医院抗菌药物管理与监测-课件

抗菌药物的管理与监测11PPT课件提纲一、抗菌药物的临床药学二、医院抗菌药物的管理三、医院抗菌药物的监测与评价22PPT课件第一部分抗菌药物的临床药学33PPT课件一、抗菌药物的滥用及耐药问题

中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药物是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的24%以上，比例最大。住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14％。44PPT课件

住院患者的大处方79％含有抗菌药

什么原因???55PPT课件滥用误区＊抗菌药＝消炎退热药＊抗菌药预防所有感染＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种＊一种抗菌药物即可达到药效的却用2—3种＊口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射66PPT课件耐药性滥用二重感染过敏反应感染未有效控制,反而加重我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。77PPT课件抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：

新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药；宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:

优化抗生素治疗88PPT课件优化抗生素治疗策略目标

清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用99PPT课件抗菌药物治疗性应用的基本原则

强调抗菌药物的应用指征尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药-优化抗生素治疗策略1010PPT课件(一)强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染1111PPT课件(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。1212PPT课件(三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高“理想”品种1313PPT课件

根据药动学特点选择抗菌药⑴根据药物吸收的程度和速率选药

轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。

1414PPT课件⑵根据药物的分布特点选药

不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。

脑膜炎

青霉素G、SD、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙

前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四

胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉

胎儿循环

氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）1515PPT课件

⑶根据药物的排泄特点选药

①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。1616PPT课件根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性

主要参数：最低抑菌浓度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性1717PPT课件PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE成为设计给药方案新的参考依据之一

MIC、MBC的缺点（缺憾）：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用1818PPT课件(四)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药1919PPT课件给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。2020PPT课件给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。2121PPT课件给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。2222PPT课件疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。2323PPT课件联合应用

联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率，所以联合用药必须有明确的指征。2424PPT课件

(1)联合用药的指征①病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。②单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。③长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素＋异烟肼。2525PPT课件④抗菌药物不易渗入感染病灶部位时如：青霉素＋SD治疗流行性脑脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。⑤单一抗菌药不能有效控制的感染如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。2626PPT课件⑥为了防止二重感染在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。⑦为了减少不良反应如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。2727PPT课件(2)联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合2828PPT课件联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大类：

I类：繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类。Ⅱ类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类Ⅲ类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等Ⅳ类：慢效抑菌剂，如磺胺类。2929PPT课件▲Ⅰ＋Ⅱ→协同作用（青＋庆）

Ⅰ类引起细胞壁缺损，有利于Ⅱ类药物进入细菌细胞内作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋红或青+氯）

Ⅲ类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的Ⅰ类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。3030PPT课件▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增强作用（庆＋红）▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（庆＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。

2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）3131PPT课件耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应(五)强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。3232PPT课件(六)强调个体化给药特殊生理状态

老年人、新生儿、儿童、孕妇特殊病理状态肝功能不全、肾功能不全

3333PPT课件老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多3434PPT课件老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡3535PPT课件小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多3636PPT课件小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注3737PPT课件孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿3838PPT课件妊娠期抗菌药物的选用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素

青霉素类、头胞菌素类、其他—内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）

最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用

妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用

妊娠全程可应用3939PPT课件

慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则

避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。

如：氯霉素→肝损伤→药物浓度升高→选血系统毒性↑→新生儿及早产儿禁用。4040PPT课件肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤 2/3－1/2中度 1/2－1/5重度 1/5－1/104141PPT课件肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量：红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者： 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等；基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者：四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外4242PPT课件二、抗菌药物方案的选择选择药物种类和给药方案时，必须兼顾药效学和药动学(PK/PD)两种参数。因为药效学和药动学两种参数相结合是判断抗菌药物体内疗效的最重要指标。4343PPT课件抗菌药物疗效的评价1.临床疗效：即临床治愈率和有效率。2.病原菌清除：病原菌从病灶和血液中清除。与抗菌药物最低抑菌浓度(MIC)和给药方案有关。目前认为病原菌的清除率更为重要感染部位的病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。4444PPT课件药代动力学参数

生物利用度(F)峰浓度(Cmax，Cpeak)达峰时间(Tmax或Tpeak)表观分布容积(Vd)半衰期(T1／2)清除率(CL)消除速率常数(Ke)血药浓度——时间曲线下面积(AUC)4545PPT课件抗菌药药效动力学参数抗生素后效应(postantibioticeffect

，PAE)是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistenteffects)对于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE短PAE或无PAE见于β-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE延长。4646PPT课件PK/PD——

指导合理用药和防止耐药的新理论方案时间浓度组织体液感染部位毒理抗菌作用A

UC药动学药效学4747PPT课件抗菌药物药效学和药动学的结合点为了设计合理的给药方案，必须利用药效学与药动学相结合的参数。1、MIC是体外药效学的量化参数，是体外抗菌作用的定量指标，将MIC与药动学参数（体内）Cmax结合起来，则Cmax/MIC，进一步表达了对于浓度依赖性抗菌药所要求的峰浓度与最小抑菌浓度的量化关系，动物模型与临床研究都证明浓度依赖性抗菌药其Cmax/MIC必须大于8～10倍，才能获得更好的疗效。4848PPT课件2、MIC与给药间隔相结合，则T＞MIC进一步表达了对时间依赖性抗菌药所要求的高于MIC的时间与MIC的量化关系。动物模型与临床研究都证明，时间依赖性抗菌药物其T＞MIC必须大于40％τ（给药间隔），才能获得更好的疗效。

4949PPT课件3、T1/2是体内药物浓度下降半量的时间，是量时关系相结合的参数，是血药浓度与时间的量时关系，这种量时关系对时间依赖性抗菌药的给药方案的设定，具有更重要的临床意义。抗菌药药效学/药动学相结合的参数必须从两个方面去意识：5050PPT课件抗菌药物PK/PD研究的作用给药方案的制定与优化指导经验用药新抗生素或新剂型研究体内抗生素后效应研究蛋白结合率对药效的影响体内细菌耐药性研究建立抗生素药敏实验临界浓度抗生素PK/PD研究的应用5151PPT课件抗菌药物的药效学分类(一)药效学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种浓度依赖性(Cmax/MIC，AUC24/MIC)氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类奈替米星环丙沙星甲硝唑5252PPT课件抗菌药物的药效学分类(二)药效学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种时间依赖性(T＞MIC)β-内酰胺类大环内酯类林可霉素类磺胺/甲氧苄啶恶唑烷酮青霉素类、头孢类红霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮5353PPT课件抗菌药物的药效学分类(三)药效学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种时间依赖性(AUC24/MIC)酮内酯类链阳霉素类糖肽类四环素类阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/达福普丁万古霉素多西环素阿奇霉素5454PPT课件依据PK/PD抗菌药物分类浓度依赖性对致病菌的杀菌浓度取决于峰浓度氨基糖苷类、喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、Daptomycin、甲硝唑主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC时间依赖性抗菌作用与同细菌接触时间密切相关多数β-内酰胺类林可霉素恶唑烷酮类、氟胞嘧啶主要参数T＞MIC和t1/2与时间有关，但抗菌活性持续时间较长时间依赖且PAE或t1/2较长链阳霉素、四环素、碳青霉烯、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药主要参数T＞MIC、PAE、t1/25555PPT课件

常用药代/药效动力学参数及其单位 参数 中文名

T＞MIC血药浓度超过最低抑菌浓度的时间

Cmax:MIC血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比

AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比

（AUIC）

5656PPT课件浓度依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用随浓度的增加而增加临床用药目的：取得抗菌药物

Cmax/MIC＞10；AUC/MIC≥125药物：氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链霉素、万古霉素5757PPT课件2.量效规律：氨基糖苷给药方案选择一日一次疗法有利于Cmax/MIC>8～12，疗效高，防止耐药突变株的产生。其机理为：①首次暴露效应②PAE5858PPT课件3.氨基糖苷一日多次给药（如8～12小时给药一次）是在首次暴露效应之后恰好在“

适应性耐药期

”给药，不产生杀菌作用，反而强化适应性耐药。适应性耐药2h开始6～16小时耐药性最高，24小时药效部分恢复。5959PPT课件以氨基糖苷为代表的浓度依赖性抗菌药，Cmax/MIC是代表体内药效的重要指标。因为氨基糖苷具有首次接触效应（FirstExposureEfect,FEE,或首次暴露效应）和后效应（PAE），对临床药效的关键因素是提供药物浓度与MIC的比值。因此，把一天分次的给药方案逐渐转向一天一次疗法。6060PPT课件以MIC为尺度去切割峰浓度，以求得峰浓度与MIC的比值，其比值最好大于8～12倍，即峰浓度最好是MIC的8～12倍。6161PPT课件氨基糖苷的给药方案4.一天一次给药耳、肾毒性≤多次给药PKPDADRCmax/MIC一次给药消除加快dC/dt=－kC饱和性积累，多次给药体内积累多（1）PD是浓度依赖性（2）ADR是时间依赖性6262PPT课件传统(一天3次)NicolauDPetal.AntimicrobAgentsChemother.1995;39:650–655氨基糖苷类一天一次与传统的一天3次给药方案比较浓度(mg/L)0814461012Time(hours)01224204816一天一次26363PPT课件浓度依赖性抗菌药物氟喹诺酮类以喹诺酮类为代表的浓度依赖性抗菌药，亦可用Cmax/MIC作体内抗菌作用的指标，但更适合用于用AUC/MIC作为体内抗菌疗效的指标，抗革兰阴性菌一般要求AUC/MIC>125～250，其体内药效高且耐药率低。6464PPT课件时间依赖性抗菌药抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上的时间，一般为40%给药间隔以上。药物：β-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、克林霉素、恶唑烷酮。6565PPT课件时间依赖性抗菌药

1、β内酰胺类效时量T1/2长有利，β内酰胺一般半衰期较短，小于等于2小时。（头孢曲松8小时）4~5MBC杀菌率饱和T>MIC=0.5τ6666PPT课件①.药效学取决于PD和PK相结合的时间指标T>MIC>40%τ②.时－效规律β－内酰胺一日多次给药方案有利于T>MIC>40%τ，疗效高，如头孢他啶一日两次给药的ED50为持续静脉滴注的65倍.T>MIC中包含着T1/2和MIC两个重要参数。6767PPT课件6868PPT课件

β内酰胺类抗生素给药的给药方案选择原则是：由于其属于时间依赖性抗菌药，应尽可能缩短给药间隔，增加给药次数，把一天的药量少量多次给，但由于β－内酰胺类在输液中不稳定，需分多次给药，临时配制。6969PPT课件静脉给予β－内酰胺类的给药方案的变化过程是一开始持续静滴，由于在输液中化学不稳定性，逐渐转向间歇静滴，现更倾向于在不断更换新配制的输液的基础上进行持续静滴，特别是对半衰期短或MIC90大的β－内酰胺类。因为β－内酰胺类抗生素毒性极低，需要时亦可适当增加剂量，进行间歇静滴。7070PPT课件常用抗菌药的半衰期分类代表性品种T1/2(h)τ（h)无广谱PAE的β－内酰胺类阿莫西林氨曲南，头孢唑林头孢噻肟头孢曲松11～2>2>8881224有广谱PAE的β－内酰胺类碳青霉烯类糖肽类红霉素≥164121287171PPT课件时间依赖性抗菌药分为两类1、β－内酰胺类抗菌药，包括青霉素类、头孢菌素类以及氨曲南，它们无广谱或较长的PAE，在选择给药方案时，主要依据t1/2和MIC，这两个参数都包含在T>MIC之中。半衰期较长的如头孢曲松可以一天一次，最多每日2次。7272PPT课件半衰期长、时间依赖性药物的给药方案长半衰期指t½

24h(1天）的药物，它们一般以固定的剂量一天一次给药，达到稳态之后，根据药物在体内药量的变化规律可以下表来表达。（当τ＝24h）。7373PPT课件500mg连服5天方案

（首日500以后每天250mg共5天）阿奇霉素t1/2＝72h，t1/5＝24h1．第一天用药后即刻X＝500mg2．第二天用药前即刻X＝397mg

第二天用药后即刻X＝647mg3．第三天用药前即刻X＝513mg

第三天用药后即刻X＝763mg7474PPT课件给药时机的选择---预防手术感染指南给药方法及时间1、必须在术前1小时给予抗菌药（第一次给药）2、如果手术持续到给药后的2个半衰期，则必须再次给药，有效预防用药时间，是致病菌侵入伤口4h内。（一般讲手术超过３小时需要增加一剂）3、疗程：用药持续时间不超过24小时。

7575PPT课件给药方式的选择给药方式的选择即给药速度的选择，有很多药物高浓度或高速度静脉滴注可引起严重的不良反应，所以要对浓度和速度进行限制。这种限制可称作“安全滴注给药的时间窗”。7676PPT课件正确使用抗菌药物控制感染提高治愈率降低、防止细菌耐药的发生7777PPT课件提倡方式:早期强力积极的治疗从一开始就是正确的(强力积极的治疗)降低不恰当治疗所致的死亡率当微生物学敏感资料出来的时候，我们应该很快实行“降、撤、提”策略减少长时间和不必要的应用,降低耐药性的发生避免失败的治疗所节省的费用要远远大于使用所花的费用7878PPT课件三、抗菌药物的不良反应1.神经、精神系统中枢神经系统青霉素—青霉素脑病异烟肼—惊厥、癫痫甲硝唑—共济失调、癫痫、脑病鞘内注射青霉素、氨基糖苷类、两性霉素B可引起脑膜刺激征、惊厥、截瘫和死亡7979PPT课件抗菌药物的不良反应听神经损害—氨基糖苷类与剂量疗程有关，其它诱发因素：与其它耳毒性药物合用(万古霉素、利尿剂)、失水、缺氧、肾功能减退、老年人、婴幼儿神经肌接头阻滞作用氨基糖苷类、四环素和林可霉素8080PPT课件抗菌药物的不良反应周围神经炎链霉素、庆大霉素、氯霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、异烟肼神经症状喹诺酮在老年人可引起烦燥、多动、幻听8181PPT课件抗菌药物的不良反应2.肾脏氨基糖苷类：肾毒性的影响强度依次为庆大＞妥布＞奈替米星两性霉素B肾小管损害一代头孢菌素磺胺类梗阻性肾病间质性肾炎利福平间质性肾炎万古霉素损伤近曲小管8282PPT课件抗菌药物的不良反应3.肝脏药物：四环素、红霉素酯化物、磺胺类、抗结核药、喹诺酮类、两性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素表现：一过性转氨酶升高和胆汁瘀滞性肝炎8383PPT课件抗菌药物的不良反应4.血液系统血细胞毒性氯霉素－再障、溶血性贫血磺胺、呋喃类、喹诺酮、两性霉素B－溶血性贫血磺胺、抗结核药、红霉素－影响红细胞生成造成贫血凝血功能障碍

β-内酰胺类抗菌药物抑制肠道内产生的菌群，导致凝血功能障碍，如青霉素、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮、头孢美唑8484PPT课件抗菌药物的不良反应5.变态反应过敏性休克(Ⅰ型变态反应)--青霉素类最常见，氨基糖苷类、头孢菌素类和磺胺也有发生皮疹—氨苄西林、青霉素等多见药物热—潜伏期7-12天，短则1天，长达数周，β内酰胺类多见血清病样反应血管神经性血肿8585PPT课件抗菌药物的不良反应6.二重感染发生时间：多在用药后2-3周发生发生率为2-3%发生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，严重可致败血症致病菌：葡萄球菌、肠杆菌科、假单胞菌和真菌，多为耐药菌8686PPT课件抗菌药物的不良反应口腔念珠菌感染念珠菌肠炎抗生素相关性肠炎急性假膜性肠炎8787PPT课件第二部分医院抗菌药物的管理

1.国内外抗菌药物使用和管理现状2.抗菌药物临床应用指导原则3.目前抗菌药物合理用药中存在的问题4.抗菌药物临床应用指导原则实施现状8888PPT课件

疾病带来的社会负担和感染的传播；完善获取合格抗菌药物的途径；改善抗菌药物的使用；加强卫生系统及其监控能力；加强规章制度和立法；鼓励开发合适的新药和疫苗。WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》8989PPT课件

医师农业药剂师公共卫生兽医制药产业医院专业社团决策者消费者干预对象WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》9090PPT课件

医生和药剂师

1、了解控制耐药菌的重要性；

2、加强对常见感染的正确诊断和处理的培训；

3、教育医务人员注意影响他们处方习惯的因素；

4、教育病人合理使用抗菌药物；

5、教育医生注意疾病预防、免疫接种、感染控制。

WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》9191PPT课件6、通过监督和支持临床实践，改善抗菌药物的使用；7、监督处方和发药行为，利用同年龄组组内或组间的比较，提供反馈信息，规定合理的抗菌药物处方；8、鼓励制订各种指南和治疗规范，促进合理使用抗菌药物；9、授权处方管理者控制抗菌药物使用，规定可供选用的抗菌药物的合适范围；10、将医生和药剂师的执业注册要求与培训和继续教育挂钩。

WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》9292PPT课件

医院抗菌药物在医院中的应用率最高。因此，在遏制抗菌药物耐药这个问题上，医院这一环节显得特别重要。必须采取综合措施来改善抗菌药物在医院中的应用，以减少医院感染的发生及其播散。

WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》9393PPT课件

1.建立感染控制程序，有效的控制医院内抗菌药物耐药性；

2.制定并定期更新有关抗菌药物治疗和预防的指南及医院抗菌药物处方集；

3.成立有权威的治疗委员会，负责监督抗菌药物的使用；

4.监测抗菌药物的使用，包括用量与给药途径。

WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》9494PPT课件5.建立相匹配的微生物学实验室服务如病原微生物的鉴定，主要病原药敏试验，并及时报告相关结果；6.做出常见病原菌的耐药性方式和感染特征的临床和流行病学监测报告，并及时将其反馈给医生和感染控制部门。

WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》9595PPT课件选用起点高！全部药品销售额排名国内国外1头孢哌酮/舒巴坦钠阿托伐他汀钙2左旋氧氟沙星辛伐他汀3头孢呋辛奥氮平4人白蛋白苯磺酸氨氯地平5头孢他啶促红细胞生成素6胸腺肽兰索拉唑7头孢曲松埃索美拉唑8奥美拉唑氯吡格雷9氯化钠沙美特罗/氟替卡松10阿奇霉素盐酸舍曲林9696PPT课件品种多

商品名多使用花费多滥用抗菌药物抗生素使用不合理、不规范国内抗菌药物使用存在的问题9797PPT课件患者：产生耐药、延长疗程、增加费用、二重感染、死亡等医师：产生医疗纠纷、丧失职业道德、丧失患者等医院：危及长远社会效益和经济效益、丧失医疗市场等社会：浪费有限医药资源、丧失抗生素、危害社区人群健康、产生恶性循环等9898PPT课件国内对抗菌药物使用的管理为贯彻落实《指导原则》，加强医疗机构抗菌药物临床应用的指导和管理，卫生部决定建立全国《抗菌药物临床应用监测网》和全国《细菌耐药监测网》。2004年12月启动卫生部《全国抗菌药物临床应用监测网》试点工作，35家医院参加了试点，并于6月初完成全部数据统计及分析评价工作《新疆维吾尔自治区医院管理评价标准》药事部分抗菌药物合理应用《兵团医院管理评价标准》药事部分抗菌药物合理应用

9999PPT课件《指导原则》的主要内容前言抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗100100PPT课件抗菌药物临床应用基本原则(一)抗菌药物治疗应用的基本原则(二)抗菌药物预防性应用的基本原则(三)抗菌药物联合用药的基本原则(四)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则101101PPT课件抗菌药物临床应用基本原则1.治疗性应用1）诊断为细菌感染者，方有指征应用2）查明病原体，根据类别及药敏选用3）按抗菌药抗菌特点及体内特点选用4）综合病情、病原菌、抗菌药特点制定方案。2.预防性应用1）内科、儿科预防用药2）外科手术预防用药102102PPT课件抗菌药物临床应用基本原则3.联合用药1）单一药物可有效治疗的感染，不使用联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征2）联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合3）联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。4.特殊病理、生理状况下的应用肾功能衰退肝功能衰退老年人新生儿妊娠期哺乳期103103PPT课件抗菌药物临床应用的管理（一）抗菌药物实行分级管理将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。1.分级原则2.分级管理办法（二）病原微生物检测（三）管理与督查104104PPT课件分类管理与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。例如第三代头孢菌素等，应控制使用。非限制使用类限制使用类特殊使用类经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。药品分类105105PPT课件使用权限分类主治医师副主任医师主任医师非限制使用类限制使用类特殊使用类住院医师主治医师副主任医师主任医师副主任医师主任医师106106PPT课件

规定了各类抗菌药物的适应症和注意事项包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗真菌药等，共19类目前临床应用最广、最多的抗菌药物的应用适应症及注意事项107107PPT课件各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗急性细菌性上下呼吸道感染急性感染性腹泻败血症社区获得性、医院获得性肺炎等40种感染的症状、治疗原则、病原治疗的详细内容。

108108PPT课件医院抗菌药物的管理措施和建议1．医院领导层面重视：建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）把抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。109109PPT课件医院抗菌药物的管理措施和建议2．发挥医院药事管理专业委员会的作用合理用药培训与教育医院抗菌药物分级目录的确定和更换督导落实参与制定临床诊疗规范和用药方案110110PPT课件医院抗菌药物的管理措施和建议3.临床科室和医生

学习、培训、落实4.相关部门配合：药剂、感染、检验、信息、财会等5.坚持常规细菌微生物检测和药敏报告6.开展临床药学，为临床服务，加强合理用药管理，定期对医院抗菌药物使用的总体情况和医生用药行为进行分析、督查和公示111111PPT课件《指导原则》在我院实施的现状1.医院药事管理委员会适时出台了《指导原则》的实施细则，建立了考核长效机制，多机构联合协助，日常考核监测由药剂科完成，检查科提供医院细菌培养情况，质量管理控制办公室负责考核结果汇总和审查，经营管理办公室负责相应处罚。不断总结考核情况，适时调整处罚办法，针对不规范用药采取相应措施。112112PPT课件《指导原则》在我院实施的现状2.组织和委派多人外出参加各种专题讲座和培训，以培养师资人员，并达到获取国内最新的资讯和发展趋势，同时进行对比，为制定合理的制度、措施奠定良好的基础。113113PPT课件《指导原则》在我院实施的现状3.通过各种渠道宣传抗菌药物合理应用的有关知识，《指导原则》做到人手一份，医院实施细则通过院发文件和《药讯》发到各科室；医务部、科教部、感染办等组织开展专题讲座、继续教育等多种形式的培训，以提高医务人员的认识。114114PPT课件第三部分抗菌药物合理用药的监测和评价监测评价的方法和指标根据《抗菌药物临床应用指导原则》和本单位的《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》借鉴全国《抗菌药物临床应用监测网》的调查方法和指标115115PPT课件卫生部《抗菌药物临床应用监测网》

调查方法和指标1、

抗菌药品在医院的消耗金额调查一、xxxx年xx～xx月医疗收入总额二、xxxx年xx～xx月药品收入总额三、药品占医院总收入比例四、药品进销差价收入五、西药x～x月使用金额（零售价）门诊药房、住院药房

六、抗菌药x～x月使用金额（零售价）门诊药房、住院药房

七、抗菌药物占药品总收入比例116116PPT课件3.抗菌药品在医院临床的使用和合理性评价表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表表3－2手术住院病人抗菌药物使用情况调查表117117PPT课件感染情况（治疗/预防）过敏史用药品种(名称、种类)诊断性别基础疾病年龄科别实验室指标药物选择用药情况用药时间开始结束累积天数单一用药联合用药

种

天

种

天实验室指标疗效治愈继发感染好转无效死亡表3－1非手术病人抗菌药物使用情况调查表表3－2手术住院病人抗菌药物使用情况调查表118118PPT课件品种多有拮抗增加毒性治疗预防合理性疗程药敏试验药物选择用法用量用药途径联合用药产生ADR处治频繁换药禁忌证围手术期用药时间病原学检查适应证术前：开始用药时间术中：追加术后：停药时间无指征合理性评价119119PPT课件围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

合理

不合理

适应证有无术前（初次）给药时间术前（切皮前）2h内术前（切皮前）>2h或术前不用药到术后才用药术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞3h未追加术后用药Ⅰ类切口用药24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48hⅢ类切口用药3～7天时间＞7天联合用药有指征，有协同作用无指征、品种多、有拮抗、增加毒性、理论上无协同作用、重复用药、其它药物选择

正确

不正确

用药途经

正确

不正确

用法用量正确

不正确

溶媒种类或体积

正确

错误或过大

发生ADR

处置

正确

处置不当，病情加重

更换药品有依据

无依据

禁忌証

无

有

120120PPT课件数据分析比较卫生部全国《细菌耐药与抗菌药物临床应用监测网》2005年6月数据指标

《监测网》均值

药品占医院总收入比例（%）42.16抗菌药物占药品总收入比例（%）25.12门诊每张处方平均用药品种2.07门诊每张处方平均金额（元）141.55门诊每张抗菌药物处方平均金额（元）127.97门诊就诊使用抗菌药物的百分率（%）29.71门诊就诊使用针剂的百分率（%）17.04住院组抗菌药物使用率（%）75.53Ⅰ类切口抗菌药物使用率（%）98.70Ⅲ类切口抗菌药物使用率（%）100住院病人使用抗菌药物强度（DDD/100人/天）86.87121121PPT课件目前医院抗菌药物管理和使用中存在的主要问题医院重视不够医师、药师对《原则》知晓率不高缺乏有效的监管措施缺乏病原微生物培养的细菌药物敏感试验报告依据122122PPT课件目前医院抗菌药物管理和使用中存在的主要问题医师越权使用抗菌药物使用抗菌药物用药目的和用药指征不明确，如无指征的给患者预防使用抗菌药物;仅做造影检查的病人连用高档抗生素达5-7天。病历、医嘱中抗菌药物