医院培训课件：《危重患者护理文书书写规范》

危重患者护理文书书写规范概念考试说明指护士在护理活动中所记录的文字、符号等资料的总和。是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录。什么是危重症护理记录？是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。与护理文书有关的法律法规有关的法律与护理有关的法律法规：❖《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年4月9日施行。❖《医疗事故处理条例》国务院颁布，2002年9月1日起实施。❖《病历书写基本规范》卫生部颁发，2002年9月1日起实施。❖《中华人民共和国民事诉讼法》❖《关于民事诉讼证据的若干规定》证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属于书证。有关的法律与护理有关的法律法规：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(2019年12月21日)2019年4月1日实施第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任举证责任倒置谁主张谁举证举证责任提出主张的一方称为积极主张的一方就某种事由(过错或因果关系等问题)不负担举证责任，而由反对的一方负担举证责任。举证责任倒置反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任。其证明的事由主要包括两类:是对自己没有过错的证明;二是对不具有因果关系的证明。如果无法就此加以证明，则承担败诉的后果。《民事诉讼法》第六十四条有关的法律与护理有关的法律法规：《医疗事故处理条例》❖第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。❖第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》❖第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。有关的法律与护理有关的法律法规：《病历书写基本规范》❖第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。❖第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。❖第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。危重患者护理文书书写中常见问题思考危重患者护理文书书写中常见问题归入病历中护理文书归入病历中护理文书危重患者护理记录缺陷情况内容出现问题归入病历中护理文书AB体温单❖随意编造虚假数据（体温、脉搏、体重等）❖存在血压、大便次数、出入量等记录不实❖体温单中事件记录入院出院缺失❖引流液的记录有误入院评估表❖填写不准确、有漏项❖疼痛和皮肤状况填写错误❖与护理记录不一致出现问题归入病历中护理文书AB医嘱单❖盲目执行口头医嘱，补记不及时❖对有疑问或不确切的医嘱不及时沟通提出质疑，盲目的执行❖医嘱执行者与签名者不符❖执行医嘱的时间不准确出现问题危重患者护理记录缺陷情况：1、客观性缺陷主观判断患者“拒绝输液”生命体征平稳血压偏高患者尿少患者睡眠好全身水肿减轻改正方法客观资料：患者提出不想输液T、P、R、BP具体数值血压具体数值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好体重、腹围、臂围具体数值变化出现问题2、真实性缺陷医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询问患者病史等，表现为：✓凭主观记录✓随意抄写病历✓完整性缺陷✓重操作轻记录✓漏记、补记现象✓记录内容过于简单✓记录缺失出现问题真实性缺陷✓记录未能突出或无专科特点✓完整性和连续性缺陷✓某日有CT检查，记录结果未归，其后无相应记录✓上一班记录出现肉眼血尿，下一班无记录观察情况✓便秘患者处理后未解大便，下班无衔接记录✓患者神志模糊，下班无连续观察神志情况记录等出现问题3、准确性缺陷✓伤口大量渗出（无具体量）✓记录的出入量是由患者或陪护提供（患者或陪护是否能准确测量？）✓5秒钟就测得患者的每分钟脉搏、呼吸次数✓患者诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是患者能感觉到的）改正方法准确性：客观测量、用词准确不使用量化指标记录客观资料对主诉资料描述不确切前后记录不一致出现问题4、规范性缺陷有抢救记录但无抢救医嘱，时间不相符缺乏医学术语或用简称记录内容不规范：错别字，漏字，语句不通顺，标点符号不规范而导致记录内容不准确，甚至错误出现问题规范性缺陷✓用词或描述不当（“拉肚子”、“打吊针”）✓错别字（胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等）✓任意简化（“去甲”、“西咪”）✓未公开的英文缩写（Vc，10%KCL）✓中外文混用（白C、颈V、主A）出现问题5、及时性缺陷✓如抗生素静脉输液用了3天，但医嘱单无皮试结果记录，实际做了皮试，未及时记录✓患者已停吸氧未及时记录，护理记录仍持续吸氧✓病情变化体温39.2℃未及时记录出现问题6、抢救记录存在缺陷病情观察与护理措施不及时正确医嘱落实不合理、准确抢救配合不及时有效给药不合理规范危重患者护理文书书写的具体要求考题剖析护理文书的书写原则❖客观性原则❖真实性原则❖时效性原则❖准确性原则❖完整性原则❖特色性原则❖一致性原则原则：是护理文书书写规范的底线！格式要求危重患者护理记录—格式要求❖词语中数字一律采用阿拉伯数字❖时间记录采用24小时制❖字迹工整、易辨认、无错别字❖不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹格式要求危重患者护理记录—格式要求❖实习生、进修生单独顶班前书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名书写要求危重患者护理记录—书写要求❖记录出入量者，必须进行12h小结和24h总结❖临床表现和检查情况❖医护措施执行情况❖专科护理❖生活护理❖饮食、出入液量内容要求危重患者护理记录—内容要求（一）❖体温、脉搏、呼吸、血压：记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量，并作好记录。内容要求危重患者护理记录—内容要求（一）生命体征观察与记录❖体温：发热患者应描述热型，有无发冷、寒战、降温方法及效果、在班时间体温波动范围等❖脉搏：记录脉率、搏动的强弱、节律等❖心率：一定时间内，心脏跳动的次数❖心律：心脏跳动的节律❖呼吸：呼吸的速率、深浅度和节律。呼吸困难时是表现为深大呼吸还是浅表呼吸，有无呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、发绀等症状❖血压：有无高血压或血压过低，波动幅度、脉压数值等内容要求危重患者护理记录—内容要求（二）❖临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的描述和数据记载❖病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等内容要求症状和体征观察与记录❖瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度❖神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊厥、谵妄等❖精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等内容要求症状和体征观察与记录❖面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等❖饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等❖大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等❖疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等❖睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等内容要求危重患者护理记录—内容要求（三）❖医护措施执行情况：各项医嘱执行的情况，用药的效果及反应，护理措施执行情况及效果等的记录✓护理措施不是指准备采取的措施，而是将已做的事实记录下来✓护理效果：包括达到或没有达到预期效果、甚至出现不良反应。记录的原则是只要有护理措施就应有效果评价内容要求危重患者护理记录—内容要求（三）❖患者有异常症状时医生未给处理意见，嘱“继续观察”，观察同样是医嘱，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及结果。❖药物过敏试验阳性，不但要记在医嘱单上，也应记于护理记录中，必要时描述皮试阳性的程度。内容要求危重患者护理记录—内容要求（四）❖专科护理：如气管切开，各种引流管的护理情况，引流效果，引流物性状、色泽、量等记录❖生活护理：如口腔护理、皮肤、头发护理是否定时进行，口腔黏膜、受压部位皮肤有否损伤、溃烂、压红（皮肤的动态评估）等记录内容要求危重患者护理记录—内容要求（四）❖饮食、出入液量出入液量的记录对象：心肾疾病、肝硬化腹水、胃肠道疾病、大面积烧伤、休克以及大手术后；危重患者；医生下达医嘱内容：✓摄入量：包括饮水量、食物中的含水量、输液、输血量以及药物等，患者的饮水容器固定并测定容量，以便准备记录✓排出量：包括大小便、呕吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、呕血、伤口渗血等液量。除大便记录次数外，液体以毫升记。提高危重患者护理文书书写质量的措施提高措施提高危重患者护理文书书写质量的措施书写质量的措施：❖提高法律意识❖加强自律、慎独精神养成❖加强护理文书质量的质控❖合理配置护理人力，加强人员培训❖加强医护间的配合和协调提高措施提高危重患者护理文书书写质量的措施加强危重患者护理文书的质控：❖建立三级质控网络❖落实各级、各类人员职责❖制定常见病的书写模版❖科室进行实时质量检查：护士