二）操作注意事项

3．较长的静脉腔要靠近身体的中轴线，兰色外接头要在红色外接头上面，否则较短的动脉管腔容易贴心房壁。4．隧道的弧度要较大防止导管打折。左侧颈内静脉插管时，撕脱鞘不要全部进入体内以免刺破静脉壁。（二）操作注意事项

5.由撕脱鞘放置长期导管时动作要快，避免空气栓塞。6．外套管针穿刺，皮肤戳口要稍大，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，避免起套管口的裂开而造成穿刺失败。（二）操作注意事项

7．导管质地不可太硬，不宜过深，避免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，避免血液凝固，阻塞管腔。

（三）正确使用导管导管避免扭曲或用力牵拉。每次透析前后严格消毒导管口及周围皮肤，在装卸接头时特别注意无菌操作，透析过程中接头处用无菌敷料保护，每次透析更换肝素帽。透析前抽尽管腔内封管液及血凝块，透析后根据导管所标记容量进行肝素盐水封管。每次透析更换无菌敷料，透析后用无菌敷料保护导管并妥善固定。四、中心静脉导管几个特殊问题的处理肝素封管法导管感染导管血栓形成导管纤维鞘形成中心静脉狭窄中心静脉导管的抗凝

——肝素三步封管法第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）。第二步：用10ml注射器将生理盐水各2~3ml弹丸式注入动静脉管腔内。第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。

动静脉夹子一旦关闭，请勿打开。中心静脉导管管腔内感染的治疗

——肝素—抗菌素—盐水封管法管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战、持续5~12h。封管步骤遵守三步封管法。封管液为肝素—抗菌素—盐水。封管间期为12~24h。注意首先管腔内取样培养。必要时配合全身用药。长期导管感染是导管拔管失用的主要原因之一。中心静脉导管血栓形成的处理

——溶栓法1.将管腔内残存液体抽出。2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5000~10000u）。3.20~30min后回抽。4.若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。中心静脉导管血栓形成的处理

——溶栓法定期用尿激酶封管（每2周一次），可能会减少血栓形成的发生率。早期发现血栓形成是溶栓成功的关键。必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。中心静脉导管纤维蛋白鞘的处理留置导管史：≥3月。透析时的表现：回血正常，引血困难。诊断：B超、静脉造影。处理：尿激酶20000u×6h持续动脉端滴注→Snare取栓导管套取→换管。造影显示纤维鞘及随导管带出的纤维鞘中心静脉导管

——中心静脉狭窄的处理原因：反复置管、置管时间长、在置管过程中有导管相关性感染。临床表现：静脉回流受阻，出现头面部及同侧肢体肿胀。处理：拔管。五、中心静脉留置导管管理1、每次透析时注意观察导管出口处有无红肿渗出，如有上述情况及时处理。2、避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽。3、若无肝素帽，可消毒复用或使用透析管路端帽。4、血透操作时戴口罩及无菌手套。五、中心静脉留置导管管理5、导管皮肤出口处每周换药2~3次，用纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜。6、建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法。7、透析过程中，用透明巾覆盖导管与管路相连处。8、定期（每2~3周）管腔内尿激酶溶栓。9、避免使用留置导管输血、输液或取血。五、中心静脉留置导管管理10、导管夹子一旦关闭，请勿轻易打开。11、永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线。12、注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。及时治疗鼻腔或其它部位致病菌感染。进口导管淋浴保护袋国产肛袋六、新知识介绍CompanyLogo1、血液透析导管密闭装置

2、皮下埋置长期导管简介近年开发出一种Lifesite皮下埋置球形泵。它安装简单，而且具有双泵单腔导管，导管远端连接一个不锈钢球形泵，球形泵放置在前胸部皮下，一般同时安装两个不锈钢球形泵，即连接两个单腔导管，透析时分别穿刺两个不锈钢球形泵，一个为静脉端，一个为动脉端。球形泵在穿刺针插入时阀门开放，血液可以流出，拔针时阀门关闭，防止血液流出。根据有限的经验交流，使用1~2年效果良好。Lifesite皮下埋置球形