外科学-麻醉-全身麻醉

外科学第七章麻醉第四节全身麻醉第四节全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌肉注入体内，使中枢神经受抑制。临床表现为患者意识消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。对中枢神经系统抑制的程度与血中的药物浓度有关，是可控可逆的。当药物从体内排除或被代谢后，患者的意识逐渐恢复，麻醉作用消失。一、全身麻醉药实施全身麻醉过程中，根据用药途径和作用机制，需要以下药物：吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药。（一）吸入麻醉药经呼吸道吸入进入人体内产生全身麻醉作用的药物，称吸入麻醉药。一般用于全身麻醉的维持，也可用于麻醉诱导。可分为气体和液态可挥发性两类1理化性质及麻醉性能（1）油/气分配系数（即脂溶性）：吸入麻醉药经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用而产生全身麻醉作用。吸入麻醉药的强度与油/气分配系数成正比关系，油/气分配系数越高，麻醉强度越大（表7-4）。吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（minimumalveolarconcentration，MAC）来衡量的。MAC是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，50%的患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强（2）血/气分配系数：吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数成反比关系。血/气分配系数越低的吸入麻醉药，其在肺泡、血液和脑组织中的分压越容易达到平衡状态，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制，故其诱导和恢复速度均较快。血/气分配系数越高，被血液摄取的麻醉药越多，肺泡中麻醉药浓度上升减慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢（3）代谢率：一般说来代谢率越低，其毒性也越低。吸入麻醉药绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。由于药物的代谢过程及其代谢产物，对肝和肾的功能都有不同程度的影响，因此衡量药物的毒性则涉及其代谢率、代谢中间产物及最终产物的毒性（一）吸入麻醉药2常用吸入麻醉药（1）异氟烷：麻醉性能强。对心肌的抑制作用较轻，对心排血量影响小，但可明显降低外周血管阻力而降低动脉压；对呼吸有轻度抑制作用；可增强非去极化肌松药的作用；低浓度时对脑血流无影响，高浓度时可使脑血管扩张，脑血流增加和颅内压增高；对肝肾功能无明显影响。常用吸入浓度为0.5%～2%，用于麻醉的维持。诱导和苏醒在卤素吸入麻醉药中为较快的（2）七氟烷：麻醉性能较强。对心肌有轻度抑制作用，可降低外周血管阻力，引起动脉压和心排血量降低；对呼吸的抑制作用较强，对气管平滑肌有舒张作用；可增强非去极化肌松药的作用，并延长其作用时间；对中枢神经系统有抑制作用，舒张脑血管，可引起颅内压升高。常用吸入浓度为1.5%～2.5%，用于麻醉诱导和维持（3）地氟烷：麻醉性能较弱。对心肌有轻度抑制作用，对心率、血压和心排血量影响较轻；随着浓度的增加可引起外周血管阻力降低和血压下降；对呼吸有轻度抑制作用；可增强肌松药的效应；可抑制大脑皮质的电活动，降低脑氧代谢率。可用于麻醉的诱导和维持，麻醉诱导和苏醒都非常迅速。因对循环功能的影响较小，对心脏手术或心脏病患者行非心脏手术的麻醉更为有利（4）其他：氧化亚氮麻醉效能较弱，恩氟烷渐被其同分异构体异氟烷取代；乙醚因具强烈的刺激性气味，且易燃易爆；氟烷因其具有一定的肝损害及可增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，故临床上应用受到限制（二）静脉麻醉药经静脉作用于中枢神经系统而产生的全身麻醉药，称静脉麻醉药。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染，使用时无须特殊设备。常用的静脉麻醉药有1氯胺酮镇痛作用显著，静脉注射30～60秒患者意识即可消失，作用时间15～20分钟；肌内注射后约5分钟起效，15分钟作用最强。其特点有：兴奋交感神经，使心率增快、血压及肺动脉压增高；对呼吸的影响较轻，但用量过大或注射速度过快，或与其他麻醉性镇痛药配伍用时，可引起严重的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，应高度警惕；可增加脑血流、颅内压及脑代谢率；可使唾液分泌和支气管分泌物增加；对支气管平滑肌有松弛作用，因此可用于哮喘患者的麻醉。氯胺酮主要在肝内代谢，代谢产物去甲氯胺酮仍具有一定生物活性，最终代谢产物由肾排出临床应用：小儿手术的麻醉：用5%浓度4～8mg/kg肌注，用药后3～5分钟起效，维持20～30分钟，必要时可追加1/3～1/2量；麻醉诱导：静注1%浓度1～2mg/kg，配合肌松药行气管插管；麻醉维持：短小手术可首次静注1～2mg/kg，1～2分钟起效，维持5～15分钟。追加量为首次量的1/2或全量。长时间手术常以1%溶液或与其他静脉麻醉药复合行静脉滴注（二）静脉麻醉药2依托咪酯是一种新型的快速、短效静脉麻醉药。催眠性强，无镇痛作用。静脉注射30秒钟，患者意识即可消失，1分钟脑内浓度达峰值。其他作用有：对心率、血压及心排血量影响很小，不增加心肌氧耗量，并有轻度冠脉扩张作用，因此，适用于冠心病、心肌储备功能差及老年体弱的患者；可降低脑血流量、颅内压及代谢率，对缺氧性脑损害可能有一定的保护作用。主要在肝内水解，代谢产物不具有活性。临床应用：主要用于全麻诱导，适用于老年体弱和心功能差的危重患者。一般剂量0.15～0.3mg/kg。（二）静脉麻醉药3.丙泊酚（异丙酚）具有镇静、催眠作用，有轻微镇痛作用。起效快、持续时间短，苏醒快而完全，无兴奋现象，同时丙泊酚还有以下特点：对心血管系统有显著的抑制作用，主要表现为对心肌的直接抑制及血管舒张作用，结果导致明显的血压下降、心率增快、外周阻力和心排血量降低；对呼吸有明显的抑制作用，表现为潮气量降低和呼吸频率减慢，甚至呼吸暂停，其抑制程度与剂量有关；可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。丙泊酚经肝代谢，代谢产物无生物活性。临床应用：麻醉诱导：静脉注射1.5～2.5mg/kg；麻醉维持：用于短小手术可静注2mg/kg，4～5分钟后追加一次。长时间手术可与其他全麻药复合，如镇痛药及肌松药，静脉持续注射6～10mg/（kg·h）；辅助其他麻醉方法的镇静：1～2mg/（kg·h）。（三）肌肉松弛药能阻断神经-肌传导功能而使骨骼肌松弛。是全麻用药的重要组成部分。肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使患者的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。1作用机制和分类神经肌肉接合部包括突触前膜、突触后膜和介于前、后膜之间的突触裂隙。肌松药主要在接合部干扰神经冲动的传导（1）去极化肌松药：以琥珀胆碱为代表。其特点为：①使突触后膜呈持续去极化状态；②首次注药后，在肌松出现前有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；③胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗其肌松作用，反而有增强效应（2）非去极化肌松药：以筒箭毒碱为代表。其特点为：1）阻滞部位在神经-肌结合部，占据突触后膜上的乙酰胆碱受体；2）神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，但不能发挥作用；3）出现肌松前没有肌纤维成束收缩；4）能被胆碱酯酶抑制药所拮抗2常用肌松药（1）琥珀胆碱（司可林）：为去极化肌松药，起效快，肌松完全且短暂。静脉注射1mg/kg后，可使呼吸暂停4～5分钟，肌张力完全恢复约需10～12分钟。对血流动力学的影响不明显，但可引起血清钾一过性升高，严重者可导致心律失常。可被血浆胆碱酯酶迅速水解，代谢产物随尿排出。临床主要用于全麻时的气管内插管，用量为1～2mg/kg，由静脉快速注入。副作用：有引起心动过缓及心律失常的可能；广泛骨骼肌去极化过程中，可引起血清钾升高；肌强直收缩时可引起眼压、颅内压及胃内压升高；有的患者术后主诉肌痛（2）泮库溴铵（潘可罗宁）：为非去极化肌松药，肌松作用强，作用时间也较长。起效时间为3～6分钟，临床作用时间为100～120分钟。胆碱酯酶抑制剂可拮抗其肌松作用。在肝内代谢，反复用药后应特别注意其术后残余作用。可用于全麻时的气管内插管和术中维持肌肉松弛。静脉注射首次用量为0.1～0.15mg/kg，术中成人可间断静注2～4mg维持全麻期间的肌松弛。麻醉结束后应以胆碱酯酶抑制剂拮抗其残留肌松作用。对于高血压、心肌缺血及心动过速、肝肾功能障碍者都应慎用。重症肌无力患者禁忌使用（3）维库溴铵（万可罗宁）：为非去极化肌松药，肌松作用强，但作用时间较短。起效时间为2～3分钟，临床作用时间为25～30分钟。其肌松作用容易被胆碱酯酶抑制剂拮抗。较适用于缺血性心脏病患者。主要在肝内代谢。临床可用于全麻气管内插管和术中维持肌松弛。静脉注射0.07～0.15mg/kg，2～3分钟后可以行气管内插管。术中可间断静注0.02～0.03mg/kg，或以1～2μg/（kg·min）的速度静脉输注维持全麻期间的肌松弛。严重肝肾功能障碍者，作用时效可延长，并可发生蓄积作用2常用肌松药（4）罗库溴铵（爱可松）：为非去极化肌松药，肌松作用较弱，属于中效肌松药，是目前临床上起效最快的非去极化肌松药。用量为1.2mg/kg时，1分钟后即可以行气管内插管。罗库溴铵有特异性拮抗剂，可拮抗其引起的任何程度的神经肌肉阻滞。无组胺释放作用。静脉注射0.6～1.2mg/kg，1.5～2分钟后可以行气管内插管。术中可间断静注0.1～0.2mg/kg，或以9～12μg/（kg·min）的速度静脉输注维持全麻期间的肌松弛（5）顺阿曲库铵：为非去极化肌松药，起效时间为2～3分钟，临床作用时间为50～60分钟。最大优点是在临床剂量范围内不会引起组胺释放；主要通过霍夫曼（Hofmann）降解。临床应用于全麻气管内插管和术中维持肌松弛。静脉注射0.15～0.2mg/kg，1.5～2分钟后可以行气管内插管。术中可间断静注0.02mg/kg，或以1～2μg/（kg·min）的速度静脉输注，维持全麻期间的肌松弛3应用肌松药的注意事项（1）为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸（2）肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应在全麻药作用下应用（3）应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用（4）体温降低可延长肌松药的肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用（5）合并有神经-肌接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药（6）有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用（四）麻醉性镇痛药1吗啡可消除紧张和焦虑，并引起欣快感，能提高痛阈，解除疼痛。有成瘾性。对呼吸中枢有明显抑制作用，轻者呼吸减慢，重者潮气量降低甚至呼吸停止，并有组胺释放作用而引起支气管痉挛。吗啡能使小动脉和静脉扩张，引起血压降低，但对心肌无明显抑制作用。主要用于镇痛，也可作为麻醉前用药和麻醉辅助药。成人用量为5～10mg皮下或肌内注射2哌替啶（度冷丁）具有镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用。用药后有欣快感，并有成瘾性。对心肌收缩力有抑制作用，可引起血压下降和心排血量降低。对呼吸有轻度抑制。常作为麻醉前用药，成人用量为50mg、小儿为1mg/kg肌内注射，但2岁以内小儿不宜使用。与异丙嗪或氟哌利多合用作为麻醉辅助用药。用于术后镇痛时，成人用量为50mg肌内注射，间隔4～6小时可重复用药3芬太尼镇痛作用为吗啡的75～125倍，持续30分钟。对呼吸有抑制作用，虽镇痛作用仅20～30分钟，但其呼吸抑制可达1小时。临床应用镇痛剂量（2～10μg/kg）或麻醉剂量（30～100μg/kg）都很少引起低血压。麻醉期间作为辅助用药（0.05～0.1mg），或用以缓解插管时的心血管反应（2～5μg/kg）。芬太尼静脉复合全麻时，用量为30～100μg/kg，常用于心血管手术的麻醉4舒芬太尼是芬太尼的衍生物，镇痛作用为后者的5～10倍，持续时间约为后者的2倍。对呼吸有抑制作用，但对循环系统的干扰小，更适用于心血管手术的麻醉。静注5～10μg可作为麻醉期间的辅助用药；0.25～0.5μg/kg可用以缓解气管内插管时的心血管反应二、全身麻醉的实施（一）全身麻醉的诱导是指患者接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。诱导前应准备好麻醉器械并做好相应的监测，以保障诱导平稳、顺利。全麻诱导方法有：1吸入诱导法包括开放点滴法和面罩吸入诱导法，以后者应用较多。就是将麻醉面罩扣于患者口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度，待患者意识消失并进入麻醉状态时，静注肌松药后行气管内插管2静脉诱导法与吸入诱导法相比，静脉诱导较迅速，患者也较舒适，无环境污染，现普遍应用。但麻醉深度的分期不明显，对循环的干扰较大。开始诱导时，先以面罩吸入纯氧2～3分钟，增加氧储备并排出肺及组织内的氮气。根据病情选择合适的静脉麻醉药及剂量，从静脉缓慢注入并严密监测患者的意识、循环和呼吸的变化。待患者神志消失后再注入肌松药，全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由浅到完全停止。这时应用麻醉面罩进行人工辅助呼吸，然后进行气管内插管。插管成功后，立即与麻醉机相连接并行人工呼吸或机械通气（二）全身麻醉的维持1吸入麻醉药维持经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。目前吸入的气体麻醉药为氧化亚氮，挥发性麻醉药为氟化类麻醉药，如异氟烷、七氟烷等。挥发性麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使患者意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。但肌松作用并不满意，吸入浓度越高，对生理的影响越严重。使用氧化亚氮时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度（SpO2），吸入氧浓度不低于30%为安全2静脉麻醉药维持为全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特点来选择给药方法。目前所用的静脉麻醉药中，除氯胺酮外，多数都属于催眠药，缺乏良好的镇痛作用。因此，单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术，而对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉（二）全身麻醉的维持3复合全身麻醉是指两种或两种以上的全麻药或（和）方法复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。随着静脉和吸入全麻药品种的日益增多，麻醉技术的不断完善，复合麻醉在临床上得到越来越广泛的应用。根据给药途径的不同，复合麻醉可大致分为（1）全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）：是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。为达到镇静、镇痛、肌松的目的，而且使麻醉状态平稳、安全，必须将静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用。这样既可发挥各种药物的优点，又可克服其不良作用；具有诱导快、操作简便、可避免吸入麻醉药引起的环境污染；如果用药适时、适量，不但麻醉过程平稳，而且恢复也较快。由于是多种药物的复合应用，应根据每种药物的药理特点选择给药时机及剂量，才能取得良好麻醉效果。同时应严密监测呼吸及循环功能的变化，有条件者应根据药代动力学特点用微机控制给药。目前常用的静脉麻醉药有丙泊酚、咪达唑仑，麻醉性镇痛药有吗啡、芬太尼，而肌松药则根据需要选用长效或短效者（2）静-吸复合麻醉：全静脉麻醉的深度缺乏明显的标志，给药时机较难掌握，有时麻醉可突然减浅。因此，常吸入一定量的挥发性麻醉药以保持麻醉的稳定。一般在静脉麻醉的基础上，于麻醉减浅时间段吸入挥发性麻醉药。这样既可维持相对的麻醉稳定，又可减少吸入麻醉药的用量，且有利于麻醉后迅速苏醒。也可持续吸入低浓度（1%左右）吸入麻醉药，以减少静脉麻醉药的用量。静-吸复合麻醉适应范围较广，麻醉操作和管理都较容易掌握，极少发生麻醉突然减浅的被动局面。但如果掌握不好，也容易发生术后清醒延迟（三）全身麻醉深度的判断以往以乙醚麻醉分期为代表来描述全身麻醉的分期，但现在以复合麻醉应用较多，因此，对全身麻醉深度的判断带来一定困难。复合麻醉时，同时应用了多种药物抑制或干涉一些生理功能，以达到意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛，而对血流动力学又不产生明显抑制为目的。因此，麻醉深度应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等）对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增强、加速为浅麻醉的表现。眼泪“汪汪”为浅麻醉的表现，而角膜干燥无光为“过深”的表现。循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志，循环严重抑制为麻醉过深；心率增快、血压升高多为浅麻醉的表现。挥发性麻醉药的麻醉性能强，大量吸入虽可使患者意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理的药物配伍，避免深麻醉。维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察患者，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度，以适应手术麻醉的需要。临床上通常将麻醉深度分为浅麻醉期、手术麻醉期和深麻醉期，对于掌握麻醉深度有一定参考意义三、全身麻醉的意外及并发症的预防全身麻醉的意外和并发症，主要出现于呼吸系统、循环系统和中枢神经系统。其发生与患者情况、麻醉手术前准备、麻醉手术期间及术后管理有密切关系。为此，必须强调预防为主、早期发现和及时处理。（一）呼吸系统并发症1呼吸暂停多见于未行气管插管的静脉全身麻醉患者，麻醉药用量过大或注射速度过快所致。也可见于全身麻醉苏醒拔管后，由于苏醒不完全、麻醉药的残余作用，在手术刺激结束后发生呼吸暂停。一经发现，立即面罩人工呼吸，并保持气道通畅。要针对发生的原因事先做好预防工作2上呼吸道梗阻常见原因有舌后坠；咽喉部积存分泌物、脓痰、血液、异物等；喉痉挛。不全梗阻表现为呼吸困难并有鼾声；完全梗阻者有鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈的呼吸动作而无气体交换。预防处理措施：舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气管；及时清除咽喉部的分泌物及异物；轻度喉痉挛者经加压给氧即可解除；严重者可经环甲膜穿刺置管行加压给氧，多数均可缓解；对上述处理无效者可静注琥珀胆碱后行气管插管人工呼吸3下呼吸道梗阻常见原因有气管导管扭折、导管斜面紧贴于气管壁；分泌物或呕吐物误吸后堵塞气管及支气管；支气管痉挛等。梗阻不严重者除肺部听到啰音外，可无明显症状；梗阻严重者可呈呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、缺氧发绀、心率增快和血压下降，若处理不及时可危及生命。麻醉前要选择合适的气管导管，麻醉中应经常检查导管位置，避免体位改变而引起导管扭折、贴壁；经常听诊肺部，及时清除分泌物；维持适当的麻醉深度和良好的氧合是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静脉给予氨茶碱0.25g或氢化可的松100mg4反流与误吸常见于老年、婴幼儿、临产妇、患肠梗阻及上消化道病变行急症手术者及创伤患者，特别是颅脑外伤和酗酒后外伤者。发生时机多见于全麻诱导后气管插管或拔管后即刻。误吸后引起急性完全性呼吸道梗阻，可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及生命；误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，结果导致肺水肿和肺不张。所以麻醉期间重在预防（二）循环系统并发症1