第二十三胆道疾病的护理

胆道疾病2023/7/2411/85

解剖生理概要2023/7/2421/85胆道系统解剖胆道系统包括：肝内胆管、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌。肝内胆管:毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→肝内左、右肝管一级支：左、右肝管。二级支：左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管。三级支：各肝段胆管。2023/7/2431/85肝内胆管2023/7/2441/85胆道系统解剖肝外胆管左右肝管：左肝管较为细长，长约2.5～4cm，右肝管较粗短，长约1～3cm。肝总管：长约3cm，直径约为0.4～0.6cm。胆总管：肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约7～9cm，直径约0.6～0.8cm。胆总管可分为四段：80%～90%的胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合成Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头。壶腹周围有Oddi括约肌，控制胆汁、胰液排出。十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段2023/7/2451/85肝外胆管2023/7/2461/85胆道系统解剖胆囊：呈梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容积40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管：长2～4cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊血管：胆囊动脉来自肝右动脉；胆囊静脉由胆囊床流入肝内门静脉。胆囊三角：由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。2023/7/2471/85胆道系统生理功能胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌：成人每天由肝细胞、胆管细胞分泌胆汁800~1200ml。迷走兴奋，胆汁分泌增加;交感兴奋，分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。生长抑素、胰多肽等抑制胆汁分泌。胆汁成分：胆汁中97%是水，其他成分有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。2023/7/2481/85胆道系统生理功能胆汁的生理功能乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸2023/7/2491/85胆道系统生理功能胆汁代谢胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。2023/7/24101/85胆道系统生理功能胆囊的生理功能浓缩功能：胆囊24h能接纳约500ml由肝脏分泌的胆汁，90%的水分被吸收，胆汁浓缩5～10倍。排出胆汁：胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液：胆囊粘膜每天分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆管的生理功能输送胆汁至胆囊及十二指肠分泌胆汁毛细胆管在调解胆汁流量和成分方面起关键作用2023/7/24111/85胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，而使其溶解。用等边三角形来表示三种成分的最高溶解度。在ABC曲线内为溶解状态，在ABC曲线以外时则呈过饱和状态而析出结晶——致石性胆汁。2023/7/24121/85胆道疾病特殊检查和护理2023/7/24131/85B型超声检查B超检查：一种无创、快速、简便、经济而准确的检查方法，是诊断胆道疾病的首选方法。诊断胆道结石：鉴别黄疸原因：其他胆道疾病：术中B超检查：B超检查护理检查前准备检查中护理：指导、协助摆放体位。

胆囊结石：＞2mm的结石诊断准确率达95%以上。肝外胆管结石：准确率80%左右。定位和定性准确率为93%～96%。胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形开腹手术：用特制探头查检，提高诊断率、指导取结石。腹腔镜手术：特制探头行B超检查。禁食8h以上，禁饮4h检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠，减少肠道气体2023/7/24141/85放射学检查腹部平片:15%胆囊结石显示。口服法胆囊造影(OC)：已渐为B超替代。静脉法胆道造影(IVC)：已被B超、ERCP、PTC、MRCP所取代。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术中及术后胆道造影CT、MRI或磁共振胰胆管造影(MRCP)2023/7/24151/85经皮肝穿刺胆管造影Percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败，术后黄疸疑残余石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。造影前准备:心理护理:解释、说明必要性，消除紧张、恐惧；查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；碘过敏试验及普鲁卡因皮试；肌注维K110mgBid,2~3天，必要时用抗生素；检查前一餐禁食，检查前2h灌肠一次备药：60%泛影钠60ml、30%泛影钠30ml、1%普鲁卡因20ml。2023/7/24161/85经皮肝穿刺胆管造影造影后护理术后平卧4～6h，每1h测血压、脉搏、呼吸一次至平稳。密切观察：有无腹膜炎，出血或休克。无不良反应可进流质。经皮肝穿刺置管引流（PTCD）后，妥善固定引流管，保持引流通畅，观察记录引流情况。遵医嘱使用止血药及抗生素。2023/7/24171/85内镜逆行胰胆管造影endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP目的：诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。适应症：胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。检查前准备心理护理：解释、说明目的，消除顾虑；术前6h禁饮食；术前30min肌注阿托品0.5mg和地西泮10mg；备药:76%泛影葡胺60ml、山莨菪碱20mg、润滑止痛胶1支2023/7/24181/85内镜逆行胰胆管造影检查后护理：卧床休息，无不良反应，造影后2h可进食。观察生命体征变化，适当输液。注意腹部症状、体征，以防并发症。遵医嘱适用抗生素。造影后1~3小时及第2日晨测血淀粉酶。2023/7/24191/85CT、MRI电子计算机X线断层扫描（computedtomography,CT）:一种无创伤、安全的检查方法，能比较准确判断胆道系统及肝胰占位性病变，若加注静脉造影剂，更能显示胆总管。检查前作碘过敏试验，禁食4h。磁共振成像（nuclearmagneticresonanseimaging,MRI）:是一种无创伤、安全的检查方法。检查前去除一切金属物品。2023/7/24201/85胆道镜检查术中胆道镜（Intraoperativecholedochoscopy，IOC）适用于:疑有胆管内结石残留术中发现与术前诊断不符疑有胆管内肿瘤胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后护理：操作中协助吸尽溢出的胆汁和腹腔内渗出物。2023/7/24211/85胆道镜检查术后胆道镜(Postoperativecholedochoscopy，POC)适用证:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、出血等。胆道冲洗或灌注药物。禁忌证：严重胆道感染、有出血倾向者。护理：检查前准备：单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行。检查中护理：协助摆体位(仰卧)，观察反应。检查后护理：观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻、胆道出血及腹膜炎等，及时发现、报告。2023/7/24221/85放射性核素显像方法：静脉注射99mTc标记的二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA），可被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像，可用γ相机或单光子束发射计算机断层扫描（SPECT）定时记录行动态观察。正常：3~5min肝影清晰，10min左右胆管、十二指肠相继显影，胆囊多在15~30min内显影，且均不应迟于60min。本法优点:无创、辐射小；肝功损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用。适应证：肝、肝内外胆管病变。2023/7/24231/85胆石病(cholelithiasis)2023/7/24241/85流行病学成年女性，尤其肥胖或多次妊娠和服用避孕药者多见。男女之比约1:3；随年龄增长差别缩小。近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。自然人群发病率约10%。约20%～40%胆囊结石可终生没有症状，仅在体检、手术或尸检时偶然发现，即所谓“静止结石”，故实际发病率较临床为高。4F征：Female,Forty,Fat,Fetation2023/7/24251/85胆石病因胆石成因十分复杂，是多因素综合作用的结果。胆道感染胆管异物：虫卵、成虫尸体可成为结石的核心。胆道梗阻：梗阻引起胆汁淤滞，易继发感染。代谢因素：胆囊功能异常：胆囊功能减退，胆汁淤滞有利于结石形成。致石基因：胆囊结石可能与基因异常有关。其他因素：妊娠期、克罗恩病、肝硬化、糖尿病、生长抑素、肥胖等是危险因素。大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素；游离胆红素与钙结合成胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。2023/7/24261/85胆石的类型胆固醇结石：80%位于胆囊内。胆固醇含量占80%以上，白黄、灰黄色，大小不等，圆形或椭圆，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石：75%位于胆管。胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石：60%在胆囊、40%在胆管。由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。根据所含成分比例不同呈现不同形状和颜色。X线可显影(阳性结石)。2023/7/24271/85常见结石剖面示意⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石2023/7/24281/85胆石分布胆囊结石:约占全部结石的50%肝外胆管结石:约占全部结石的20%~30%肝内胆管结石:约占全部结石的20%~30%2023/7/24291/85胆石分布2023/7/24301/85胆囊结石cholecystolithiasis2023/7/24311/85病因病理病因：综合因素所致，基本因素是代谢因素。胆汁成分和理化性质改变促成核因子，分泌粘液糖蛋白胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞病理生理：饱餐和油腻食物引起胆囊收缩，或睡眠时结石移位嵌顿胆囊颈部，胆汁排出受阻，发生胆绞痛。Mirizzi综合症：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。结石及炎症反复刺激胆囊黏膜可诱发胆囊癌。胆囊积液—“白胆汁”。胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被粘膜吸收，并分泌粘液致胆囊积液为透明无色。2023/7/24321/85临床表现症状：约20%～40%静止性结石无症状。胃肠道症状：进食后，特别是进油腻食物后出现上腹隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等，常误诊“胃病”。胆绞痛：典型表现。饱餐、进食油腻食物后发生，有时为夜间发作。右上腹或上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，多伴恶心、呕吐。Mirizzi综合征：胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。其他：继发胆管结石、胆源性胰腺炎、诱发胆囊癌。体征：胆囊积液：右上腹可触及肿大胆囊。继发感染：右上腹膜炎体征，Murphy征阳性。2023/7/24331/85辅助检查B超是首选检查方法口服法胆囊造影，可了解胆囊功能CT、MRI价格昂贵，不宜常规采用2023/7/24341/85处理原则无症状的胆囊结石：观察、随诊。手术治疗：有症状胆囊结石，胆囊切除术为首选。开腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)非手术治疗不能耐受手术者，采用溶石或排石疗法2023/7/24351/85胆囊切除术2023/7/24361/85电视腹腔镜技术2023/7/24371/85电视腹腔镜技术2023/7/24381/85腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊提起胆囊2023/7/24391/85腹腔镜胆囊切除术(LC)游离胆囊2023/7/24401/85腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹夹闭胆囊管2023/7/24411/85腹腔镜胆囊切除术(LC)钛夹夹胆囊动脉2023/7/24421/85胆管结石choledocholithiasis2023/7/24431/85分类根据胆管结石发病原因原发性胆管结石：胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关,胆色素结石为主。继发性胆管结石：来于胆囊,胆固醇结石为主。根据结石存在部位肝外胆管结石肝内胆管结石2023/7/24441/85

肝外胆管结石2023/7/24451/85病因病理病因胆汁淤滞、感染、脂类代谢异常。异物成为结石核心。胆囊内结石或肝内胆管结石进入。病理生理胆管梗阻：一般为不完全性，近端扩张。继发感染：脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。胆源性胰腺炎：胰液排出受阻甚至逆流。2023/7/24461/85临床表现典型表现：Charcot三联症腹痛:右上腹绞痛，阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背放射，常伴恶心、呕吐。寒战高热:约2/3出现寒战、高热，一般弛张热，体温可达39~40℃。黄疸:不完全梗阻或结石松动，黄疸轻且呈波动性；完全性梗阻，黄疸明显，进行性加深。体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如有胆囊肿大可触及，有压痛。2023/7/24471/85辅助检查实验室检查：WBC↑、N↑血清胆红素值及1分钟胆红素比值↑血清转氨酶和碱性磷酸酶↑尿中胆红素↑，尿胆原↓或消失；粪中尿胆原↓影像学检查：B超、PTC、ERCP、MRCP、CT2023/7/24481/85治疗原则胆总管切开取石、T形管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经十二指肠镜Oddi括约肌切开及取石术2023/7/24491/85胆总管探查取石2023/7/24501/85

肝内胆管结石2023/7/24511/85病因病理病因胆汁淤滞、肝内感染、脂类代谢异常。胆道蛔虫。病理：除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有:肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌2023/7/24521/85临床表现单纯肝内结石：症状不典型，可右上腹持续闷胀痛和胸背不适，多无黄疸。合并肝外胆管结石：与肝外胆管结石相似。合并梗阻和继发感染：出现寒战、高热，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎表现。体格检查：肝不对称性肿大,肝区压痛及叩痛。2023/7/24531/85辅助检查/治疗原则辅助检查影像学检查：B超、PTC、CT、MRCP治疗原则:高位胆管切开取石术胆肠内引流术去除肝内病灶：切除肝叶（段）。中西医结合治疗：消炎利胆类中药。胆道残余结石的处理：经胆道镜取石钳、网篮取石；或激光碎石、微爆破碎石后分别取出。2023/7/24541/85胆道感染（Biliaryinfection）2023/7/24551/85病因及分类病因：胆道感染与胆石病互为因果。胆石→胆道梗阻→胆汁淤滞→细菌繁殖→胆道感染

胆道反复感染：结石形成的重要因素和促发因素。分类：按部位：胆囊炎胆管炎按发病缓急和病程经过：急性、亚急性、慢性2023/7/24561/85

急性胆囊炎acutecholecystitis2023/7/24571/85病因病理

急性胆囊炎约95%为结石性胆囊炎。病因胆囊管梗阻：结石。细菌感染：细菌通过胆管逆行侵入胆囊，或通过血循环或淋巴循环进入胆囊。病理单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔急性非结石性胆囊炎更容易发生坏疽和穿孔：约75%发生胆囊坏疽约15%出现胆囊穿孔2023/7/24581/85临床表现好发于40岁以上，女性多于男性，约3:1。症状：腹痛：脂餐诱发，或夜间发作。突发右上腹疼痛，可放射至右肩或右腰背部。结石引起者，持续疼痛阵发性加剧。胃肠道症状：恶心、呕吐，厌食、腹胀等。发热：轻度发热，通常无畏寒，出现寒战高热，表示病情加重或已发生并发症。黄疸：10%～25%有轻度黄疸，黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。2023/7/24591/85临床表现体征腹膜刺激征：右上腹不同程度、范围的压痛、反跳痛、肌紧张。Murphy征：阳性。胆囊肿大：可扪及肿大、有触痛的胆囊。肝区叩痛：黄疸：少数出现轻度黄疸。2023/7/24601/85辅助检查实验室检查:85%WBC↑（1.2～1.5×109/L）血清转氨酶↑AKP↑较常见1/2血清胆红素↑1/3血清淀粉酶↑影像学检查：B超，准确率65%~90%。2023/7/24611/85治疗原则非手术治疗禁食、胃肠减压输液、纠正水、电解质及酸碱失衡抗生素抗感染维生素K、解痉止痛对症手术治疗胆囊切除术胆囊造口术2023/7/24621/85胆囊造瘘术2023/7/24631/85

慢性胆囊炎chroniccholecystitis2023/7/24641/85病因病理急性胆囊炎反复发作。约70%～95%合并胆囊结石。胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连。胆囊管长期梗阻→胆汁潴留→胆囊粘膜分泌粘液→胆囊积液→胆色素吸收→白胆汁2023/7/24651/85临床表现症状：平时症状不典型，多数有胆绞痛史。厌油腻饮食，腹胀、嗳气，常误诊为“胃病”。右上腹部和肩背部隐痛。少有畏寒、高热、黄疸。体征:右上腹胆囊区轻触痛和不适感Murphy征可阳性2023/7/24661/85辅助检查/治疗原则辅助检查B超：胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。显出结石影更有助于诊断。口服法胆囊造影：不显影。纤维胃镜：鉴别消化性溃疡、胃炎。处理原则慢性胆石胆囊炎均应择期手术2023/7/24671/85急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis2023/7/24681/85概述AOSC又称急性重症型胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。目前在国内书刊上AOSC与ACST是互为通用的。急性胆管炎感染未被控制，病情进一步发展，可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。2023/7/24691/85病因病理病因胆道梗阻：结石梗阻最常见。其他如胆道蛔虫、胆管狭窄、肿瘤等。细菌感染：细菌大多来自胃肠道。病理生理

基本病理改变:胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆管充血、水肿、粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡，肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积。晚期肝细胞大片坏死，胆小管可破裂形成胆小管门静脉瘘，在肝内形成多发性脓肿→胆道出血细菌和毒素经肝静脉入体循环,引起脓毒症、MODS2023/7/24701/85临床表现胆道疾病史或胆道手术史Reynolds五联症：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症）、休克、中枢神经系统受抑制症状。体征：体温39~40℃以上脉搏快弱，120次/min以上，血压下降皮下瘀斑或全身发绀剑突下及右上腹有不同范围和不同程度压痛和腹膜刺激征可有肝肿大及肝区叩痛，有时可扪及肿大胆囊2023/7/24711/85辅助检查实验室检查WBC＞20×109/L，N↑,胞浆内可出现中毒颗粒。BPC↓，BPC＜(10~20)×109/L表示预后严重。凝血酶原时间延长血生化：肝、肾功受损影像学检查B超为主必要时CT、ERCP等2023/7/24721/85治疗原则原则:紧急手术解除胆道梗阻,并引流减压。非手术治疗：胆囊穿刺置管、PTCD或经内镜鼻胆管引流(ENAD)手术治疗：胆总管切开减压、Ｔ管引流术前准备：抗生素、纠正体液失衡、抗休克、激素、维K、吸氧、降温2023/7/24731/85胆道蛔虫病（biliaryascariasis）2023/7/24741/85概述寄生于小肠的蛔虫钻入胆道所致。占胆道疾病的8%～12％儿童、青年多见,农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症。临床特点：症状体征分离。2023/7/24751/85病因病理蛔虫有钻孔习性、喜碱厌酸寄生环境改变：高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等。Oddi括约肌功能失调（收缩不良）。蛔虫钻入的机械刺激，引起Oddi括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎。进入胆道的蛔虫大多死在胆道内，成为结石核心。蛔虫可经胆囊管进入胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫带入的细菌导致胆道感染，严重者可引起急性重症胆管炎、肝脓肿等。2023/7/24761/85胆道蛔虫病所致并发症胆囊炎肝脓肿形成结石胆管炎胰腺炎穿孔，胆汁性腹膜炎胆道出血2023/7/24771/85临床表现

症状体征分离：症状重，体征轻是本病特点。症状突发剑突下阵发性钻顶样绞痛,可向右肩背部放射。常伴有恶心、呕吐（胃内容物或蛔虫）疼痛可突然缓解，间歇期如常人。合并胆道感染时，出现畏寒、发热及轻度黄疸。体征体征不明显，仅有右上腹或剑突下轻压痛。并发胆道感染、急性胰腺炎、肝脓肿出现相应体征。2023/7/24781/85辅助检查/治疗原则辅助检查实验室检查：白细胞计数和嗜酸性粒细胞比例↑影像学检查：B超首选，ERCP治疗原则原则：控制感染、驱除蛔虫和防治复发。非手术治疗:解痉止痛：阿托品、654-2或维K，度冷丁。利胆驱虫：30%硫酸镁、食醋、乌梅汤、氧气。控制感染：针对大肠杆菌选用抗生素。ERCP取虫手术治疗:胆总管探查取虫+T形管引流;术后驱蛔。2023/7/24791/85胆道疾病护理2023/7/24801/85护理评估术前评估健康史:发病情况，个人史、家族史、既往病史。身体状况:腹痛：诱因、性质、部位、程度，有无放射痛黄疸：黄疸有无、出现时间、程度辅助检查：B超、CT心理-社会状况:病人及家属对疾病认识，经济状况术后评估麻醉方式、手术种类、手术经过生命体征是否平稳、引流是否通畅、有无并发症病人及家属心理反应2023/7/24811/85护理诊断/问题

疼痛：与胆结石梗阻、Oddi括约肌痉挛、胆道感染、手术创伤有关。体温过高：与胆道感染、术后炎症反应有关。体液不足：与禁食、呕吐、引流、感染性休克有关。营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。皮肤完整性受损:与皮肤瘙痒,引流口胆汁渗漏有关。焦虑或恐惧:与疾病反复发作、危重，担心手术及预后有关。潜在并发症：休克、胆道出血、黄疸、胆瘘、残留结石、肝功能不全等。2023/7/24821/85护理目标病人疼痛缓解或减轻。体温恢复正常，感染未发生或得到控制。营养状况得到改善，恶心、呕吐消失。体液恢复正常，休克得到控制、纠正。焦虑减轻或消失,心情舒畅,配合治疗护理。未发生并发症，或并发症得到预防，或并发症被及时发现和处理2023/7/24831/85护理措施术前护理一般护理：无休克，半卧位。急性期或准备手术：禁食、胃肠减压，补液。慢性或病情稳定：低脂肪、高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。病情观察:生命体征、神志、腹部情况、检查结果。疼痛护理:胆绞痛时用阿托品和杜冷丁，禁用吗啡。防治感染:遵医嘱应用抗生素。防治休克：建立有效静脉通道，留置导尿。术前准备：心理护理：解释、说明治疗方法、目的、意义。测定凝血酶元时间术前3天开始肌注VitK拟行胆肠吻合者,术前3天开始用肠道制菌剂,术前1天清洁灌肠胆道蛔虫，术前驱蛔备皮、合血等2023/7/24841/85护理措施术后护理一般护理:半卧位,禁食、补液;胆肠吻合应持续胃肠减压;胃肠功能恢复后,进流质,3~5天后低脂饮食。病情观察:生命体征、意识、有无出血及胆汁渗漏、黄疸程度及消退情况。防治感染:遵医嘱应用抗生素,体温正常为止。维持体液平衡:补充体液，保持内环境稳定。引流管护理:胃管,术后2～3天，胃肠功能恢复后拔除;腹腔引流管,一般48～72h，引流液＜10ml,无腹膜刺激征,可拔除;胆囊造瘘管、T形引流管2w左右拔除。2023/7/24851/85T形管引流护理引流目的：引流胆汁；引流残余结石；支撑胆道。妥善固定：缝合固定于腹壁，加用胶布固定。保持通畅：防止受压扭曲和扯脱，经常挤压，必要时用生理盐水加庆大霉素8万u低压冲洗。观察记录：胆汁颜色、性状、有无沉渣，胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)。预防感染：长期置管者，每周更换引流袋1～2次；带管出院定期冲洗。放置时间：一般2周，为支撑吻合口，至少半年。2023/7/24861/85T形管引流护理拔T管指征:术后2周以上;病人无腹痛，发热、黄疸已消退;血常规、血清黄疸指数正常;胆汁引流量＜200ml，清亮无沉渣;经T管逆行胆道造影或胆道镜检查，证实胆管无狭窄、无残余结石、通畅;抬高或夹闭T管24～36h以上，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，可考虑拔管。拔管方法:拔管前开放引流2～3天以排出造影剂;拔管后窦道用凡士林纱条填塞，1～2日自行闭合。2023/7/24871/85腹腔镜胆囊切除术(LC)护理

讲解LC有关知识，解除心理疑虑。术前置胃管。备皮。术后严观生命体征。观察有无胆道损伤、胆漏、梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎及膜腔内出血。下肢静脉炎:气腹后下肢静脉回流受阻，经输液后发生。应上肢输液，发生后50%硫酸镁湿敷。肩背酸痛:二氧化碳刺激膈下神经所致。术后排出气体并吸氧可减少发生。皮下气肿:热敷后可消失。2023/7/24881/85护理评价疼痛是否得到有效控制体温是否恢复正常营养需求能否维持体液是否维持正常病人及家属情绪是否稳定，能否配合治疗护理并发症是否得到预防，或被及时发现和处理2023/7/24891/85健康教育指导饮食:低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食；培养良好卫生习惯:饭前、便后洗手，预防性驱虫。带管出院病人，妥善固定引流管，按时更换引流袋，学会观察胆汁引流情况，发现异常及时就诊。2023/7/24901/85胆道肿瘤2023/7/24911/85

胆囊息肉样病变胆囊息肉(gallbladderpolyps)是指胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。2023/7/24921/85胆囊息肉样病变分类：肿瘤性：腺瘤、腺癌非肿瘤性：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生临床表现多无特殊表现。辅助检查：B超首选。CT、内镜超声等。治疗原则：随访观察：良性病变，定期随访观察。手术治疗：直径超过1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除。少数有右上腹不适或疼痛，偶有恶心呕吐、食欲减退、消化不良。可有右上腹深压痛。胆囊管梗阻，可扪及肿大胆囊。2023/7/24931/85胆囊癌胆囊癌(carcinomaofgallbladder)是胆道最常见的恶性病变，90%超过50岁发病，女性为男性的3～4倍。2023/7/24941/85病因病理病因：尚不完全清楚，约85%伴胆囊结石。病理：Nevin分5期:Ⅰ期:黏膜内原位癌；Ⅱ期:侵犯黏膜和肌层；Ⅲ期:侵犯胆囊壁全层；Ⅳ期:侵犯胆囊壁全层有周围淋巴结转移；Ⅴ:肝及其他脏器转移。UICC分期：1987年，按TNM分四期。Ⅰ期：侵犯黏膜和肌层(T1N0M0)Ⅱ期：侵犯胆囊壁全层(T2N1M0)Ⅲ期：侵犯肝＜2cm，区域淋巴结转移(T3N0M0)Ⅳ期：ⅣA期、ⅣB期转移：直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植转移ⅣA期：侵犯肝＞2cm

(T4N0M0，TXN1M0)ⅣB期：远处淋巴或内脏器官转移(TXN2M0,TXN0M1)2023/7/24951/85临床表现/辅助检查临床表现起病隐匿，早期无典型症状。合并结石或慢性胆囊炎者，表现类似胆石症或胆囊炎。晚期胆囊癌，可有腹胀、腹痛、黄疸、贫血或恶病质，右上腹可扪及肿块。胆囊急性穿孔，导致急性腹膜炎、胆道出血。辅助检查：实验室检查：CEA、肿瘤标记物CA-199、CA-125影像学检查：B超、CT、MRI2023/7/24961/85治疗原则主要治疗方法是手术。手术治疗单纯胆囊切除：NevinⅠ期胆囊癌根治性切除：NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌扩大根治术：NevinⅢ、Ⅳ期和UICCⅢ、ⅣA期姑息性手术：缓解黄疸、瘙痒，PTCD、内撑支架非手术治疗：晚期不能手术者，放疗、化疗。2023/7/24971/85胆管癌胆管癌(carcinomaofbileduct)指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。2023/7/24981/85胆管癌病因：尚不明确。病理：60岁以上男性多见，50%～70%发生在胆管上1/3，腺癌多见，约占95%。临床表现：进行性加重的梗阻性黄疸为主要表现。其他可有腹痛、皮肤瘙痒、胆囊肿大、肝大。辅助检查：血清总胆红素、直接胆红素、AKP、ALP升高。B超、CT、MRI、MRCP治疗原则：肿瘤根治胆肠吻合：上中1/3段胰十二指肠切除术：下1/3段无法手术：内引流，经PTCD、ERCP置入支架。2023/7/24991/852023/7/241001/85第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又新鲜的生活的同时，可以深刻地领略大自然和社会生活对作者的人生观所产生的巨大影响，体会到“大书”的博大精深、奥妙无穷。4.作者为什么从杨振宁获诺贝尔奖及其在颁奖仪式上的演讲写起？《杨振宁：合璧中西科学文化的骄子》答：______________________________________________【提示】①一上来就抓住读者要急于了解杨振宁何以会获此大奖的心理；②通过演讲的内容透出杨振宁的自豪，点出了杨振宁获奖的原因；③紧紧扣住题目“杨振宁：合璧中西科学文化的骄子”。阅读下面的文字，完成1～2题。[训练提升]不朽的贝多芬罗曼·罗兰①在大风雨中，大风雪中，一声响雷中，1827年3月26日，贝多芬咽了最后一口气，一只陌生的手替他阖上了眼睛。②贝多芬！多少人颂赞他艺术上的伟大。但，贝多芬远不只是音乐家中的第一人。他是近代艺术的最英勇的力。对于一般受苦而奋斗的人，他是最大、最好的朋友。当我们对世界的劫难感到忧伤时，他会到我们身旁来，好似坐在一个穿着丧服的母亲旁边，一言不发，在琴上唱着他隐忍的悲歌，安慰那哭泣的人。当我们斗争到疲惫的辰光，到这意志与信仰的海洋中浸润一下，将获得无可言喻的裨益。③贝多芬分赠我们的是一股勇气、一种奋斗的欢乐。他在《致不朽的爱》一信中有言：“当我有所克服的时候，我总是快乐的。”《致韦格勒》一信中又说：“我愿把生命活上千百次……我非生来过恬静的日子的。”他还分赠我们一种感到与神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的沟通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒说：“贝多芬教了我大自然的学问，在这方面的研究，他给我的指导和在音乐方面没有分别。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里尔巴策对贝多芬钦佩之中含有惧意，在提及他时说：“他所到达的那种境界，艺术竟和犷野与古怪的元素混合为一。”舒曼提到《第五交响曲》时也说：“尽管你时常听到它，它对你始终有一股不变的威力，有如自然界的现象，虽然时时发生，总教人充满着恐惧与惊异。”贝多芬的密友申德勒赞叹：“他抓住了大自然的精神。”——这是不错的：贝多芬是自然界的一股力；一种原始的力和大自然其余的部分接战之下，便产生了荷马史诗般的壮观。④贝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一个明净如水的早晨，仅仅有几阵懒懒的微风，但在静止的空气中，已经有隐隐的威胁、沉重的预感。然后，突然之间巨大的阴影卷过，悲壮的雷吼，充满着声响的、可怖的静默，一阵复一阵的狂风，有如《英雄交响乐》与《第五交响乐》。然而白日的清纯之气尚未受到损害。欢乐依然是欢乐，悲哀永远保存着一缕希望。但自1810年后，心灵的均衡丧失了。目光变得异样。最清楚的思想，也看来似水气一般在升华：忽而四散，忽而凝聚，它们的又凄凉又古怪的骚动，罩住了心；往往乐思在薄雾之中浮沉了一两次以后，完全消失了，淹没了，直到曲终才在一阵狂飙中重新出现，即是快乐本身也蒙上苦涩与犷野的性质。所有的情操里都混合着一种热病、一种毒素。贝多芬1810年5月2日致韦格勒书中有言：“噢，人生多美，但我是永远受着毒害……”黄昏来临，雷雨也随着酝酿。尔后是沉重的云，饱蓄着闪电，把黑夜染成乌黑，夹带着大风雨，那是《第九交响乐》的开始。——突然，当风狂雨骤之际，黑暗裂了缝，夜在天空被赶走，由于意志之力，白日的清明重又还给了我们。⑤什么胜利可和这场胜利相比，波拿巴的哪一场战争，奥斯特利茨(系拿破仑1805年12月大获胜利之地)哪一天的阳光？曾经达到这种超人的努力的光荣？曾经获得这种心灵从未获得的凯旋？一个不幸的人，贫穷，残废，孤独，由痛苦造成的人，世界不给他欢乐，他用他的苦难来铸成欢乐，好似他的那句豪语所说的——那是可以总结他一生、可以成为一切英勇心灵的箴言——“用痛苦换来欢乐”。(选自《贝多芬传》，傅雷译，译林出版社2000年版)1.文章开篇写了贝多芬去世时天气的恶劣和“陌生的手替他阖上了眼睛”这一细节，有何作用？请分别说明。答：_______________________________________________答案①描写贝多芬去世时天气恶劣，象征贝多芬一生遭受的苦难(或：渲染沉痛悲伤的氛围)。②暗示贝多芬不认识的人也对他无比崇敬，表现贝多芬的伟大。2.这篇评传中，作者多处引用贝多芬书信中的原话和他人的评语，简要分析这样引用的作用。答：______________________________________________答案①引用传主的原话，直接展示传主的精神，增强了感染力，也为作者的评述提供了依据。②引用他人的话，使文章对人物的评述更加全面、客观、真实可信，也能从侧面塑造传主的性格。③二者与作者的评述相结合，有助于读者全面而深刻地了解传主的精神和影响(提升了传记的阅读价值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH谢谢观看/欢迎下载肾上腺素受体激动药(adrenoceptoragonists)*又称为:拟肾上腺素药(adrenomimeticdrugs)拟交感胺类药物(sympathomimeticamines)一、构效关系*肾上腺素受体激动药的基本化学结构为-苯乙胺，-苯乙胺由三部分组成：苯环、碳链、氨基。2023/7/241.儿茶酚胺(catecholamines)属儿茶酚胺的药物有：肾