异常分娩-胎儿异常的护理（妇产科学课件）

胎儿异常一、持续性枕后位、枕横位分娩时，在强有力的宫缩作用下，绝大多数胎头枕部能向前转90°～135°，转成枕前位自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难，称持续性枕后位或枕横位23原因骨盆异常：男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良:前囟在前，枕部在后或横位宫缩乏力其他：胎儿过大、前置胎盘、子宫下段肌瘤、膀胱充盈等4临床表现与诊断产程延长：协调性宫缩乏力、宫颈扩张缓慢产妇过早屏气：肛门坠胀感及排便感、宫颈水肿腹部检查：视诊：纵椭圆形5触诊：宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁可触及胎肢。若胎头己衔接，可在母体耻骨联合上方扪到胎儿颏部听诊：脐下偏外侧，胎儿肢体侧6肛门或阴道检查：枕后位：矢状缝与母体骨盆斜径一致，大囟门在前，小囟门在后枕横位：矢状缝位于骨盆横径上，大、小囟门分别在骨盆两侧。前囟在骨盆左侧，则为枕右横位。B超7分娩机制枕后位：枕部向后旋转45º→胎头矢状缝与骨盆前后径一致→胎儿枕部朝向骶骨→正枕后位胎头俯屈较好：前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈→顶部、枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏。最常见8枕横位:部分枕横位在下降过程中无内旋转动作，或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45°→持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩，但多数需用手或胎头吸引器协助将胎头转成枕前位娩出。9对母儿影响对产妇：手术产↑软产道损伤：产后出血、感染生殖道瘘对胎儿及新生儿：颅内出血、胎儿窘迫或新生儿窒息10处理第一产程潜伏期：支持疗法为主，胎背的对侧侧卧活跃期：人工破膜，缩宫素第二产程：阴道助产或剖宫产若胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，手转胎头第三产程：预防产后出血及1112（二）臀先露产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位多见于经产妇,3％-4％以骶骨为指示点，以胎臀、足或膝为先露。有6种胎位13临床分类根据胎儿两下肢所取的姿势分为以下3类：单臀先露或腿直臀先露：最多见完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露1415单臀先露完全臀先露不完全臀先露单臀位（腿伸直贴着脸,屁股先出来）16全臀位（蹲着，屁股和腿先出来）17膝位（跪着，膝盖先出来）18不全足位（站着一条腿上举,另一条腿先出来）19全足位（双腿站立着出来）20原因胎儿发育：胎儿畸形胎儿在宫腔内活动范围过大、过小胎头衔接受阻：骨盆狭窄、盆腔肿瘤21诊断临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，季肋部胀痛宫缩乏力、产程延长腹部检查：视诊：纵椭圆形触诊：宫底部可触到胎头22先露未衔接：耻骨联合上方触到胎臀先露已衔接：耻骨联合下方触到胎臀注意胎手跟胎足相鉴别听诊：未衔接：脐上方已衔接：脐周或脐下23肛诊及阴道检查：（注意与面先露鉴别）胎臀:肛门与两坐骨结节连在一条直线上，

肛门环状括约肌收缩感，有胎粪颜面:口与两颧骨突出点呈三角形，可触及

齿龈和弓状的下颌骨24若触及胎足时，应与胎手相鉴别：胎足：趾短，拇指特别粗，各趾端连成一直线，足跟突出胎手：指长，拇指与其余四指粗细相近，容易分开，各指端连成一弧形线25对母儿影响对产妇：产后出血、产褥感染宫颈撕裂、子宫破裂26对胎儿及新生儿：胎膜早破→脐带脱垂→胎儿窘迫、死亡胎膜早破→早产儿、低体重儿、感染新生儿窒息、颅内出血、低氧血症新生儿产伤27处理妊娠期：妊娠30w后，矫正胎位胸膝卧位：bid，15分钟/次，1w后复查。

适用于妊娠28～32w侧卧位转位法：卧于胎儿肢体侧激光照射或艾灸至阴穴外倒转术：妊娠32-34w2829分娩期：综合分析，选择分娩方式剖宫产（99%）：产道异常预计胎儿过大(>3500g、双顶径>9.5cm)胎儿窘迫、脐带脱垂、脐带先露高龄初产、有难产史严重妊娠合并症与并发症足先露或胎头过度仰伸

30经阴分娩的处理：第一产程:左侧卧位，尽量避免胎膜破裂。当宫口开大4～5cm后，“堵”外阴,每隔10～15min听一次胎心，并注意宫口是否开全。3132第二产程：初产妇100%应会阴切开＊自然分娩＊臀助产术＊臀牵引术第三产程：防止产后出血，预防感染33臀位助产术双下肢伸直，双下肢交叉于胸前，胎头俯屈，增大了躯干的周径，充分扩张产道，不堵而扶。34旋转胎体法双手握住胎臀，两手拇指在背侧，其余四指在腹侧，将胎背逆时针旋转，同时稍向下牵拉，娩出右肩及右臂；再将胎背顺时针旋转，娩出左肩及左臂。35（三）肩先露横产式以肩为先露部，肩胛骨为指示点对母儿最不利4种胎位36诊断临床表现：宫缩乏力胎膜早破→脐带脱垂→胎儿窘迫、死亡嵌顿性或忽略性肩先露病理缩复环宫腔感染、感染性休克37腹部检查：视诊：横椭圆形，宫高＜妊娠月份触诊：宫底及耻骨联合上方较空虚肩前位：腹部可触及胎背肩后位：腹部可触及胎儿肢体听诊：脐周两侧38肛诊或阴道检查：胎膜未破:盆腔空虚，肛查不易触及先露部胎膜已破、宫口已扩张者：腋窝、肩胛骨胎手已脱出于阴道口外，可用握手法鉴别胎儿左右手B超394041处理妊娠期：及时发现并矫正胎位分娩期：剖宫产为主经阴分娩者，常规检查软产道有无裂伤，子宫有无破裂。注意预防产后出血及感染42面先露胎头过度仰伸以面部为先露，颏骨为指示点，有6种胎位，以颏左前及颏右后多见多见于经产妇43病因引起胎体伸直或妨碍胎头俯屈的因素骨盆狭窄、软产道异常、头盆不称、脐带过短或绕颈、胎盘前置或低置胎儿畸形：无脑儿、先天性甲状腺肿大44诊断腹部检查：视诊：纵椭圆形，宫底位置较高触诊：颏前位：腹壁可扪及胎肢颏后位：耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟45听诊：颏前位：下腹部颏后位：胎心较遥远而弱肛诊及阴道检查B超46分娩机制颏前位：若产力、产道、胎儿均正常，可经阴分娩，但产程↑↑颏后位：产力好，多数可以内旋转→颏前位内旋转受阻→持续性颏后位，不可能经阴分娩47对母儿影响对产妇：颏前位：产程延长软产道裂伤颏后位：梗阻性难产→子宫破裂48对胎儿及新生儿：影响吸吮、会厌水肿新生儿保持仰伸姿势数日颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡49处理颏前位时：无头盆不称：有可能经阴分娩头盆不称或胎儿窘迫征象：剖宫产持续性颏后位时：剖宫产经阴分娩者，预防产后出血及感染50（四）巨大胎儿定义：胎儿体重达到或超过4000g发生率：国内7％，国外15.1％男>女5152病因母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少遗传产次多部分过期妊娠羊水过多者巨大胎儿发生率高。53母儿影响胎儿手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑死产、新生儿窒息、死亡。母体手术产增加；产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨骨折、尿瘘、粪瘘等）；产后出血；54诊断病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。55腹部检查：腹部明显膨隆宫底明显升高，子宫长度>35cm，子宫长度+腹围>140cm胎体大，先露高浮，胎心位置稍高胎头跨耻征阳性56诊断B型超声：胎头双顶径>l0cm股骨长度>8.Ocm准确率达80％以上胎儿腹围>33cm肩径及胸径>头径，肩难产几率增高鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、妊娠合并腹部肿物57处理孕期：检查孕妇有无糖尿病积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。58处理分娩期：不宜试产过久阴道助产：双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。59剖宫产：①正常骨