2021年医疗质控目标

2021年医疗质控目标

2021年医疗质量管理目标医疗质量是医院发展的基础，也是管理的核心工作。医疗质量管理贯穿于医疗工作的始终，是衡量医院质量的标准之一。根据我院的总体工作计划安排，2021年是医疗质量提升年。为进一步推进医疗质量管理向科学化、系统化、精细化迈进，制定了2021年医疗质量管理重点工作及医疗质控目标。一、医疗质量控制的原则医疗质量管理实行院、科两级负责制。医疗质量管理委员会、医疗质量管理科、科室医疗质量管理小组和科室各级医护人员的四级质量管理体系负责落实医疗质量的持续改进。二、医疗质量管理重点工作1、DRG管理（1）三四级手术比例、病例组合指数CMI、DRG组数、疑难病诊疗能力RW、时间指数和费用指数逐步提高。（2）低风险死亡率监测指标。2、VTE管理（1）VTE风险评估率、VTE中/高危患者出血风险评估率和预防措施干预率监测指标。（2）VTE相关病死率和医院相关性VTE发生率监测指标。3、十八项核心制度管理。三、医疗质量管理目标一、临床科室1、会诊管理（1）会诊及时率≥95%。（2）会诊资质符合率100%。2、危急值管理（1）危急值登记规范率≥95%。（2）危急值病程记录及时率≥95%。3、医疗安全管理（1）手术安全核查抽查合格率≥95%。4、临床路径管理：（1）变异率≤15%。（2）径内医嘱符合率≥40%。（3）完成例数占出院人数比例≥50%。5、门诊管理（1）门诊处方合格率≥99%。（2）门诊医生坐诊率≥95%。6、病历质量管理（1）终末病历甲级率≥90%。（2）运行病历甲级率≥90%。（3）输血病历优良率≥70%。（4）死亡病历甲级率≥90%。（5）住院时间超过30天病历甲级率≥90%。（6）病案三日归档率≥90%。7、科室台账管理（1）科主任手册：有工作职责、年度工作计划、科室人员基本情况、每月科室质量管理小组活动记录、每季度医疗质量与安全指标分析、半年工作总结及年度工作总结。（2）疑难病例讨论记录本：严格落实核心制度，据实记录参加者的诊断、诊疗意见、诊疗经过及下一步诊疗方案。3.死亡病例讨论记录本：要严格执行核心制度，真实记录诊断、治疗过程、死亡原因以及应该吸取的教训。4.交接班记录本：要严格执行核心制度，认真填写交接班记录本，按要求记录。5.危急值登记本：要严格执行核心制度，详细记录接收时间、汇报医生时间、检验项目及结果、复查结果及处理措施等。6.住院病历质控记录本：根据医院的《运行病历质量评分标准》和《终末病历质量评分标准》，每月抽查出院人数的50%的医疗文书。7.临床路径管理手册：包括临床路径病种一览表、实施小组名单、年度工作计划、工作职责、月分析和季度分析等。8.抗菌药物管理：医务科和药剂科负责管理，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，住院患者抗菌药物使用强度不超过40%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，Ⅰ类清洁切口手术抗菌药物使用率不超过30%，使用抗菌药物治疗前微生物样本送检率不低于30%。9.药占比管理：医务科和药剂科负责管理，全院药占比不超过30%。二、医技科室1.检验科：要求临检项目在30分钟内出报告，急诊生化、免疫项目在2小时内出报告，常规生化、免疫项目在1个工作日内出报告，微生物常规项目在4个工作日内出报告，特殊检验项目在1周内出报告。要严格执行危急值报告制度，开展室内质控与室间质评，严格执行检验报告双签字制度。2.病理科：要求病理诊断报告在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。要规范进行院际病理切片会诊，每季度至少召开一次临床病理联合病例讨论会。要监督申请单书写质量，对标本进行检查，规范病理标本检查和取材，参加行业内组织的各种实验室质控活动。3.影像科：要严格执行危急值报告制度，加强影像报告诊断质量管理，采取多种形式开展图像质量评价活动，每季度召开疑难病例讨论与读片会。4.药剂科：每季度评估用药金额排序前十位的药品，对变化有分析评价说明。2、对处方进行审核，有效干预不合理处方。3、每月定期对门诊、急诊处方和出院病历进行点评。4、开展专项点评，针对特定药物或特定疾病的药物使用情况，每年至少进行两项。5、输血科1）分析、评价临床用血和计划的符合性。2）每季度检查医师合理用血和用血权限情况。3）输血相容性检测报告内容完整性达到100%。6、心电图科1）严格落实危急值报告制度。2）普通病人报告发送时间不超过24小时。7、高压氧科1）严格执行控制氧浓度的制度和流程。2）按规定安排医用氧舱定期检验。3）制定紧急情况的处理措施和方案，并定期演练。8、内窥镜室1）严格执行