一例AECOPD病例讨论课件

一例慢阻肺并肺部感染病例的用药讨论

1患者基本情况基本资料男69岁住院号：0050286409现病史患者余40余年开始无明显诱因出现咳嗽咳痰，咳少许白色粘痰，为阵发性非刺激性，伴有胸闷、喘息不适，活动后有喘息加重。无咯血及胸痛不适，上述不适反复发作，每年发1-2次，每次1-2个月，多于冬春季天气变化时多见，自己口服平喘药后症状可稍缓解，未正规治疗。一周前患者无明显诱因再度感咳嗽加重伴喘息，痰液为黄浓痰，痰液不易咳出，伴有胸闷气促，以活动后明显，无明显咯血及痰中带血，无胸痛及心悸不适，无肢体浮肿，无恶心呕吐不适，急来我院就诊，门诊予以“左氧氟沙星0.4静滴，多索茶碱0.3g静滴,地塞米松10mg静滴”3天后患者上述症状无缓解，门诊以“慢阻肺并肺部感染”收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便正常患者基本情况基本资料男69岁住院号：0050282患者基本情况既往史既往有高血压病史,最高血压200/140mmHg,口服尼福达1片/日，血压控制不佳，有30年抽烟史，平均20支/天，否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎。结核病史，否认食物、药物过敏史。否认有粉尘及有毒化学物品接触史，否认家族遗传史。门诊资料2017-4-2810730384CT[胸部CT轴位平扫]，1、双肺肺气肿、支气管炎2、右肺中下叶及左肺上叶散在感染性病变3、双侧胸膜增厚粘连，部分钙化4主动脉及冠状动脉左右支钙化斑块5双肾小结石，请结合临床。患者基本情况既往史既往有高血压病史3体格检查T：36.4，P：96次/分，R：22次/分，Bp：170/100mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音，HR:96次/分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部腹软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（—）。体格检查T：36.4，P：96次/分，R：22次/分，Bp：4入院诊断：1.慢性阻塞性肺病并肺部感染

2.高血压病3级，极高危入院诊断：1.慢性阻塞性肺病并肺部感染2.高血压病51、完善检查：血尿常规、血气分析、肝肾功能、肿瘤标志物、TNI、D-二聚体、心肌酶谱、痰培养、心电图等；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索4、抗炎平喘：甲强龙、多索茶碱；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。初始治疗方案1、完善检查：血尿常规、血气分析、肝肾功能、肿瘤标志物、T62017-05-03

9：30 day2

患者仍有咳嗽咳痰，喘气明显，体格检查：BP：220/110mmHg,神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：96次/分，辅助检查:2017-05-02全血细胞计数+五分类：白细胞计数8.78(10^9/L)，中性粒细胞比率

80.8%↑；血红蛋白浓度115.00（g/L）↓,血气分析：PH：7.39，二氧化碳分压（Pco2）43.9mmHg,氧分压（po2）85.00mmHg,凝血机制五项正常；红细胞沉降31mm/h；pct＜0.08ng/ml：：↑；肝功能：总蛋白（TP）60.8g/L↓,白蛋白(ALB)33.3(g/l）↓；

肾功能：

Cr89.2umol/l，尿素氮：5.01（mmol/L），葡萄糖(Glu)6.67(mmol/l）↑，

尿素氮(BUN)3.08(mmol/L）↓；尿液分析：尿蛋白+-↑；C反应蛋白38.3mg/l，目前诊断：1慢性阻塞性肺病并肺部感染，2高血压病3级极高危，同意之前治疗方案，考虑患者血压控制不佳，予以施慧达控制血压，密切监测患者血压变化。诊疗计划：1、完善检查相关检查；2、抗感染：头孢他啶3、止咳化痰：氨溴索；甲氧那明4、解痉平喘：甲强龙、多索茶碱及信必可；5、抑酸护胃：泮托拉唑；吸氧及对症支持治疗。6、降压：左旋氨氯地平患者病程记录及治疗方案2017-05-039：30 day27患者病程记录及治疗方案2017-05-049：00day3

患者仍有咳嗽、咳痰、气促表现，辅助检查：血常规：白细胞计数8.78(10^9/L)，中性粒细胞比率80.80(%)↑，红细胞计数4.06(10^12/L)↓，血红蛋白浓度115.00(g/L)↓，血小板计数261.00(10^9/L)；血气分析：pH7.39，二氧化碳分压(pCO2)43.90(mmHg)，氧分压(pO2)85.00(mmHg)，实际碳酸氢根浓度(cHCO3(aP))26.20(mmol/L)，氧饱和度(sO2)96(%)；凝血功能正常；降钙素原（PCT）0.08(ng/mL)↑；肝功能：总蛋白(TP)60.8(g/L)↓，白蛋白(ALB)33.3(g/L)↓；肾功能：尿素氮(BUN)5.01(mmol/L)，肌酐(Cr)89.2(umol/L)；2017-05-03红细胞沉降率31.00(mm/h)；糖化血红蛋白(HbA1C)6.00(%)；结核菌涂片检查：未发现抗酸杆菌；2017-05-03痰一般细菌涂片检查：一般细菌涂片检查经革兰染色镜检，白细胞<10个/LP，鳞状上皮细胞>25个/LP；尿常规示：尿蛋白+-↑；血脂：总胆固醇(T-chol)4.41(mmol/L)，低密度胆固醇(LDL-chol)2.71(mmol/L)，超敏C反应蛋白(hs-CRP)51.30(mg/L)；粪便常规正常；C反应蛋白38.30(mg/L)；2017-05-03心电图机[心电图],窦性心律正常ECG；2017-05-03超声[心脏],左室舒张功能减低三尖瓣、主动脉瓣返流。肺功能检查提示极重度阻塞性肺通气功能障碍

治疗方案：继续当前治疗，密切观察病情变化患者病程记录及治疗方案2017-05-049：008患者病程记录及治疗方案2017-05-0708:20

day5

患者仍有咳嗽咳痰，气喘症状较前好转

,体格检查：Bp：170／70mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻及哮鸣音，左肺较右肺明显，HR：85次／分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢肌力正常，病理征（-）。

治疗方案：继续目前抗感染、抗炎、解痉平喘、止咳化痰治疗方案。患者昨日血压仍较高加用厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压，密切监测患者血压变化。患者病程记录及治疗方案2017-05-0708:29患者病程记录及治疗方案。2017-5-119：00day9

患者气喘较前明显好转。体格检查：Bp：170／70mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻散在及哮鸣音，HR：82次／分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。患者抗感染疗程9天，治疗方案：暂停抗感染治疗，余治疗方案同前，密切观察患者病情变化患者病程记录及治疗方案。2017-5-110患者病程记录及治疗方案2017-5-1123：00day9

患者于上午输液结束回家后，下午18：00左右感畏寒不适，随后出现发热及胸闷不适，至22：00感胸闷呼吸困难，周身乏力，家属送来病房，觉心前区发闷，无明显疼痛及压榨感，无放射痛，否认尿频尿急尿痛及腰痛症状，无腹泻腹痛，无咯血。体检：体温38.6度，双肺可及少许湿罗音及散在干啰音，心律齐，心率102次／分，Ｒ：24次／分，Bp：162／90mmHg，SPO297%。此患者诊断慢性阻塞性肺病并肺部感染是明确的，再次出现发热不排除病毒感染，急查血象、PCT、TNI、血培养；治疗上可抗病毒治疗；给予对症降温、补液及补钾治疗，并平喘治疗。嘱患者多饮水；上述处理后患者症状稍有缓解，继续密切观察病情变化患者病程记录及治疗方案2017-5-1111患者病程记录及治疗方案2017-5-1216:00day10

患者今日有发热，最高体温38.6℃，伴乏力、精神饮食差，仍有胸闷气喘症状，咳痰较前无明显多。查体：体温38.6度，心率105次／分，Ｒ：22次／分，Bp：170／70mmHg，SPO297%。神清，双侧瞳孔等大等圆，呼吸稍促，双肺可闻散在及哮鸣音，HR：105次／分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。辅助检查：2017-05-12降钙素原（PCT0.21(ng/mL)；肌钙蛋白0.001(ng/mL)；2017-05-11电解质：钾(K)3.11(mmol/L)↓；2017-05-12全血细胞计数+五分类：白细胞计数11.84(10^9/L)，中性粒细胞计数10.26(10^9/L)↑，中性粒细胞比率86.6(%)↑，血红蛋白浓度99.00(g/L)↓，血小板计数247.00(10^9/L)。治疗方案：经验性调整抗生素至美罗培兰和口服莫西沙星抗感染治疗，密切观察患者病情变化。患者病程记录及治疗方案2017-5-12患者病程记录及治疗方案2017-5-1511：10day13

患者昨日无发热，昨日最高体温37.3℃，胸闷、气喘症状较前明显好转，无明显咳嗽、咳痰。神清，双肺可闻及散在哮鸣音，较前好转，HR：85次／分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力正常，病理征（-）。患者今日无发热，胸闷气喘较前好转，查体：Bp：160／70mmHg，继续美罗培兰联合莫西沙星抗感染治疗，待病原学结果回来后调整抗生使用。密切观察患者病情变化。患者病程记录及治疗方案2017-5-1513患者病程记录及治疗方案2017-5-189：00day16

患者咳嗽、咳痰、气喘症状较前明显好转。查体：BP：130/70mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，口唇紫绀，呼吸稍促，颈软，桶状胸，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音，HR：82次／分，律齐，未闻及明显杂音，剑突下可及心音，强于心尖部。腹软，无明显压痛，反跳痛，双下肢无水肿。患者病情较前好转，今日出院。

出院诊断：1慢性阻塞性肺病并肺部感染2高血压3级患者病程记录及治疗方案2017-5-1814出院带药：桉柠蒎肠溶软胶囊0.24g3次/日；复方甲氧那明胶囊2粒3次/日；莫西沙星片1片/日；噻托溴铵粉吸入剂1吸/日。苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg1次/日，厄贝沙坦氢氯噻嗪1.15g1次/日出院教育：1、避免受凉、劳累、感染，注意休息，定期门诊就诊。2、坚持气雾剂定期吸入。3、若有排尿困难，停用噻托溴铵粉吸入剂。4、定期复查胸部CT和肺功能，不适随诊。

出院医嘱出院带药：出院医15住院用药及方案5.25.35.45.55.65.75.85.91011121314151617头孢他啶2gbidivdrip

多索茶碱300mgqdivdrip

甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqdivdrip

甲泼尼龙琥珀酸钠20mgqdivdrip

泮托拉唑钠80mgqdivdrip

盐酸氨溴索30mgbidivdrip

美罗培南1gq8hivdrip

氨茶碱250mgivdrip

莫西沙星片400mgqdpo

复方甲氧那明2stidpo

苯磺酸左旋氨氯地平2.5mgqdpo

厄贝沙坦氢氯噻嗪0.15gqdpo

桉柠蒎肠溶软胶囊0.3gtidpo

氯化钾缓释片1gtidpo

住院期间用药方案住院用药及方案5.25.35.45.55.65.75.85.16

讨论问题患者抗生素调整是否合理？患者降血压药物使用是否合理？患者氨茶碱注射液使用是否合理?讨论问题患者抗生素调整是否合理171，患者抗生素调整是否合理?

患者为AECOPD并肺部感染，门诊选用左氧氟沙星0.4G静滴治疗三天，效果不明显，需考虑铜绿假单胞菌感染高危因素，同时需覆盖CAP常见病原菌，指南推荐使用三代头孢（如头孢曲松、头孢他啶）或加酶抑制剂半合成青霉素（如哌拉西林他唑巴坦），头孢他啶在三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌作用最强，所以经验性首选头孢他啶抗感染合理。

患者第九天病情出现反复，有发烧畏寒症状，2017-05-12白细胞计数11.84(10^9/L)，中性粒细胞计数