腹部疾病-胆道疾病（外科学课件）

目录/Contents胆道疾病概述胆囊结石与胆囊炎肝外胆管结石与急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎肝内胆管结石胆道疾病概述01胆道系统的应用解剖1.肝内胆管毛细胆管↓肝内部分左右肝管↓肝段、肝叶胆管↓小叶间胆管2.肝外胆管胆道系统的应用解剖↓↓Vater壶腹胆囊管主胰管左、右肝管↓肝总管↓↓胆总管2.肝外胆管胆道系统的应用解剖

85%的人胆总管和主胰管汇合成Vater壶腹开口于十二指肠乳头外绕Oddi括约肌，控制胆汁、胰液的排出2.肝外胆管胆道系统的应用解剖胆囊胆囊管内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入哈德门(Hartmann)袋：结石常嵌顿于此梨形2.肝外胆管胆道系统的应用解剖胆囊三角（Calot三角）胆囊动脉通过胆囊管、肝总管、肝下缘术中辨别胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能胆囊的排空与进食的种类和量有关刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩胆道系统的生理功能胆汁胆汁成分：水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH7.8~8.6

胆汁的分泌：肝脏分泌800~1200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌胆道系统的生理功能胆汁胆汁的作用：乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸特殊检查方法B超适用：胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。----首选B超对胆囊结石的准确率为90%左右。强光团伴声影，测量胆囊的大小，且可测定胆管直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。检查前：需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。特殊检查方法经皮肝穿刺造影（PTC）X线或B超监视下经皮穿入胆管内，注入造影剂显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等。特殊检查方法内镜逆行胰胆管造影（ERCP）纤维十二指肠镜直视下，通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。行Oddi括约肌切开取石。造影显示胆道系统和胰管的病变；直接观察十二指肠及乳头病变，取活检；特殊检查方法其他腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆道造影术中胆道造影CT和MRI核素扫描检查术中胆道镜检胆道疾病检查首选A．增强CTB．B超C．经皮肝穿刺胆道造影（PTC）D．MRIE．经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）提问B胆道系统的应用解剖常见胆道疾病胆石症胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。自然人群发病率10%女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation流行病学常见胆道疾病胆石症胆石病因1.感染因素大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。常见胆道疾病胆石症胆石病因2.代谢因素胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。常见胆道疾病胆石症胆石分类1.胆固醇结石80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。常见胆道疾病胆石症胆石分类2.胆色素结石75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。常见胆道疾病胆石症胆石分类3.混合性结石⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。常见胆道疾病胆石症胆石分布胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石常见胆道疾病胆石症危害胆道感染正常胆道无症状胆囊结石急性胆囊炎常见胆道疾病胆道蛔虫症继发于肠道蛔虫症；处理不当，可引起多种并发症。非器质性病变，愈后较好；常见胆道疾病胆道蛔虫症人体全身及消化道功能紊乱病因蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。常见胆道疾病胆道蛔虫症蛔虫钻胆的机械刺激→括约肌痉挛→胆绞痛病理蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。进入胆道的蛔虫可死在胆道内→结石核心。常见胆道疾病胆道蛔虫症临床表现腹痛：突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放射。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人。恶心呕吐：吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。常见胆道疾病胆道蛔虫症诊断有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。上腹阵发性绞痛而体征轻微。嗜酸白细胞多增高。B超典型的等号征。常见胆道疾病胆道蛔虫症治疗治疗原则：解痉、镇痛、利胆、驱虫、控制感染、纠正水电解质失调。绝大多数病人可用非手术疗法治愈，仅在出现严重并发症时才考虑手术治疗。常见胆道疾病胆道蛔虫症治疗非手术治疗解痉止痛：阿托品、654-2等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。利胆驱蛔：乌梅汤加减。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。控制感染：抗生素、消炎利胆片等。维持营养、水电解质和酸碱平衡。常见胆道疾病胆道蛔虫症治疗手术治疗ERCP取虫。手术切开胆总管探查、取虫和引流。应注意手术中和手术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫病复发。上腹部钻顶样剧痛症状的疾病是A．胆囊结石B．胆管结石C．胆囊癌D．胆管癌E．胆道蛔虫症提问E常见胆道疾病胆囊结石与急性胆囊炎02急性结石性胆囊炎急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。90％以上胆囊炎属结石性的。胆囊炎与胆石症常合并存在。一、病因急性结石性胆囊炎梗阻因素：感染因素：结石→胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。主要为大肠杆菌。引起急性胆囊炎的常见病因是A．胆管蛔虫进入胆囊B．胆囊息肉继发感染C．胆囊结石堵塞胆囊管D．胰腺炎致胰液反流E．胆总管下端梗阻提问C急性结石性胆囊炎二、病理单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。化脓性胆囊炎:胆囊明显充血肿大、水肿、肥厚，炎症波及浆膜层，表面附脓性分泌物，粒细胞浸润。腔内充满脓液，随胆汁流入胆总管，引起Oddi括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等周围粘连严重，手术难度较大，出血多。二、病理坏疽性胆囊炎胆囊肿大，胆囊血运障碍，胆囊壁缺血坏疽、小脓肿形成。胆囊穿孔胆囊底或颈部穿孔，常在发病后三天穿孔形成胆汁性腹膜炎、膈下感染、内外胆瘘等，大多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。此时手术困难，不得不行胆囊造瘘术。三、临床表现三、临床表现症状胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向右肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20×109/L 三、临床表现体征腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。急性胆囊炎的典型体征是A．上腹部有压痛和反跳痛B．Grey-Turner征阳性C．Murphy征阳性D．肝浊音界缩小E．McBurney点有压痛和反跳痛提问C急性结石性胆囊炎四、诊断症状：胆绞痛体征：Murphy征阳性B超：胆囊肿大、壁增厚强光团伴有声影准确率90%。五、治疗非手术治疗已逾72小时者宜非手术治疗。五、治疗胆囊切除术开腹手术：损伤大、但适应征广腹腔镜手术：微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病72小时以内施行。五、治疗胆囊造口术适用于：患者情况差不能耐受手术，或局部水肿、粘连严重者，可仅在局麻下行胆囊造口术，以达到减压引流的目的。待病情稳定后再择期胆囊切除。五、治疗电视腹腔镜技术是现代外科技术与电子、光学、内镜技术等相结合而产生的。腹腔镜由针孔入腹，再经微型摄像机将腹腔图象摄入，通过电视屏幕显示，医生只需看电视即可做手术。----电视腹腔镜技术五、治疗----电视腹腔镜技术五、治疗----电视腹腔镜技术提起胆囊游离胆囊钛夹夹闭胆囊管钛夹胆囊动脉五、治疗术后不需缝线，只需创可贴即可，术后次日可进食，平均住院三天左右便可出院。优点：对疾病诊断率准确率高，集诊断与治疗为一体，创伤小，痛苦少，住院时间短，术后用药少，并发症少，后遗症少，安全。----电视腹腔镜技术好发人群：男多，男女比1.5：1表现、治疗原则均同急性结石性胆囊炎病因：创伤、手术、缺血等慢性胆囊炎继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症慢性胆石胆囊炎均应择期手术B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊切除不包括A．住院时间短B．术后疼痛轻C．可早期恢复正常活动D．腹壁创伤的并发症少E．胆管损伤的风险性小提问E急性结石性胆囊炎肝外胆管结石与急性胆管炎03一、病因肝外胆管结石与急性胆管炎原发性胆管结石:

胆管内形成，与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石:

来于胆囊，胆固醇结石为主。二、病理胆管梗阻：不完全，近端扩张。胆源性胰腺炎胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血。大量脓性胆汁返流，大量细菌、内毒素经肝窦入血→致脓毒症、休克、MODS。三、临床表现右上腹和剑突下深压痛腹膜炎表现：反跳痛、肌紧张可无症状嵌顿于胆总管下方或壶腹部时：腹痛结石合并胆总管炎症时：寒战高热黄疸

夏柯(Charcot)三联征四、诊断夏柯(Charcot)三联征：WBC↑B超：胆管内结石及胆管扩张六、治疗非手术：卧床休息、禁食、胃肠减压、输液抗休克。解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品，由于吗啡引起Oddi括约肌痉挛，应禁忌。抗生素。六、治疗手术：胆总管切开取石加Ｔ管引流术胆肠吻合术内窥镜下括约肌切开取石术(EST)六、治疗胆总管切开取石加Ｔ管引流术可开腹，可腔镜。可同时切除胆囊。适用于：单纯胆总管结石，上下通畅。六、治疗胆总管切开取石加Ｔ管引流术胆总管探查指征术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超过1cm胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块六、治疗胆总管切开取石加Ｔ管引流术术后有关处理半卧位禁食抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛腹腔引流：可在48小时拔除，胆汁量不减少应查明原因。六、治疗胆总管切开取石加Ｔ管引流术T形管处理要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。需要时应予以冲洗。六、治疗胆总管切开取石加Ｔ管引流术T形管拔管指征①时间在2周左右②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常③血清胆红质趋向正常④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。六、治疗胆肠吻合术适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；③胆管因病变而部分切除无法吻合。常用：胆管空肠Roux-en-Y吻合。六、治疗内窥镜下括约肌切开取石术(EST)适用：胆囊已切除或仅有胆总管结石。方法：内镜下Oddi括约肌切开取石。Charcot三联征最常出现在A．胰头或乏特壶腹癌病人B．胆囊结石病人C．肝内胆管结石病人D．胆总管结石病人E．肝门部胆管癌病人提问D急性梗阻性化脓性胆管炎04急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSC1961年由Glenn命名也称急性重症胆管炎(ACST)一、病因结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)，导致胆总管急性完全性梗阻。二、病理胆总管压力增加粘膜炎症水肿糜烂胆小管破溃至门脉系统，大量细菌和毒素进入体循环全身化脓性感染和多器官功能障碍胆总管完全梗阻三、临床表现突发右上腹疼痛，多为持续性胀痛或绞痛可达40度皮肤、粘膜或巩膜发黄烦躁、谵妄、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降神志模糊、嗜睡或昏迷患者常有反复胆道疾病发作和胆道手术史。三、临床表现四、诊断胆道疾病雷诺氏（Reynolds）五联征白细胞明显升高B超发现胆道有结石、胆管扩张四、治疗原则是立即解除胆道梗阻并引流胆道。四、治疗（1）非手术治疗①密切监测患者生命体征及神志、尿量、中心静脉压变化，宜禁食，胃肠减压；②补液以恢复和维持血容量，以平衡盐溶液为主，必要时补充胶体液；③纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调；④联合应用广谱的、足量的、有效的抗生素；四、治疗⑤加强支持和对症治疗，必要时使用肾上腺皮质激素、血管活性药、强心药物；⑥吸氧、降温，营养支持；⑦注意保护器官功能，如心、肺、肝、肾等脏器及凝血功能。（1）非手术治疗四、治疗如经过短时间非手术治疗患者仍无好转，应果断边抗休克边进行手术治疗。手术应以挽救生命为主，尽量做简单的胆道引流，如胆总管切开探查、T型管引流手术。（2）手术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现不包括A．黄疸B．寒战高热C．休克D．腹痛E．贫血提问E肝内胆管结石05肝内胆管结石我国南方较多见常合并肝外胆管结石多为胆色素结石左外叶81.0%一、病理具有肝外胆管结石的病理外，还有肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌二、临床表现可无症状并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压肝区胀痛、发热、黄疸、肝区叩痛三、治疗急性期：抗菌、利胆、补液、解痉择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）术式肝叶切除、胆管切开取石、胆肠引流术、胆道镜取石术急性胆囊炎结石性非结石性01040302目录病因病理临床表现诊断治疗01040302目录病因病理急性胆囊炎----病因病理病因梗阻因素:结石→胆囊管或胆囊颈机械性阻塞，胆汁淤积，高浓度的胆盐致化学性炎症，继发细菌感染成化脓性。感染因素:主要为大肠埃希菌。胆固醇结石急性胆囊炎----病因病理病理单纯型化脓型坏疽型01040302目录临床表现急性胆囊炎----临床表现结石1/3静止终生无症状炎症诱因油腻食物体位改变急性胆囊炎----临床表现胆绞痛右上腹阵发性向右肩背放射伴恶心呕吐症状急性胆囊炎----临床表现体征胆囊肿大压痛右上腹局限肌紧张、压痛和反跳痛Murphy征阳性胆囊穿孔：腹膜炎体征01040302目录诊断急性胆管囊炎----诊断症状体征B超典型胆绞痛Murphy征阳性发现胆囊结石01040302目录治疗急性胆囊炎----治疗（1）急性期非手术疗法半坐卧位禁食、胃肠减压纠正水、电解质和酸碱失衡应用抗生素解痉止痛急性胆囊炎----治疗适用于：胆囊炎症72小时内，或胆囊坏死或穿孔、弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术是近年发展较快的手术方式，有创伤小、痛苦小、恢复快等优点，大多数胆囊切除均可选择腹腔镜手术。（2）手术疗法①胆囊切除术急性胆囊炎----治疗适用于：患者情况差不能耐受手术，或局部水肿、粘连严重者，可仅在局麻下行胆囊造口术，以达到减压引流的目的。待病情稳定后再择期胆囊切除。（2）手术疗法②胆囊造口术急性胆囊炎

胆囊结石阻塞胆囊管

继发细菌感染

典型的胆绞痛

Murphy征阳性

治疗以手术切除胆囊为主小结急性化脓性梗阻性胆管炎急性胆管炎发展到胆总管完全梗阻，并发化脓性细菌感染，是急性胆管炎的严重阶段，又称急性重症胆管炎。01040302目录病因病理临床表现诊断治疗01040302目录病因病理急性化脓性梗阻性胆管炎----病因病理病因胆总管完全梗阻胆道结石其他细菌感染大肠埃希菌其他胆道肿瘤硬化性胆管炎肠球菌粪链球菌厌氧菌急性化脓性梗阻性胆管炎----病因病理胆总管完全梗阻胆总管压力增加粘膜炎症水肿糜烂胆小管破溃至门脉系统，大量细菌和毒素进入体