颅脑损伤护理查房

.2015年ICU科第二季度业务/教课查房重型颅脑伤害的护理查房时间：2015年5月28日16:00地址：七楼多媒领会议室主持人：方琼訇参加人员：详见签护士长：今日由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今日的查房东假如对重型颅脑伤害患者进行一次护理查房。颅脑伤害是一种常有的外伤。因为伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。不论在平常或战时，颅脑伤害都占浑身部位伤害总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑伤害的主要原由有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动伤害及自然灾祸等一些不行料想的要素。因难产或产钳惹起的婴儿颅脑伤害亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比率，一年中颅脑伤害的病人给我们医院带来的收入有一千多万，所以今日我们聚在一同共同学习下颅脑伤害患者的病情察看及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。***：由我来做下病历简介：姓名：***性别：男年纪：26岁床号：8床住院号:******。住院时间：****-*-*住院诊疗：多发伤，开放性特重型颅脑伤害，脑干伤害，开放性脑挫裂伤（额叶，左边），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左边；颞骨，右边），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部伤害：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，浑身多处软组织挫裂擦伤。现病史：患者缘于住院前约2小时被小车撞到（详细不详），即致人事不省，呼之不该，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰凉，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、连续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并..页脚..急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊疗性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，有急诊手术指征，拟"多发伤"收住ICU。自被发现以来呈深昏倒状态，未进食，连续导尿管引出血性尿液。住院体格检查：神志深昏倒，体温：36.2℃，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/92mmHg。呼吸深快、GCS评分＝E1+Vt+M3＝4VT，头颅外观无畸形，左额部见一不规则挫裂伤口，长约3.5cm，未缝合，左额颞部见一不规则挫裂口，长约7cm，未缝合，探查见额骨凹陷粉碎性骨折，骨折处见破碎脑组织，双侧眼球向左凝望，眼球无活动，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等，左边瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消逝，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消逝；鼻外观无畸形，鼻腔见活动性出血，耳廓无畸形，左乳突处见一皮肤挫裂伤，长约2.0cm，未缝合，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，吵嘴无倾斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，长约，未缝合，颈部抵挡，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。四肢肌力高，四肢感觉、肌力检查不出来。入科后即在急诊科行术前准备后，送手术室在全麻下行“开颅血肿消除术+去骨瓣减压术”。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者双侧瞳孔不等圆，对光反射消逝，呼之不该，不可以配合查体，全部反射均消逝，四肢未见活动，意识为深昏倒，自主呼吸轻微，气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整以下：VT:510ml，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见显然渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条，连续导尿管一条，见血性尿..页脚..液引出。浑身皮浅见多处擦伤。入科后赐予1、ICU护理、特级护理、心电监护、重症监护、呼吸机应用等，2、头孢米诺钠、奥硝唑抗感染，奥拉西坦、神经节苷酯钠营养脑神经、地塞米松消肿、酚磺乙胺及尖吻蝮蛇血凝酶止血、混淆糖电解质及复方氨基酸营养支持、苯巴比妥抗癫痫，甘露醇及呋塞米脱水利尿，连续输血纠正休克等治疗。5月5日患者因病情需要予行气管气管切开术。辅助检查：查颅脑+胸部+全腹部CT（58261）示："1、考虑左边额叶脑挫裂伤，2、蛛网膜下腔出血，3、左边顶枕部硬膜下血肿，4、左边额颞骨、颧弓、上颌骨、双侧颞骨多发骨折，5、全组副鼻窦及双侧乳突气管（考虑积液），6、脑肿胀，7、头颅四周软组织肿胀，8、双肺多发肺挫裂伤，9.双侧肋骨可见多发重叠影，10.左肾高密度影，11.肝、胆、胰、脾未及显然异样"实验室检查：8-24血惯例：白细胞(WBC)10.57×10～9∕L,血红蛋白Hb96g∕L,红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。生化钾(K)3.44mmol/L,钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L8-26血惯例：白细胞(WBC)14.9.×109∕L,血红蛋白Hb91g∕L,红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.91×1012∕L。8-28血惯例：白细胞(WBC)9.9×109∕L,红细胞(RBC)3.18×1012∕L,红细胞比积(HTC)0.304。8-29生化：钾(K)3.29mmol∕L，钠(Na)142.8mmol/L。9-2脑脊液惯例：白细胞(WBC)36×10?6∕L,红细胞(RBC)10364×10?6∕L，单个核细胞30%，多核细胞70%。护士长：颅脑伤害患者察看的重点有哪些？这个问题由谁来回答？：1.察看病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.察看颅压的变化。..页脚..3.察看各样引流管能否固定畅达，引流液的颜色、性质、量。4.察看患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.察看患者尿道口皮肤粘膜状况。6.察看患者进出量状况，尿液的量、颜色、性状等7.察看患者皮肤状况。护士长：颅脑伤害患者的护理问题或护理诊疗有哪些？：颅脑伤害的护理问题由以下这些1.脑疝2.脑组织灌输异样3.痛苦4.浮躁、忧虑、紧5.呼吸型态杂乱/气体互换受损6.清理呼吸道无效7.水电解质杂乱8.营养失调：低于机体需要量9.潜伏并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘10.潜伏并发症：消化道出血11.自我形象杂乱12.知识缺少13.皮肤完好性受损护士长：针对以上问题我们怎样做好护理举措：颅脑伤害患者的护理举措是1.保持病室寂静，减少探视。严实察看体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，若有异样，实时报告医生。2.保持呼吸道畅达，连续给氧以改良脑缺氧，实时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并倾向一侧，脑脊液漏者卧向患侧。痰多不易吸出时马上予气管切开。3.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞，不行掏、挖、冲刷，实时改换污染枕巾。3.头部引流管的护理摇高床头15-30o，改换头部引流袋时注意无菌操作，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管畅达、不行牵拉、歪曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在挪动过程中牵拉引流管防备引流管脱出，若引流管被血凝块或积淀物堵塞，应用双手顺行捏挤至引流管畅达。出门检查时应夹闭引流管，防备引流液倒流惹起逆行感染。4.保持术部敷料干燥固定，察看渗血渗夜状况，污染时实时在无菌操作下改换敷料，术区痛苦难忍时，遵医嘱予对症治疗。..页脚..5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严实监测有无电解质杂乱状况。6.饮食护理依据营养师的分配赐予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40度,灌输速度不易过快，免得造成食管反流，惹起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45o,注食前后分别予30ml温开水冲刷鼻饲管，注意每次注食前回抽少量胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，实时报告医生，若回抽物为未消化食品，则应依据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠营养不可以知足机体需要，应静脉增补营养。7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30o,以利于静脉回流、降低颅压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予准时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤洁净干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防备肌肉萎缩和关节挛缩、变形。8.增强基础护理：保持病室寂静，空气流通，绝对卧床歇息，采纳头部抬高15-30，促静脉回流，降低颅压，减少脑水肿；保持床摊平坦、洁净，准时翻身、拍背，一般每2小时1次，必需时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，增强口腔及会阴护理，防备口腔溃疡和尿路感染；保持大便畅达，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要柔和；对躁动不安的患者赐予拘束带拘束（注意察看拘束处皮肤），床旁加护床栏，必需时遵医嘱赐予冷静剂。体温过高（＞38.5℃）应赐予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处理冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减少脑伤害。实时改换病号服，防备感冒。9、心理护理：颅脑伤害对病人家眷都是深重的打击，我们理解家眷的行为，鼓舞家眷面对现实，建立战胜疾病的信心，向病人及家眷解说疾病的有关知识。多与患者沟通，鼓舞患者说出自己的想法。让同病房的已痊愈的病人给其言传身教。护士长：该患者有颅底骨折，脑脊液漏，那么谁来说下发生脑脊液漏时我们该怎样护理？：这个问题由我往返答，脑脊液漏的护理：①病人鼻或耳有溢出液流出，通知医生，辅助检查能否有脑脊液漏。②确立是脑脊液漏，注意：卧位，前3~7天患侧处于低位，取头高卧位，起到自行减压作用，抬高头部，体位保持到脑脊液漏停止后三天。每天洁净，消毒鼻前庭或外耳道2次，切忌棉球过湿使液体逆流入颅。禁忌挖耳，抠鼻，拥塞，冲刷耳鼻腔，及从耳鼻腔滴药。禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。病人应防止咳嗽，打喷嚏或擤鼻涕等动作，可惹起脑膜炎。遵医嘱使用抗生素，并增强口腔护理多半漏口在伤后1~2周自行愈合，若超出一月仍未停止漏液的可考虑行硬脑膜..页脚..修理术。护士长：颅脑伤害的患者察看意识是特别重要的，那谁来论述下意识阻碍的分类？：意识阻碍的分类（1）嗜睡：病人连续处于睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确而迟缓地回答下列问题，但反响愚钝，停止刺激后又可入眠。（2）意识模糊：表现为定向力阻碍，思想和语言不连结，可有错觉、幻觉、躁动不安、精神错杂。（3）昏睡：病人处于酣睡状态，不易唤醒，可在激烈刺激下被唤醒，但醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入眠。（4）浅昏倒：意识大多半丧失，无自主活动，对光声刺激无反响，对难过刺激可有难过表情或肢体退却等防守反响。（5）中昏倒：患者对各样刺激均无反响，眼球无转动，各样反射减弱（这是与轻度昏倒的差别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。（6）深昏倒：意识完好丧失，对各样刺激甚至是强刺激均无反响。护士长：察看意识形态对病情的判断至关重要，那么我们该怎样判断患者意识发生变化？：从患者表现方面：患者原处深昏倒状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；意识由清醒转入昏倒或由浅昏倒转为深昏倒，提示颅压增高，病情发生变化。怎样察看：经过对话，呼喊姓名，准时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可经过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，察看患者能否有呻吟，能否出现吞咽反射、咳嗽反射护士长：GCS评分是判断伤害严重程度的重要依照，那谁来说下GCS评分表：：GCS昏倒记分法：总分15分，表表示识清醒，8分以下为昏倒，3分以下稀有生计。分值越低表表示识阻碍越严重。伤后评分3-8分，伤后昏倒在6小时以上，或在伤后24h，意识恶化再次昏倒6h以上的患者，归为重度颅脑伤害，此中3-5分者为特重型患者。睁眼反计分语言反记分运动反记分应应应自动睁4回答正5遵医嘱6眼确活动..页脚..呼喊睁3回答错4刺痛定5眼误位刺痛睁2语无伦3闪避刺4眼次痛不可以睁1只好发2刺痛肢3眼声曲不可以发1刺痛肢2声伸不可以活1动护士长：颅脑伤害患者生命体征及瞳孔的察看特别重要，颅脑伤害患者生命体征及瞳孔会起哪些变化？：生命体征生命体征包含：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它能够判断病人病情轻重，对神经外科工作拥有重要指导意义。血压：颅脑外伤早期时血压能够降落，当血压高升，脉压差差加大，表现出现颅压增高症状，此时极易发生脑疝，应提升警惕。呼吸：特别注意察看呼吸频次，节律，幅度，形态，判断呼吸道能否畅达，能否有呼吸停留。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到了后期出现潮式或惋惜样呼吸。脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴识异样脉搏。脑疝的早期脉搏有稍微减慢，而到中脑慢而有力，后期则快而弱。评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和实时发现颅压增高危象特别重要。..页脚..中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消逝，伴有眼球倾斜，桥脑伤害，双侧瞳孔极度减小，对光反射消逝，伴有中枢性高热。脑疝：早期：瞳孔稍微减小，但时间很短，很难察看到，既而患侧瞳孔中度扩大，对光反射愚钝或消逝，对侧正常。中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射愚钝或消逝。后期：俩侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消逝。药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔减小：吗啡，水合氯醛中毒。注意综合剖析判断病情变化。护士长：颅脑伤害患者颅压增高提示着病情变化，危及生命，一定马上做出办理，那么颅压增高的典型临床表现是什么?要察看哪些容？：临床表现是头痛、呕吐、视神经乳头水肿库兴三联：血压高升、心率减慢、呼吸不规则颅压增高察看容1、严实察看意识、瞳孔变化：正常瞳孔小脑幕切迹疝枕骨大孔疝直径不等大，患侧瞳孔短暂缩大小3-4mm小继之进行性散大忽大忽小对光反射敏捷愚钝或消逝愚钝或消逝2、察看头痛、呕吐症状：激烈头痛、颈项强直、发射性呕吐3、察看生命体征：呼吸：不规则的呼吸、血压：血压进行性高升、脉搏：迟缓颅压增高患者该怎样护理1、呼吸道护理：保持呼吸道畅达，防备发生误吸，中断赐予吸痰，必需时应用机械通气。2、体位护理：头部抬高30，以利颅静脉回流，降低颅压3、吸氧：防备血管扩、减少脑的血流量，有利于降低颅压4、脱水治疗的护理：20％甘露醇250ml快速，激素5、防止患者情绪过于激动.，保持大便畅达.，防止使用冷静剂..页脚..6、静点甘露醇的注意事项：开启后应实时使用，余液弃去。20℃以下时，药液会有结晶现象，使用前应加热使结晶完好溶解，免得影响疗效。急性肺水肿和严重失水者禁用老人应用易惹起肾功能不全，应注意察看患者尿量，长久应用的患者需检测血电解质、肾功能，有肾功能异样者宜采纳其余脱水剂。严格遵医嘱准时定量给药，并注意察看脱水成效及病情变化。使用时宜选择粗大血管，并嘱患者穿刺肢体防止任意活动，免得药液外漏而造成组织水肿和皮肤坏死。护士长：该患者还进行了气管切开手术，谁来讲下气管切开的适应症？气管切开术的适应症有以下几点重型颅脑伤害，有呼吸功能阻碍。渐渐加重或出现中断呼吸时。颅底骨折归并脑挫裂伤昏倒，脑脊液、血液分泌物有误吸的可能时。脑干伤害出现呼吸困难时。头颅、面颅严重变形伤害有呼吸道堵塞时。咽喉部、气管有分泌物滞留，浑身症状渐渐恶化，有高热及呼吸困难时。归并胸腹部、颈髓伤害有呼吸阻碍时。护士长：做好气管切开护理对病人预防肺部感染特别重要，那我们该怎样做好气管切开患者的护理？1、正确的体位搁置术后患者取头高15°～30°卧位,软枕垫于患者肩颈部,头轻度后仰，分泌物易滞留在下肺,常变换体位,以减少滞留。2、套管的护理套管系带打手术结,松紧度适合,以放入一指为宜。为防止口腔分泌物,胃容物误吸入气管，防备气体呼吸道返流(呼吸机应用时),气囊充气压力应控制在2.4kPa以下,2h～4h放气1次,10min/次～15min/次,防止长时间压迫壁,惹起黏膜缺血坏死。3、充分湿化气道长久机械通气的患者呼吸道黏膜脱水,分泌物稠厚不易排出,易惹起感染。雾化吸入液行雾化吸入,每2h～4h雾化1次,15min/次～20min/次,雾化前吸净痰液,雾化后马上翻身拍背吸痰,以消除呼吸道分泌物。4、口腔护理，2次/d，以保持口腔洁净；盐水棉签擦洗鼻腔，润湿鼻黏膜；凡士林纱条覆盖双眼，保护角膜。本组1例出现角膜炎，经滴氯霉素眼药水，3次/d，涂红霉素眼药膏，4次/d，炎症减退。各项操作均应恪守无菌原则戴口罩，使用一次性无菌手套。接触患者前后应洗手等，尽可能使用一次性输液器、导尿..页脚..管、尿袋、电极板等。呼吸机管道中段应低于患者头部，防备管积液倒流，积水过多应实时倒出。5、氧气的湿化常用蒸馏水作为氧气湿化液,每天改换吸氧鼻导管及湿化瓶气管切开患者进行氧疗时,应在湿化瓶氧气管口装置有细砂样多微孔金属头的给氧装置,以使氧气经过湿化瓶时形成很多渺吝啬泡,增添氧气与水的接触面积,加大氧气湿化程度。6、氧饱和度的监测如发现SpO2降落,第一检查传感器能否松动,当其低于90%时应先吸痰,看有无痰液拥塞,检查套管能否脱出。如吸净痰液后SpO2仍低应给予增大氧气流量；如血氧饱和度仍未上涨,宜做动脉血气剖析,真实做到合理有效的给氧。7、正确有效的排痰保证有效痰液引流,以保持呼吸道畅达。临床实践中,我们总结了三步排痰次序,即:一吸、二拍、