北京市创建全国社区卫生服务示范区考评操作表填写说明课件

北京市创建全国社区卫生服务示范区

考评操作表

表2

健全社区卫生服务网络考评要点考核办法2.3.2各社区卫生服务中心（站）指导者合理转诊并提供相应便利服务。实地检查中心（站）转诊登记、无登记或登记不全扣0.5分，无双向转诊便利服务,(如提供救护车、协助呼叫120等)扣0.5分2．3．3医院对社区卫生服务中心（站）所转患者能够在就诊流程等方面提供一定方便，并将康复期患者及时转回社区卫生服务中心（站）查看相关材料，随机抽查2名转诊病人，无转诊流程扣1分，转诊材料和病人实际不相符扣1分。表2健全社区卫生服务网络考评要点考核办法4．1．1各社区卫生服务中心（站）掌握本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素。

1、社区卫生服务中心（站）由本辖区的人口学基本资料；分性别的人口数，主要的民族和职业情况，资料获得途径，提供方的联系方式；2、居民的主要慢病患病率情况，高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、脑卒中、肿瘤患病率情况，明确资料的获得方法；3、居民死因统计，由每年辖区居民前3位死因统计解释获得的途径；表4社区卫生服务的功能考评要点考核办法4．1．1各社区卫生服务中心（站）掌握本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素。

4、每年进行一次抽样调查。抽样的样本率不低于1%有调查的抽样方法、数量，调查员的联系方式，调查问卷输机，有数据库。没进行扣0.2分，解释不清如何做的、有复核不实扣0.2分，未输机扣0.1分。5、掌握影响居民健康的主要危险因素辖区居民分性别的吸烟率、肥胖率，有吸烟、饮酒的量化统计、年龄统计。资料缺一项0.05分，明确资料的获得方法，解释不清计算方法的扣0.2分。6、对就诊病例进行统计统计各种慢病的就诊量，比较慢病就诊人数和患病人数计算慢病的就诊率，药物治疗和非药物治疗的使用情况比较。资料缺一项扣0.05分，资料不实扣0.2分。表4社区卫生服务的功能考评要点考核办法4．1．1各社区卫生服务中心（站）掌握本社区居民的总体健康状况、疾病流行态势及影响居民健康的主要危险因素。

7、对就诊病例进行营养膳食和运动的指导又分年龄、病重的营养膳食处方和运动处方，资料不全扣0.05分,未结合年龄、疾病情况扣0.05分。8、疾病的统计分析图根据疾病患病情况、就诊情况、死因构成分别绘之相应的统计分析图，资料不全扣0.1分,统计图有错误扣0.1分.表4社区卫生服务的功能考评要点考核办法4．1．3各社区卫生服务中心（站）每月至少举办一次健康教育讲座，社区卫生服务人员健康教育职责明确，社区居民知晓基本卫生常识。

1、每月至少举办一次健康教育科普知识的讲座，查看培训时间、地点、内容摘要/培训授课场面照片或学员签到，资料不全扣0.4分2、社区卫生服务中心（站）人员健康教育职责明确，有网络和职责分工表。资料不全扣0.2分3、先查抽查10名社区居民基本卫生知识。知晓率小于80％扣0.4分。

表4社区卫生服务的功能表4社区卫生服务的功能4．1．660周岁以上老人高血压规范化管理率不低于85%。随机抽查社区卫生服务站高血压管理病例5份，管理率〉≥85%得1分。管理规范得1分，否则扣相应分数。（每季度至少随访华次，记录齐全为规范管理。表4社区卫生服务的功能4．2．2社区卫生服务中心（站）能够及时提供家庭出诊/家庭病床等家庭卫生服务。社区卫生服务中心（站）提供家庭出诊登记本，检查记录情况及服务情况缺1种扣0.5分。（通过电话了解服务情况）4．5．1在居民自愿的基础上，社区卫生服务中心（站）为辖区内所有65周岁以上老年人建立健康档案，责任医生定期上门提供咨询指导。随机抽健康档案5份，检查书写情况及责任医生提供咨询指导情况。（每年至少有2次随访记录）一项不符扣1分。

考评要点考核办法4.5.2社区卫生服务中心（站）按国家有关规定做好残疾人/精神疾病患者的社区医疗、康复等工作。

查社区卫生服务中心（站）管理辖区内残疾人/精神病人指标完成情况及特困精神病人免费康复治疗情况未按指标完成不得分。表4社区卫生服务的功能表4社区卫生服务的功能考评要点考核办法4．5．3政府及社会利用社区卫生服务中心（站）开展对城镇居民最低生活保障对象等贫困人员的医疗救助。查看政府有关部门对最低生活保障对象等贫困人员采取医疗救助的有关文件及落实情况。缺一项扣0.5分。社区卫生服务管理绩效考核标准考评要点考核办法一、组织机构的设立１、有慢性病的防治网络，形成街道办事处—社区卫生服务中心—社区卫生服务站­—居委会的慢病防治网络，有下一级网络的联络人名单。２、建立慢病防治领导小组，小组组长为主管主任、辖区医院院长。组员由防治网络各级主管人员组成。组织机构的设立结构图考评要点考核办法组织机构的设立

３、社区卫生服务中心设有慢性病防治机构，有专职人员负责慢病工作，有工作职责。案４、社区卫生服务站有兼职人员负责慢病工作。５、居委会有兼职人员负责慢性病工作，有基层慢病负责人员名单。组织机构的设立考评要点考核办法二、工作计划与总结

每年初，社区卫生服务中心针对本中心所存在慢病问题，有针对性制定单独的慢病防治的年度计划。报告。

组织机构的设立年度×××社区卫生服务中心慢病

防治工作计划（例）附表１我中心的基本情况是……我中心目前存在的主要慢性病是……

，针对这几种慢性病，我们淮备开展如下几项工作：1、1～3月组织开展一次体育锻炼的干预活动，在社区内搞一次以楼为单位的秧歌比赛。……2、4、7、9、11月请有关专家讲课，讲授有关冠心病、高血压的防治知识。……

3．……4．……5．6月对所属服务站进行考核……6．……考评要点考核办法工作计划与总结

每年年终，对本中心一年的慢病工作情况有一个单独的具体的总结，和年初的工作计划相对应。

组织机构的设立

度×××社区卫生服务中心慢病防治工作总结（例）附表2，2本年度我们按计划完成如下几项工作：1、如期开展了比赛活动，达到了预期的效果。2、4月15日请×××在…讲了“…”，…3、……4、……5、……6、如期对×××社区服务站进行了考核，……三、基础档案资料

自然情况、部门结构情况一、人文资料一、自然情况1、辖区土地总面积

平方公里。2、人口自然增长率

‰。二、部门结构情况1、辖区内政府机关部门数

个。2、企事业单位

个。国民经济、医疗保健社会福利三、国民经济指标1、辖区内去年国民生产总值

万元。2、辖区内去年社会总产值

万元。3、辖区内去年人均收入

元。4、农业居民去年人均收入

元。5、非农业居民去年人均收入

元。四、医疗保健和社会福利情况1、辖区内医院数

个。2．医院总床位数

个。3、辖区内医生数

人。4、辖区内卫生技术人员

人。5、辖区内疗养院

个。6、辖区内福利院

个。7、辖区内敬老院

个。

名称数量（个）在校就读人数（人）普通高等学校

中专、技校

普通中学

小学

幼儿园

五、教育文化事业情况

1、辖区教育情况文化程度人数（人）大学专科及以上

高中、中专

初中

小学

其他

辖区内6岁及以上人口文化程度病种现患病人患病率（％）新发病人数新发病率（％）男女合计男女合计男女合计男女合计高血压

糖尿病

脑卒中

冠心病

肿瘤

五种慢性病统计结果

劲松社区卫生服务中心人口学基本资料病种死亡人数死亡率（‰）病死率（‰）高血压

糖尿病

脑卒中

冠心病

肿瘤

疾病死因顺位位次死因名称死因构成比（％）第一位

第二位

第三位

第四位

第五位

第六位

第七位

第八位

第八位

第八位

男女合计

男女合计0～

60岁以上

1～

65岁以上

2～

死亡

3～

汉族

4～

满族

5～

回族

10～

其他民族

15～

工人

20～

农民

25～

技术人员

30～

管理人员

35～

商业服务业

40～

45～

50～

55～

60～

65～

70～

75～

80～

85～

合计

社区卫生服务中心人口学基本资料

一、基本情况

姓名

性别

出生日期

年

月

日

民族

联系电话

婚姻状况

身高

体重

公斤

腰围

厘米

住址

二基本体征

血压

mmHg心率

次／分钟

脉搏

次／分钟

心电图是否正常

是

否

胸透是否正常

是

否

空腹血糖

mmol／L餐后2小时＿＿rnmOl/L糖化血红蛋白＿＿＿％

血脂情况：总胆固醇（ΥC）

mmol／L高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）

mmol／L

低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）

mmOl／L甘油三酯（ΥG）

mmOl／L

三行为生活习惯

吸烟（每天至少：支，连续6个月以上）

是

否

饮酒

是

否

体育锻炼（每周⒊5天，每天累计不少于30分钟）

是

否

长期坐姿工作

是

否

喜吃油腻食物

是

否

摄入盐量＞10g／天

是

否

蔬莱每天摄入量

两／天

鸡蛋摄入

个／天

肉类摄入

两／天

油摄入

两／天

水果摄入

两／天

米面主食摄入两／天豆类食物摄入两／天础档案资料

健康档案四、慢病干预

1、社区中心（站）有专门进行慢病健康教育的场所，有健康教育设备。

2、定期举办讲座，每年至少6次，要分别针对不同人群（健康人群、高危人群、患病人群），活动有记录，有小样。

慢病讲座记录时间：地点：主讲人：题目：主要内容：

听课人签到：3、慢病宣传品

至少每2月发一次，有记录。

慢病宣传品发放记录慢病宣传品发放记录时间：份数：发放人：宣传品样品：(贴)

拦截调查考核结果：

4、板报宣传：有专门的宣传栏，至少每季度更换一次内容。

慢病板报宣传记录时间：出版报人：板报内容：（贴上照片小样）

5、行为干预：组织限盐、控酒、体育锻炼等活动（每年2次以上），活动有记录。有小样。

慢病行为干预

时间：地点：主讲人：活动主题：活动进行情况记录：活动评价：小组访谈：

6、慢性病的健康咨询：中心设有健康咨询台和服务热线，社区站设有咨询热线。

7、体育锻炼（1）、体育锻炼场所、设施。（2）、针对常见健康问题每个慢性病人至少参加1项相关健身项目。（3）、分别针对不同人群（健康人群、高危人群、患病人群）制定不同的锻炼计划。五、慢病负责人员的培训

社区中心定期组织辖区内负责慢病的专兼人员的业务培训，每年不少于4次，有签到、有内容记录。

六、质控工作

社区中心定期对辖区内的慢病防治工作有针对性的组织检查、考核工作，有文字资料。

慢病质控情况记录时间：检查单位：考核人：迎检内容：考核内容：

考核结果：配合上级的科研调查等工作

积极配合市、区技术指导部门开展科研工作，按时、按标准完成。

问题目录

问题目录中所记录的问题指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（知失业、丧偶、偏异行为等）。问题目录常以表格形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中。分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题（如表9—1）后者则列急性问题（如表9—2）。表格问题描述及问题进展记录问题描述将问题表中的每一问题依序号顺序逐一以“S—O——A－P“的形式进行描述。给出了“高血压”这一问题的描述，其中：S：代表病人主观资料：主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等。医生的主要看法不可加入其中。要求尽量用病人的语言来描述。O：代表客观资料：医生诊疗过程中所观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、x光等检查的资料以及病人的态度、行为等。

A：代表评估：评估是SOAP中最重要、也是最困难的一都分。完整的评估应包括诊断鉴别诊断、与其它问题的关系、问题轻重程度及预后等。诊断病名须按国家统一命名，最好采用世界全科医学会（wONCA）1987年制订的“初级保健问题的国际分类：ICPC”。P：代表计划：计划亦称与问题相关的计划，是针对问题而提出的,每一问题都有一相应的计划。包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。可见，全科医生处理病人的措施不仅局限于开出药物处方，还包括病人及家属的教育、各项保健指导等，体现出全科医疗服务的指导模式即生物、心理、社会医学模式，预防导向等全科医学的原则。问题进展记录也采用SOAP方式，对问题目录中不同编号的备种问题，依进展情况加以记录。若某一问题有更进一步的诊断名称时，则将该问题更正，并将最新资料添入备问题SOAP内；如在追踪中发现新问题，则在进展记录中添加新的问题及编号等。SOAP书写范例问题：1、高血压S：头痛，头晕三年，眼痛一个月饮酒、嗜盐。父亲死于脑血栓。O：