急诊与灾难医学课件 03 呼吸困难大课何琳zhenshi

第四章呼吸困难南方医院急诊科何琳主要教学内容

概述1支气管哮喘急性发作2

自发性气胸34急性左心衰

5急性肺栓塞5急性呼吸窘迫综合征6

第一节概述第四章呼吸困难主要教学内容

呼吸困难分类1

临床特点

2

鉴别诊断

34

治疗原则5定义病人自觉：

空气不足或呼吸费力客观表现：鼻翼扇动、发绀、张口呼吸、

并有呼吸频率、深度、或节律

异常

主观感觉≠客观表现呼吸困难≠紫绀breathlessness≠dyspnea注意气胸-指套.mpg呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难

上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物1

2

支气管及肺部疾病

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等3血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症

临床特点（1）

临床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

肺原性呼吸困难

分类吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难临床特点（2）X线胸片

动脉血气分析

血常规、生化检查

心电图、超声心动图检查

肺功能检查

辅助检查

胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸尽量半卧位摄片!心电图、超声心动图检查

肺功能检查①呼吸困难的诱因、表现：诱发情况：劳累、夜间、用力突发表现：吸气性/呼气性/混合性②发病情况：突发、缓慢发作性；③与活动、体位的关系，昼夜变化；④伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等；⑤既往病史，药物/毒物接触史等问诊要点保持呼吸道通畅

支持疗法

纠正缺氧

病因治疗

治疗原则

第二节支气管哮喘

急性发作第四章呼吸困难支气管哮喘：由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。诱因：变应原、冷空气、物理化学刺激，以及上呼吸道感染、运动等。临床概念症状1、胸闷（轻微支气管痉挛

为主）；2、咳嗽（粘膜肿胀为主）；3、喘息（较重支气管痉

挛）；4、反复发作，常在夜间及

凌晨发作或加重；5、可自行缓解或治疗后缓

解；病情加重则喜坐位或前倾位

临床特点临床特点

临床特点

6、呼气性呼吸困难；7、伴有可变的气流受阻和

气道高反应性；8、气道重塑；听诊：哮鸣音湿罗音+哮鸣音可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷

哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度!

临床特点诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断

4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难；②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长；气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话；大汗淋漓精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg诊断与鉴别诊断实验室检查

胸片

病情监护

（三）辅助检查

（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护

目的:尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症预防哮喘恶化或再次发作。治疗哮喘急性发作常用控制药物吸入性糖皮质激素（ICS)：普米克；吸入短效ß受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，15-20分钟重复使用;全身性糖皮质激素：甲强龙40-200mg/d或氢化可的松琥珀酸钠40-200mg/d茶碱；吸入性抗胆碱药物:异丙托溴铵白三烯调节剂（LTRA).其他：抗IgE治疗，变应原特异性免疫疗法等ß2受体激动剂激动ß2受体松弛支气管平滑肌抗胆碱药降低迷走神经张力，松弛支气管平滑肌茶碱类通过抑制平滑肌内的磷酸二脂酶扩张支气管吸入型糖皮质激素抑制气道炎症、增强ß2受体反应性抑制粘液分泌、减少微血管渗漏不同支气管扩张剂的作用大流量吸氧，保持SaO2在95%以上；吸入速效ß受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特罗气雾剂，15-20分钟重复使用;糖皮质激素：甲强龙40-200mg/d或氢化可的松琥珀酸钠40-200mg/d保持气道通畅；充分补充血容量，气道湿化；呼吸支持：正压通气（无创、有创）重度或危重支气管哮喘抢救第三节自发性气胸第四章呼吸困难概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内

开放性气胸闭合性气胸张力性气胸

分类活瓣临床特点

起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点瘦长体形诊断要点

既往病史

临床表现

X线

1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失临床特点

急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧

其他治疗急诊处理

>20%第四节急性左心衰第四章呼吸困难概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克症状

1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼

吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断急性左心衰

原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病

突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿1排除支气管哮喘BNP!急诊处理

①体位

②改善氧合：面罩吸氧、正压通气

③建立静脉通道

④吗啡：镇静、扩张血管⑤利尿剂：髓襻利尿药（呋塞米）急诊处理

⑥血管扩张剂：硝酸甘油等

⑦氨茶碱

⑧正性肌力药：多巴酚丁胺

⑨血流动力学监测

⑩其他措施第五节急性肺栓塞第四章呼吸困难内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。肺栓塞的概念概述

常见病因

1．深静脉血栓血栓

2．其他栓子

肺栓塞常见诱因

1．血流淤滞

2．静脉管壁损伤

3．高凝状态严重外伤，外科手术，下肢骨折，关节置换术，脊髓手术，恶性肿瘤，口服避孕药/妊娠等。病理生理概述呼吸系统：通气血流失常，气道的反射痉挛，肺泡表面活性物质的减少循环系统临床表现多种多样缺乏特异性症状原因不明的呼吸困难：尤活动后气促胸痛：胸膜炎性疼痛－－与呼吸运动相关心绞痛样疼痛－－压榨样绞痛晕厥：可为唯一或首发烦躁不安、惊恐、甚至濒死感：咯血：常为小量咯血，大咯血少见咳嗽、心悸：肺梗塞三联征<30%临床表现肺栓塞临床表现，其中红色是08年数据，黑色是14年数据。肺栓塞症状无特异性猝死型：肺动脉主干急性肺源性心脏病型：2个肺叶以上肺血管急性心源性休克型：50%以上肺血管肺梗死型：外周肺血管不可解释的呼吸困难型：面积较小肺栓塞的临床类型心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标

阳性率70％，诊断PE：敏感性较高92％~100％特异性不高40％~100％假阳性：(1)外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤(2)心梗、感染、脑梗其它激活凝血－纤溶系统的一些疾病。有资料显示阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病。注意：年龄的影响D-二聚体（D-dimer)诊断PTE金标准

诊断PTE最有特异性的有创检查方法

肺动脉造影CTPA

在螺旋CT出现之前曾经是确诊肺栓塞的首选方法，目前基本已被CTPA取代。

仅在临床评分和D二聚体仍未能排除肺栓塞的疑诊孕妇，由于考虑放射剂量的问题，大部分学者仍建议首选该检查手段。肺灌注显像价值：提示诊断、预后及排除其他心血管疾患；直接征象：血栓；

间接征象：右心负荷过重的表现。超声心动图

①研究发现90%PTE患者栓子来源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。

②加压静脉多普勒超声（CUS）：90%敏感性，特异性95%。

下肢深静脉血管超声抗凝治疗一般处理溶栓治疗其他治疗

治疗原则肺栓塞

存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断肺栓塞诊断流程第六节急性呼吸

窘迫综合征

第四章呼吸困难主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4概述（1）

急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）

ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿ALI/ARDS相关疾病或危险因素

ARDS的病理改变ARDS的病理改变肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能↓通气/血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性↑肺动脉高压，肺动