医院培训课件：《护理敏感质量指标解读》

护理敏感质量指标解读LOREMIPSUMDOLOR2024/2/20目录护理敏感指标概述1护理敏感指标数据的处理与应用2敏感指标是质量管理的重要抓手。从敏感指标入手，有助于管理者以点带面地进行重点管理。护理敏感质量指标，是体现护理工作特点，符合质量管理规律，与患者的健康结果密切相关的指标。指标是可测量的，因而也是直观的。管理者在体验这种直观所带来方便的同时，不应忘记指标值背后还有深层的故事。指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的故事和道理。这是从管理业务跨越到管理艺术的重要一步。一、定义二、指标在管理中的意义指标具体化指引尺度实现改善目标行动评估三、敏感指标的特点ab管理目标或结果指标1指标2指标3敏感度提升四、护理敏感质量指标的筛选维度护理工作的特点质量管理的要求敏感度的考量五、敏感指标管理的良性循环病人受益质量改善敏感性指标管理者一线人员信息目标达成评估监测反馈辅导素质提升国家护理中心于2016年推出我国自目前的护理敏感质量指标结构指标床护比、护患比、每住院患者24小时平均护理时数、不同级别护士的配置、护士离职率、护士执业环境测评。过程指标住院患者身体约束率。结果指标插管患者非计划性拔管发生率、导尿管相关尿路感染发生率、中心导管相关血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率。国际上通用的敏感性质量指标的开发过程大致如下图所示：临床经验+文献回顾研究者咨询：影响指标可靠性的因素专家审定：指标定义和数据采集的方法广泛咨询临床：指标定义和数据采集的方法选择部分机构进行数据采集的试点最终确定定义数据采集指南和表单六、应用敏感指标的原则注意事项1、保障数据的可获得性和可靠性。要发挥指标的作用，首先要保证能够获得计算指标值所必要的信息和数据，不仅要保证指标值反应的是真实的情况，又要保证数据信息的可靠性。使用敏感性指标的管理者需要考虑以下几个问题：②应当以什么样的方式采集数据才能保证数据的可靠性？③在现阶段的条件采取什么样的方法获得信息？④立足未来，应当如何发展出服务于敏感指标管理的信息系统？①计算这些敏感指标需要的数据从哪里来？理清上述问题后，管理者应当抓住时机尽快起步。并非一定要等到IT系统完备才开始应用敏感性指标。强调信息的可靠性是必要的，但信息往往是“越用越准确”。2、注重指标内涵对指标值本身考量，即考虑信息可靠性的程度。如果对信息可靠性只有75%的把握，那么，对指标值的把握至多不会超过75%。对指标值影响因素的考量。指标值往往会受到真实世界诸多因素的干扰，稳定性较差，不能仅凭指标值的变化就判断质量的改变；需要考虑组织内外环境的变化，结合历史数据和同行资料作纵向和横向的比较，方能把握真实情况。避免指标带来的负面激励。管理者对管理对象应对指标约束的策略性行为要有所准备，应用指标管理时往往辅以配套措施。3、找出根源，驱动改善指标的最终目的是，找出影响质量的根源，从而制定改善的措施，实现质量的持续改进。可以考虑对质量指标的目标值做适当的分解。让不同岗位的组织成员明确自己在不同的质量指标中的目标、任务以及行为准则。（注意：明确责任不是为了追责，而是为了调动不同岗位的人自我管理的动力）再出现质量问题时循迹追踪，找到问题的根据，以便改进。2024/2/20LOREMIPSUMDOLOR数据的处理与应用2一、护患比1、指标定义：

①护患比：统计周期内当班责任护士人数与其负责照护的住院患者数量之比。②当班责任护士人数：统计期间内在岗直接看护患者的责任护士总人数，不包括治疗护士、办公室护士、临床护士、护士长等其他岗位护士。2、基本公式：

平均每天护患比=1：同期每天各班次患者数之和统计同期内每天各班次责任护士数之和说明：“统计周期”是质量管理者关注的时间段，如某年、某月、某一天或某个班次等。其中，每个班次或每天“收治患者总数”包含统计时期始收治在院患者总数与新转入患者数之和，例如，该班次起始时点在院患者20人，到该班次结束，转出2人，转入3人，则“收治患者总人数”为23人。4、数据及来源涉及的变量统计周期、统计周期内收治患者总人数及在岗责任护士人数。数据来源及采集方式某一班次及每一天在岗责任护士的总人数，通常可以从各专业临床科室护理单元排班表中获得；收治患者总人数可以从统计报表中获得。计算护患比涉及的变量及资料来源变量资料来源1（手工填报）资料来源2（信息化自动获取）统计周期由不同质量管理部门确定在岗责任护士总数护理单元排班表由护理排班信息系统自动获取收治患者总数各护理单元填报的统计表由医院信息系统（HIS）获取计算护患比指标数据库报表（12小时/班次）医院科室日期白班责任护士数白班接班患者数白班收治患者数夜班责任护士数夜班接班患者数夜班新收患者数白班护患比夜班护患比每天平均护患比5、国家护理质量数据平台需要上报LOREM21LOREM与护患比指标涉及的上报数据的变量为白班责任护士数、白班收治患者数、夜班责任护士数、夜班收治患者数。国家护理质量数据平台为季度报送数据，下面举例解释一下这四个数据的统计说明，首先前提是白班、夜班的起止时间依据本院的班次安排时间而定。某季度白班责任护士数如果1名责任护士在白班时长内的工作时间为8小时，计算为1名责任护士（8÷8=1）；如果1名护士在白班时长内工作时间为10小时，则计算为1.25名白班责任护士（10÷8=1.25），依此计算每天白班责任护士数，累加得到某季度医院白班责任护士总和。责任护士为统计期间直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内，夜班统计同样。某季度白班收治患者数假设本院白班8:00～18:00（白班时长10小时）；白班收治患者数=（白班接班时在院患者数+白班时段内新入院患者数）×（白班时长÷8）。本季度白班收治患者数为本季度每天白班收治患者数总和。6、护患比计算举例假设某个单元共10个责任护士，白班8小时，夜班16小时。护士1-6参与某天的白班，记录各护士的上班时长，根据上面公式计算出白班的责任护士数，护士5工作4小时，计为0.5人，其余人均工作8小时，均计为1人，共5.5人；护士7-10参与夜班，同样计算出夜班责任护士人数为5.5人。白班交接班的时候住院患者数为30人，期间新入院5人，则白班收治患者数为（30+5）×（8÷8）=35人。白班期间出院2人，因此夜班接班时住院患者数为33人，期间新入院3人，则夜班收治患者数为（33+3）×（16÷8）=72人。依公式4可计算白班护患比为6.36，夜班护患比为13.09。依公式1可计算平均护患比为9.73。某单元责护白班时长8小时夜班时长16小时白班责任护士上班时数夜班责任护士上班小时数护士18护士28护士38护士48护士54护士68护士78护士812护士916护士108测算责任护士人数5.55.5接班住院患者数3033新入院患者数53测算住院患者总数3572班次护患比6.3613.09平均护患比9.737、指标意义欧洲9国回顾性队列研究发现，护士每增加一名患者工作量，住院患者30天死亡率增加7%，可见要想提升护理质量，关注护患比是必须的。护患比反映护理服务需求和护理人力的匹配关系。计算护患比，能够帮助管理者了解当前护理人力配备状况，进而建立一种以护理服务需求为导向的科学调配护理人力的管理模式，让需要照护的患者获得护理服务，保障患者的安全和护理服务质量。二、每住院患者24小时平均护理时数1、指标定义：

指统计期间内平均每天每位患者所获得的护理时数，或每位患者所需全部护理项目活动的时间总和，包括直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数。指标定义直接护理时数间接护理时数相关护理时数私人时间直接护理时数指患者直接得到的护理活动时间。例如给药、交接班、测量生命体征、巡视、接诊患者、各种穿刺、抽血、健康教育、评估、测量血糖、出入量记录、换药、术前准备、术后护理、管路护理、与患者谈话、办理出院、护理操作、协助患者活动、转床、协助检查、移除管路、导尿、急救、协助进食等。反应患者直接获得护理时间，评价护理是否到位的关键指标，影响患者结局。间接护理时数指与直接护理患者相关活动的准备时间。例如：准备检查、回答问题、处理医嘱、工作人员间沟通、计费、使用电脑、书写记录、粘贴报告、整理交接班本等。相关护理时数指与护理活动相关的护理工作时间。例如清点物品、会议、检查、在职培训、咨询、走路、补充物品、核对医嘱、清洗物品、看公告、借物、传送物品、物品维修、整理环境等。患者直接护理时数相关护理时数间接护理时数私人时间反应患者直接获得护理时间评价护理是否到位的关键指标；影响患者结局患者院内感染等不良事件发生、护士工作满意度、甚至患者死亡率均与患者获得直接护理时数相关。住院患者24小时平均护理时数2016年全国中位数为2.65，西部为2.79，中部为2.51，东部为2.65。2、基本公式：同期内执业护士实际上班小时数统计周期内实际占用床日数每住院患者24小时平均护理时数＝测量对象统计周期统计周期内累计每班在岗护士总数每班小时数统计周期每天收治患者（实际占用床日数）每住院患者24小时平均护理时数医院某护理单元3、计算每住院患者24小时平均护理时数数据库报表4、计算每住院患者24小时平均护理时数涉及的变量及资料来源变量资料来源1（手工填报）资料来源2（信息化自动获取）统计周期由不同质量管理部门确定在岗责任护士总数护理单元排班表由护理排班信息系统自动获取护理时数在岗护士总人数×上班小时数直接护理时数直接护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次间接护理时数间接护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次相关护理操作时间相关护理操作项目测量时间（分/次）×护理操作频次私人时间私人活动项目测量时间（分/次）×私人活动项目频次实际占用床日数各护理单元统计报表由医院信息系统（HIS）获取（实际占用床日数）5、案例：测量护理单元每住院患者每24小时护理时数项目呼吸内科神经外科累计护理班次385391累计护理时数（30天）3272.53323.5累计收治患者数13451340平均每天护理时数（3272.5/30天）109.1110.8平均每天住院患者44.844.7每住院患者24小时平均护理时数2.4(109.1/44.8)2.5(110.8/44.7)第一步：确定需要采集的数据项目（某医院2014年8月）第二步：采集数据方式、方法第三步：测算2014年8月（30天）两个病区的每住院患者24小时平均护理时数两个护理单元护理时数测算一览表两个护理单元护理人力配备现状一览表项目呼吸内科神经外科实际开放床位数4545实际配备护士人数2021实际开放床位床护比1:0.41:0.5平均护患比1:6.01:4.5白班平均护患比1:7.51:7.0小夜班平均护患比1:211:20大夜班平均护患比1:221:21护理单元人力结构项目呼吸内科神经外科总护士人数2021平均年龄26.5岁27岁平均工作年限3.5年4年本科学历56大专1415中专10副主任护师10主管护师34护师88两个护理单元2014年8月份护士休假天数项目呼吸内科神经外科产假3010病假1015事假35婚假50合计4830每住院患者24小时平均护理时数6、测量护理单元每住院患者每24小时护理时数获得护士提供给患者平均每天护理时间。直接护理、间接护理、相关护理、个人时间分布。目前仍没有一定标准以界定护理人员应提供多少的直接护理才是合理的。应重视如何增加提供给患者的直接护理时间，以改善患者结局。应掌握患者护理时数指标数据，并通过测量获知直接护理时数、间接护理时数、相关护理时数、私人时间的不同分布情况。记录法、观察法记录测量。2024/2/20ACB关联护理结果质量指标应综合考虑床位使用率、平均住院日、危重病人占比等影响护理实际工作量的因素。床护比、护患比等护士人力资源配备影响护理时数。7、住院患者每24小时护理时数关联性分析三、院内压疮发生率1、指标定义：美国国家压疮咨询委员会（NationalPressureUlcerAdvioryPanel，NPUAP）和欧洲压疮咨询委员会（EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel，EPUAP）联合定义压疮：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。因弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。院内压疮：又称医院获得性压疮，指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24h后又发生了新部位的压疮。2、基本公式院内压疮发生率=院内压疮发生率2016年全国中位数为0.026%，西部中位数为0.033%，中部中位数为0.020%，东部中位数为0.026%。同期住院患者中压疮新发病例数统计周期内住院患者总数×100%分子：为某一统计周期内住院患者新发生院内压疮的病例数。如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，仅作为1例计算。分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以为上一统计周期末在院患者数+新入院患者数，也可以采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数。压疮现患率=某一特定时点住院患者压疮病例数该时点住院患者总数×100%分子：为某一特定时点确认为压疮的病例数，含院外带入压疮患者与院内压疮患者。分母：该时点在院患者总数。压疮现患率常使用于流行病学普查，便于了解压疮现存情况，能客观反映病人压疮现状。护理工作范畴患者护士认知护士行为其他因素疾病严重程度、年龄、营养状况压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面专业护理不到位、健康宣教未落实、压疮护理措施不规范护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后任何环节的失误压疮的发生增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率压疮现患率压疮发生率住院患者入院后发生压疮的患者入院时已有压疮的患者无压疮的患者住院时间以该图为例：院内压疮发生率=同期住院患者压疮新发病例数/统计周期内住院患者总数×100%=3/12×100%=25%现患率=3/9×100%=33.33%3、压疮现患率与压疮发生率的计算比较4、压疮现患率与发生率的区别现患率发生率描述计算某一特定时点某人群中的压疮患者例数计算某时间段内某人群中新发生压疮患者的例数提供信息反映出某一特定时点某人群中压疮患者例数与该人群总数的比例反映某一时间段某人群中新发生压疮患者的病例数与该人群总数的比例用途反映了压疮的普遍程度与流行现状为评估资源需求量和计划健康服务提供依据为压疮管理的评估、预防和治疗提供依据通过入院时的皮肤评估，有助于区分社区获得性压疮和院内获得性压疮越来越多地被用于护理质量管理的指标可反映压疮发生、发展的影响因素，进而提供压疮预防的措施动态持续调查并进行比较，可评价压疮防治措施的有效性为压疮的评估、预防和治疗提供依据局限性不能提供与压疮发生率同等有效的压疮防治措施与现患率调查相比，更加耗时耗力5、指标使用方法数据采集及计算临床护士在患者入院后当班完成皮肤评估，不得超过24h，评估后填写相关信息，每月首日0点～次月首日0点为时间节点进行人数统计。压疮风险评估及动态记录表压疮愈合评估及记录表手工统计压疮数据压疮风险评估及动态记录表现状把握2012年老年医学科二病区四季度院内压疮发生相关数据2012年10月11月12月例数（例）133期别Ⅰ期011Ⅱ期122部位骶尾部123足跟部010每月新进患者数787275床位使用率96%98%100%病危人数465一级护理人数515854护士人数16人（病假1人，事假1人）16人（病假2人）16人（病假2人）注：患者总数273人=上一周期留院患者48人+新入院225人科会讨论分析原因为：皮肤评估不准确、皮肤保护不及时、翻身体位﹤30°较多、防压用具不足、交接班不全面、教育训练不足、缺乏定期核查。7、数据采集时注意事项数据采集注意事项多准确界定压疮明确分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期压疮可疑深部组织损伤数据来源准确，正确判断数据目标减少院内发生至零（Ⅲ期-Ⅳ期压疮）多学科合作，专业护士，预防为主8、压疮管理中应关注重点对象和科室老年及儿童患者≥65岁的老年患者占院内压疮的82.9%。≤2岁、PICU住院时间≥4天、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生压疮。低营养状态患者体重下降体质指数与营养摄入不足体重减轻、蛋白质或能量摄入不足、脱水、低蛋白血症等低营养状态是压疮发生的独立危险因素。病情危重患者压疮发生风险与ApacheⅡ评分成正相关关系院内压疮发生率监测意义1234直观掌握本院院内压疮发生率现状，通过数据分布与趋势分析结果，进行自身性、阶段性压疮护理质量评价。国家地区或标杆质量水平进行横向比较，明确改善空间。针对院内压疮发生的原因，运用PDCA有针对性地制定压疮质量改进目标和方案，明确干预的有效性。探索某项护理结构、过程指标与院内压疮率的因果关系，理清问题的逻辑，寻找其中的规律。三、住院患者身体约束率约束行为是护理领域经常采取的行为，ICU等约束率高达30-65%。研究显示，身体约束行为带来很多负性事件问题，如压疮概率增加、感染增加、死亡率增加、心理障碍。为了及时获取约束具使用率、过度使用的原因、使用约束导致的不良事件等信息，需要进行约束指标监测，以找到替代措施、减少约束具的使用、克服约束的不良反应、提高患者安全、减少病死率和住院费用。1、指标定义：身体约束率:住院患者在医疗机构任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由。其使用率即统计周期内住院患者约束具使用天数占统计周期内住院患者总人日数的百分率。约束：一切用身体、药物、环境等措施来限制患者活动能力的行为。身体约束:使用任何物理或机械性设备、材料工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制自由活动或使患者不能正常接近自己的身体。2、基本公式住院患者身体约束率=住院患者身体约束率2015年全国中位数为0.987%，西部中位数为0.756%，中部中位数为0.962%，东部中位数为1.121%。同期住院患者身体约束日数统计周期内住院患者人日数×100%备注：统计周期可根据质量管理评价部门要求确定统计周期，如每月、每季度、每年。约束天数，每班由相关成员观察位患者使用约束具情况，每位患者每天使用1次或1次以上计1天，约束一个部位或同时约束多个部位均计1次。其他相关指标计算方法扩展：各医院可以根据自己医院管理的需求采取不同统计方法，如平均每位患者的约束时长等。3、涉及的变量病区名称、日期、患者数、班次、当班护士人数。约束患者年龄、性别、主要诊断、APACHEⅡ评分。约束发生的意识状态、是否镇静和镇静程度。是否机械通气、有无气管插管、各种导管置管情况。约束原因、约束部位、约束工具、约束开始和结束时间。

有无约束医嘱、意外拔管等不良事件发生率、患者知情同意等。4、数据及来源数据及来源电子信息系统护理病历记录病程记录医嘱单病案日志患者约束观察表5、指标的使用方法案例：测量某医院ICU的住院患者身体约束率指标背景：某三级甲等医院综合

ICU开放床位29张。患者病情重，置管况复杂，躁动发生率高导致约束发生。通过院内满意度调查和不良事件的发生原因分析，患者入住

ICU不良体验和部分事件的的发生与约束有一定关联。利用上表进行调查，调查时间为白班4PM，前夜班12MN，后夜班7AM。资料采集通过以上两表的数据收集，该ICU2014年4～6月进行约束的患者有437例，其中男275例，女162例，年龄最小16岁，最大88岁，平均（57.74±13.08）岁，主要诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、脓毒症、重症胰腺炎、重度颅脑外伤、心肌梗死、多发伤、心脏瓣膜置换术后、肺叶/全肺切除术后、胰十二指肠切除术后、药物中毒、溺水、中暑等。资料采集某ICU2014年4～6月身体约束率资料采集应用约束具患者的特征结果分析未能及时解除约束在白班护患比为1:2时仍然使用身体约束未能及时解除身体约束威胁生命的治疗通过去除后，未能适时解除约束结果分析约束医嘱只能开具临时“Once”医嘱主要与股静脉放置CVC导管或临时起搏器有关结果分析因素特征约束具使用天数构成比（%）签署知情同意有43100无00约束开始时段前夜班28464.99后夜班5612.81白班9722.20约束工具海绵约束带39891.07加强型约束手套368.23约束背心30.67约束时间≤24小时10524.02＞24小时33275.97结果分析根本原因分析及改进医护合作责任明确护士评估患者的约束指针医生确认后开具医嘱（医护共同评估）医嘱只能是ONCE，24小时有效24小时后重新评估是否医嘱继续（合理的镇静）患者知情同意护士执行医嘱护士认知和实践能力培训指导管理细化约束执行流程：评估、医嘱、知情同意、再评估，及时解除约束在电子病历中嵌入结构化身体约束流程记录单约束质量控制常态化根据护患比和病情指数实时调整护理人员配备医疗措施和环境因素改善操作镇静卧位导管灯光噪音温度1、指标定义：非计划拔管率（UEX）是指用来描述和计算统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。四、非计划拔管发生率备注：非计划拔管：患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。非计划拔管通常包含以下情况：1)未经医护人员同意患者自行拔除的导管；2)各种原因导致的导管滑脱；3)因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。非计划性拔管发生率=非计划性拔管发生率=同期某导管非计划性拔管例次数统计周期内该导管留置总日数×1000‰同期某导管非计划性拔管例次数统计周期内该导管置管总例数×100%3、指标的意义非计划性拔管发生率是反映患者安全的重要指标，体现了护理质量的水平。通过对该指标进行，可以帮助管理者了解导管管理情况及及其危险因素，提示管理者采取针对性的措施最大限度减少非计划性拔管的发生。4、数据及来源第一步，信息收集。计算UEX发生率涉及信息包括统计周期内放置各类导管的病人数量、这些病人带管的日数、以及这些病人发生UEX的例数。日期x年1月1日

置管类别床号胃管尿管气管插管深静脉置管带管原有置管新增置管UEX带管原有置管新增置管UEX带管原有置管新增置管UEX带管原有置管新增置管UEX1是√√√是√是√是√2否是√√否是√3是√否否否……………………………………………21是√否是√合计13113118164155005500某ICU2012年1～3月气管插管UEX发生率月份UEX例数置管日数UEX发生率（例数/留置日数）置管例数UEX发生率（例数/置管日数）一月514335.0‰4511.1%二月413829.0‰478.5%三月516829.8‰5010.0%第二步，计算和监测UEX发生率。发现管路管理的异常情况（如明显高于同行的平均水平，或与自身相比突然增加）。管道名称UEX例数当月管道留置日数UEX发生率（例数/留置日数）当月导管置管例数UEX发生率（例数/置管日数）胃管33758.0‰644.7%尿管15191.9‰991.0%气管插管320514.6‰624.8%深静脉置管01670480年轻护士缺乏临床经验护士分管患者数量直接影响管道安全质量第三步，分析危险因素。沿着管路管理的医疗和护理过程（如拔管指征和流程等）、结构性因素（如人力、设备、设施）和管理性因素（如部门之间协作）展开系统分析，锁定导致UEX的危险因素。约束无效巡视不到位镇静不充分经验能力不足第四步，有针对性地改进。如若确定导致UEX是护理过程的某个环节，护理管理者便可以有的放矢地改进本单元的护理工作。如若导致UEX是本单元的其他临床过程，护理管理者应当通过反馈、提醒、协助等方式，推进团队服务质量的提升。如若涉及的问题横跨其他的临床服务单元甚至涉及多个部门，护理人员对问题的系统分析和及时反馈，同样有着重要的意义，因为这可能带来更高层面的流程和结构改善。改进后某ICU2012年4月～6月气管插管UEX发生率月份UEX例数置管日数UEX发生率（例数/留置日数）置管例数UEX发生率（例数/置管日数）四月215612.8‰484.2%五月11387.2‰422.4%六月11456.9‰452.2%气管插管UEX发生改进前后数据对比5、评述各类型导管发生UEX会带来不同后果，危害患者安全，增加经济负担，还可能引发医疗纠纷。国内各医疗单位对UEX的关注越来越高，并将UEX发生率作为评价护理质量的一部分。美国有医疗机构通过成立非计划性拔管质量控制委员会，开展改进气管插管固定方法的质量促进和加强对护理人员教育培训。五、ICU导尿管相关尿路感染发生率1、指标定义：

导尿管相关尿路感染（CAUTI）：是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。CAUTI的诊断主要依据临床表现结合病原学检查。导尿管相关尿路感染发生率：是指统计周期内新发尿道插管相关泌尿道感染例次数占该周期内住院患者尿道插管天数的比例。2、指标公式ICU导尿管相关

尿路感染发生率=同期留置导尿管患者中尿路感染例次数统计周期内患者留置导尿管总日数×1000‰（例/千导管日）备注：留置导尿管患者中新发尿路感染例数是指在统计周期内所监测患者发生尿路感染的例数总和，如果某患者在监测期间发生2次以上尿路感染，则计算相应次数。3、指标的意义导尿管相关尿路感染发生率与护理人员消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关。监测该指标能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防，降低感染的发生，提高患者护理质量。4、指标的实际应用第一步，数据采集

分子：“同期新发尿道插管相关泌尿道感染例次数”：在开展监测的场所，按照医院感染监测定义寻找CAUTI病例，填写相应的登记表。（如图所示）。

分母：“统计周期内住院患者尿道插管天数”：每天同一时间在开展监测的场所收集住院和使用导尿管的患者人数，填写“ICU留置导尿管患者日志”检测表。（如图）

月/日期

ICU患者例数留置导尿管患者例数感染（CAUTI）例数备注：住院患者插管天数只监测长期医嘱：开始日期时间和结束日期时间应在一次住院期间。住院患者尿道插管天数是住院患者尿道插管长期医嘱跨越凌晨0点的次数。第二步，利用公式进行计算。第三步，指标分析监测结果情况建议采取的行动远低于目标区域同类机构的值域下限从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证低于被公开的值域下限考虑监测方法“敏感度”考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素高于被公开的值域上限考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况排除误诊因素后再进行分析

备注：同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量第四步，持续监测与持续改进5、改进参考与建议集束化措施大全根据医疗机构情况选择持续监测项目六、ICU中心导管相关血流感染发生率1、指标定义：中心导管相关血流感染：指患者留置中心导管期间或拔除中心导管48h内发生的原发性的，且与其它部位存在感染无关的血流感染。中心导管相关血流感染发生率：指统计周期内监测场所中心导管相关血流感染发生例次与同期该监测场所中心导管插管留置的总日数的千分比。备注：中心导管（centralline，CL）是指导管尖端位于或接近心脏或以下大血管，包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉以及新生儿的脐静脉或脐动脉，用于输血、输液、采血、血流动力学监测的血管导管。常见的中心导管有非隧道式中心导管、隧道式中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）和完全植入式输液港(PORT)等。2、指标公式ICU中心导管相关

血流感染发生率备注：分子：中心导管相关血流感染例数是指在统计周期内所监测患者发生血流感染的例数总和，如果某名患者在监测期间发生2次以上血流感染，则计算相应次数。分母：中心导管插管总日数是指在统计周期内所监测患者中每根中心导管插管天数总和。=同期中心导管相关血流感染例次数统计周期内中心导管插管总日数×1000‰（例/千导管日）全国的中位数为0.638‰，西部中位数为0.855‰，中部中位数为0.466‰，东部中位数为0.718‰。3、指标的意义中心导管相关血流感染发生率属于护理敏感的结果指标，反映了ICU医护人员的执行无菌技术、消毒隔离和手卫生等的情况。监测该指标能够及时发现医院内感染异动与护理环节薄弱点，保证有效的感染管理和预防，降低感染的发生，提高危重症患者的护理质量。4、指标的实际应用第一步，数据采集数据的采集主要由医院感染管理专职人员或经过培训的临床医务人员前瞻性主动收集数据，例如标本的采集、标本的送检与数据的统计分析。CLABSI病例的确认应由院感专职人员做出最终判断。日期ICU患者例数插管患者例数留置≥1根中心导管患者例数（如果二者都有，只记录临时）感染例数临时永久12345678填写ICU患者日志完善中心导管血流感染（CLABSI）登记表第二步，利用公式进行计算。第三步，指标分析监测结果情况建议采取的行动远低于目标区域同类机构的值域下限从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证低于被公开的值域下限考虑监测方法“敏感度”考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素高于被公开的值域上限考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况排除误诊因素后再进行分析备注：同区域、同类型医疗机构的指标可