ICU镇静与镇痛课件

危重病人的镇静与镇痛第二军医大学长海医院麻醉科ICU朱科明危重病人的镇静与镇痛第二军医大学长海医院麻醉科ICU一、危重病人的镇痛疼痛是危重病人躁动的原因之一一、危重病人的镇痛疼痛（一）疼痛的评估方法1、视觉模拟评分(VAS)

一个10cm长的水平线，将“不痛”到“非常疼痛”的过程分级描述。适用于ICU非老年清醒病人（一）疼痛的评估方法1、视觉模拟评分(VAS)（一）疼痛的评估方法2、计数分级（NRS）

NRS使用从1到10的数字描述疼痛的不同程度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度病人能够通过写或说的方式来表达，因此在ICU病人疼痛程度评估中，NRS可能比VAS有一定的优越性。（一）疼痛的评估方法2、计数分级（NRS）（一）疼痛的评估方法3、行为-生理分级评分在镇静，麻醉以及应用肌松药时，危重病人通常不能够交流不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相关的行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些指标的变化来完成。（一）疼痛的评估方法3、行为-生理分级评分（一）疼痛的评估方法长海痛尺（根据计数分级）0分（无痛），2分（轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药），6分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉性止痛药），8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）10分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）（一）疼痛的评估方法长海痛尺（根据计数分级）长海痛尺长海痛尺（二）镇痛药物对于ICU危重病人通常选择阿片类药物（二）镇痛药物对于ICU危重病人（二）镇痛药物阿片类药物与μ、γ、δ等受体结合后，可通过①激活钾通道使细胞膜超极化；②抑制电压门控性钙通道而使神经递质释放减少；③抑制腺苷酸环化酶等作用而起到镇痛作用。（二）镇痛药物阿片类药物与μ、γ、δ等受体结合后，可通过①激阿片类药物的药理学特点（1）药物代谢途径活性代谢物（效应）副作用芬太尼氧化无大剂量时肌肉强直氢吗啡酮糖化代谢无---吗啡糖化代谢有（镇静，特别是肾功能不全时）组织胺释放度冷丁脱甲基化和氢氧化有（神经兴奋，特别是肾功能不全或大剂量时）避免与单胺氧化酶抑制剂合用瑞芬太尼血浆酯化酶无---阿片类药物的药理学特点（1）药物代谢途径活性代谢物（效应）副阿片类药物的药理学特点（2）药物等效剂量半衰期间断用药(iv)连续用药芬太尼200ug1.5-6h0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h氢吗啡酮1.5mg2-3h10-30ug/kgq1-2h7-15ug/kg/h吗啡10mg3-7h0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h度冷丁75-100mg3-4h不推荐不推荐瑞芬太尼3-10min---0.6-15ug/kg/h阿片类药物的药理学特点（2）药物等效剂量半衰期间断用药(iv（三）镇痛方法1、超前镇痛（preemptiveanalgesia,PEA）1983年由woolf提出，在病人出现疼痛前即给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并不减少。但PEA同样可防止疼痛带来的损害和躁动（三）镇痛方法1、超前镇痛（preemptiveanalg（三）镇痛方法2、病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）镇痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充给药，PCA可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药浓度的稳定，镇痛良好（三）镇痛方法2、病人自控镇痛（patientcontro（三）镇痛方法3、硬膜外镇痛

效果与所用药物、药物的容量、给药方法（单次剂量、间断或持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均有密切关系吗啡较芬太尼的镇痛效果好，局部麻醉药和阿片药物的镇痛效果较单纯给予阿片药物好在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻醉药镇痛还会引起心动过缓（三）镇痛方法3、硬膜外镇痛二、镇静的概念ICU患者存在：焦虑、紧张、不安、疼痛和不适精神症状和躁动气管插管和机械通气二、镇静的概念ICU患者存在：焦虑、紧张、不安、疼痛和不适其危害：机体耗氧增加心血管系统意外（心律失常等）不配合治疗检查拔除导管和坠床应激反应过强和人机对抗其危害：机体耗氧增加镇静的定义使用药物（镇静药、镇痛药、肌松药）降低患者兴奋性和焦虑性，达到使患者安静、无忧、减轻甚至消除疼痛、促进睡眠以及消除人机对抗等目的镇静的定义使用药物（镇静药、镇痛药、肌松镇静的目的：解除焦虑和恐惧治疗急性精神错乱完成床边诊断和治疗使机械通气容易进行控制肌肉紧张和抽搐减轻或抑制生理应激反应解除疼痛镇静的目的：解除焦虑和恐惧控制肌肉紧张和抽搐清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失镇静分类按程度短期：<24h中期：24h~72h长期：>72h按时间清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在镇静分类按程度短期：<2镇静评分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急烦躁不安2病人合作，定向力正确并平静3病人仅对指令有反应4睡眠对压眶或大声呼喊立即有反应5对压眶或大声呼喊反应迟钝6对压眶或大声呼喊无反应镇静评分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急烦躁不安RAMSAY-Score镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分R3深度镇静(对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分RAMSAY-Score镇静深度躁动,不耐受通气R1合作理想的镇静药：对呼吸和循环功能影响小不影响其他药物的生物降解消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除半衰期短，且代谢产物无生物活性无药物蓄积作用三、镇静药理想的镇静药：对呼吸和循环功能影响小三、镇静药苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑丙泊酚氯胺酮氟哌利多常用的镇静药：苯二氮卓类：地西泮、咪达唑仑常用的镇静药：镇静、抗焦虑、遗忘清除半衰期长：24~24h脂溶性，注射痛或静脉炎镇静效果差地西泮容易蓄积单次静注：0.1~0.2mg/kg静脉输注：0.1mg/kg/h镇静、抗焦虑、遗忘地西泮容易蓄积水溶性同时具有镇静和镇痛作用本身可引起轻度兴奋和精神症状单次静注：1~2mg/kg，静脉输注：1~2mg/kg/h小剂量（0.25~0.75mg/kg）联合咪达唑仑用于小儿或血流动力学不稳患者的镇静氯胺酮水溶性氯胺酮阻滞多巴胺-D2受体安定作用和镇吐作用强大抗精神躁狂单次静注：0.01~0.02mg/kg明显锥体外系副作用氟哌利多阻滞多巴胺-D2受体氟哌利多丙泊酚咪达唑仑多数情况下ICU患者最常用的镇静药：丙泊酚多数情况下静脉麻醉药起效快、持效短、作用强、苏醒完全对支气管有扩张、解痉作用，特别适用于机械通气时镇静单次静注：1~2mg/kg，静脉输注：0.5~1.5mg/kg/h对呼吸循环呈剂量依赖性抑制长期应用有引起高脂血症危险丙泊酚静脉麻醉药丙泊酚长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂TPN患者，一定要加强血脂浓度监测输注速度>8mg/kg/h持续75h以上，应每日监测血清甘油三酯目标：血清甘油三酯<2mmol/L如果甘油三酯浓度过高，建议暂停，否则肝衰长期应用丙泊酚镇静，特别是对于深静脉脂肪乳剂水溶性使睡眠更加舒适起效快、持效1h单次静注：0.05~0.1mg/kg，静脉输注：0.05~0.1mg/kg/h常用于对抗氯胺酮的精神兴奋症状肝功能障碍患者苏醒延迟咪达唑仑水溶性咪达唑仑药物起效速度维持理想镇静的能力副作用苏醒所需时间对脱离呼吸机的影响丙泊酚与咪达唑仑比较比较内容药物起效速度丙泊酚与咪达唑仑比较比较内容Baller：14例ICU患者恒速输注丙泊酚>4d结果：24、48、72和96h后恢复时间无明显差别说明无明显蓄积作用资料一Baller：14例ICU患者恒速输注丙泊酚>4d资料一Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑和丙泊酚镇静，<24h、24h~7d、>7d丙泊酚用量：38μg/kg/min咪达唑仑用量：2.8μg/kg/min丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短资料二Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑资料二随机、双盲、多中心SICU、MICUCABG、肥胖、MODS、脑外伤、多发伤等529例RAMSAYSCORE在3级左右丙泊酚：60.2%时间达目标镇静，苏醒时间1~105min咪达唑仑：44%时间达目标镇静，苏醒时间1~405min资料三（镇静<24h）随机、双盲、多中心资料三（镇静<24h）随机、双盲、多中心SICU、MICU呼衰、酗酒、脑外伤、癫痫、透析等219例RAMSAYSCORE在3级左右丙泊酚：停药至拔管时间7.4h咪达唑仑：停药至拔管时间31.3h资料四（镇静1~3d）随机、双盲、多中心资料四（镇静1~3d）随机、双盲、多中心SICU、MICU、创伤ICU多发伤、MODS、脑外伤、肝衰等322例RAMSAYSCORE在3级左右丙泊酚：苏醒时间0.25~8.4h，甘油三酯升高咪达唑仑：苏醒时间2.8~46.8h，达到充分镇静需要更长时间资料五（镇静>3d）随机、双盲、多中心资料五（镇静>3d）起效快，镇静质量高，镇静水平易调整恢复快，恢复质量高易耐受呼吸机和ICU环境控制颅内压更有效对缺血心肌有一定保护作用有效地抑制应激反应比较结果丙泊酚>咪达唑仑起效快，镇静质量高，镇静水平易调整比较结果丙泊酚>咪达唑非去极化肌松药泮库溴铵维库溴铵哌库溴铵四、ICU常用肌肉松弛药非去极化肌松药四、ICU常用肌肉松弛药防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的通气量下降控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬降低颅内压心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松药有利于心血管功能的恢复ICU肌肉松弛药的应用目的防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的ICU肌肉松弛药的应用麻醉苏醒不完全疼痛急性术后精神障碍ICU综合征缺氧五、临床镇静举例躁动原因二氧化碳蓄积早期休克早期脑外伤昏迷躁动不耐受气管插管和机械通气高血压患者术后躁动麻醉苏醒不完全五、临床镇静举例躁动原因二氧化碳蓄积早期处理原则首先明确原因对因结合对症处理原则首先明确原因例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽成形术、胃减容术、LPC等保证呼吸功能前提下充分镇静待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药短期镇静选用丙泊酚效果良好麻醉苏醒不完全例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽麻醉苏醒不完全例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前或术后充分镇痛、适度镇静PCA：芬太尼+丙泊酚或咪达唑仑小儿可加用氯胺酮疼痛例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前疼痛老年男性患者多见，心血管手术后多见一般术后24~48h出现可能与睡眠节律紊乱有关（白天睡觉、夜晚躁动）丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒长海医院ICU17例，效果良好急性术后精神障碍老年男性患者多见，心血管手术后多见急性术后精神障碍受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等无需镇痛，只需镇静可选用咪达唑仑（抗焦虑）改变环境：尽早转出ICUICU综合征受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等ICU综合征例如急性左心衰所致的肺水肿首先强心利尿充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气可选用丙泊酚+吗啡缺氧例如急性左心衰所致的肺水肿缺氧有时面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁动镇静抑制呼吸，加重CO2增蓄积，患者昏迷不醒需要动脉血气监测：动脉血CO2改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管二氧化碳蓄积早期有时面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁动二氧化碳蓄积早期低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）输液、输血、升压、止血休克早期低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术休克早期意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸不规则人机对抗导致缺氧首先气管插管保证通气和供氧镇静药+肌松药待原发病改善，先停肌松药再停镇静药脑外伤昏迷躁动意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸脑外伤昏迷躁动人机对抗增加氧耗甚至导致缺氧必须镇静适度镇痛根据具体情况应用肌松药不耐受气管插管和机械通