稳定型心绞痛治疗策略

稳定型心绞痛治疗策略第1页，课件共26页，创作于2023年2月定义不稳定斑块破裂斑块动脉粥样硬化形成内膜增厚正常动脉内皮功能不全LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛的发作诱因、疼痛性质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄，在体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧，而引起心绞痛发作第2页，课件共26页，创作于2023年2月●稳定型心绞痛在冠心病总人群中占相当大的比例●心绞痛反复发作影响患者的生活质量●部分患者可能进展为急性冠脉事件并伴随一定的死亡率第3页，课件共26页，创作于2023年2月对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括：1.延缓动脉粥样硬化发展2.减轻心绞痛症状发作3.防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率第4页，课件共26页，创作于2023年2月第5页，课件共26页，创作于2023年2月稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对的问题第6页，课件共26页，创作于2023年2月COURAGE研究COURAGE研究入选2287例稳定型心绞痛患者，随机分为优化药物治疗联合PCI及单纯药物治疗两组随访2.5-7.0年后发现，两组MACE累计发生率及生存率均无统计学差异NEnglJMed.2007Apr12;356(15):1503-16.Epub2007Mar26.第7页，课件共26页，创作于2023年2月COURAGE研究结果显示：对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处第8页，课件共26页，创作于2023年2月不同的结论-第9页，课件共26页，创作于2023年2月此外，包括COURAGE研究在内的多项证据显示：即使血管重建较单纯药物治疗并未显著降低患者死亡率，但其生活质量依然得到显著提高第10页，课件共26页，创作于2023年2月对于稳定型心绞痛患者是否进行积极地心血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛患者需要给予血管重建治疗？需进行稳定型心绞痛的危险分层第11页，课件共26页，创作于2023年2月稳定型心绞痛危险分层临床评估1无创负荷实验、心室功能2冠脉造影3第12页，课件共26页，创作于2023年2月临床评估-CCS心绞痛严重度分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限制日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状Ⅳ级第13页，课件共26页，创作于2023年2月Duke活动平板评分Duke评分=运动时间（分)－5×ST段下降（mV）－心绞痛指数：0：运动中无心绞痛1：运动中有心绞痛,2：因心绞痛需终止运动Duke评分：≧+5分低危，一年病死率0.25%

—10~+4分中危，一年病死率1.25%≦－10分高危，一年病死率5.25%(4×心绞痛指数）第14页，课件共26页，创作于2023年2月左室功能是长期生存率的预测因子

LVEF<35%的患者死亡率>3%/年

稳定性心绞痛心功能正常患者5年存活率>93%

心功能减退者则是58%左室功能的危险分层第15页，课件共26页，创作于2023年2月

冠脉造影是重要预后的预测指标

最简单广泛应用的分类方法为

单支、双支、三支病变或左主干病变

CASS(中国人文社会科学核心期刊要览)注册登记资料显示：

冠状动脉正常患者的12年存活率91%

单支病变74%

双支病变59%

三支病变50%

左主干病变预后不良冠状动脉造影第16页，课件共26页，创作于2023年2月综上，所有稳定型心绞痛患者均应接受药物治疗,并进行风险评估；

中高危风险者，需早期进行冠脉造影检查，必要时血运重建；

低危风险者，则应对临床症状进行评估；

如症状控制满意，则继续接受药物治疗，

如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考虑在药物治疗基础上联合血运重建，有效控制心绞痛症状，提高生活质量。

第17页，课件共26页，创作于2023年2月2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议级别改善预后缓解症状Ⅰ左主干病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需要血管重建，（证据水平A）LAD近段病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平A）2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证据水平B）证实存在大面积心肌缺血（＞10%左心室面积），需行血管重建，（证据水平B）单支供血血管，狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜0.80，需进行血管重建。（证据水平C）伴有心绞痛症状的任何＞50%狭窄病变，且最优化药物治疗无效的患者，建议血管重建，（证据水平A）Ⅱ有呼吸困难/慢性心功能不全等症状且大面积心肌缺血（＞10%左心室）由狭窄＞50%的血管供血，建议行血管重建，（证据水平B）Ⅲ非前降支近段的单支病变，且心肌缺血≤10%，不建议血管重建，（证据水平A）对于最优化药物治疗后无明显限制性症状的患者，不建议行血运重建，（证据水平C）。第18页，课件共26页，创作于2023年2月稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后：左主干病变直径狭窄>50%（ⅠA）；前降支近段狭窄≥70%（ⅠA）；伴左心室功能减低的2支或3支病变（ⅠB）；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、ⅠB）。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（ⅢA）。具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（ⅠA）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB）；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（ⅢC）。2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建适应症第19页，课件共26页，创作于2023年2月

国内外指南表明，稳定型心绞痛患者应根据患者冠状动脉病变和临床特点

综合评估血运重建对症状改善和预后的影响,评估风险和获益，合理选择适应症第20页，课件共26页，创作于2023年2月如何选择血运重建方式PCIorCABG第21页，课件共26页，创作于2023年2月

SYNTAX评分总分在0~83分之间:

低分区(0~22分)、中分区(23~32分)和高分区（≥33分）

低分区:PCI与CABG的效果相当

中分区：单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果仍然相当，但在3支病变和合并糖尿病患者中，CABG优于PCI

高分区：CABG的MACE发生率明显低于PCISYNTAX研究第22页，课件共26页，创作于2023年2月2010年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议冠状动脉病变部位适合CABG适合PCI1或2支血管病变-非近段LAD病变ⅡbCⅠC1或2支血管病变-含近段LAD病变ⅠAⅡaB3支血管简单病变，PCI能完全血管重建，SYNTAX记分≤22ⅠAⅡaB3支血管简单病变，PCI不能完全重建，SYNTAX记分﹥22ⅠAⅢA左主干（孤立或单支病变，开口病变）ⅠAⅡaB左主干（孤立或单支病变，远端分叉病变）ⅠAⅡbB左主干+2或3支病变，SYNTAX记分≤32ⅠAⅡbB左主干+2或3支病变，SYNTAX记分＞32ⅠAⅢB不同冠脉病变血管重建策略选择第23页，课件共26页，创作于2023年2月2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议对稳定性冠心病PCI与CABG适应症的推荐第24页，课件共26页，创作于2023年2月稳定型心绞痛患者心绞痛症状可反复发作，严重影响患者生活质量，随着年龄增长和病变进展，心肌梗死和死亡危险也是逐