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dd第四章:肝胆(gāndǎn)病证第一页,共33页。肝胆(gāndǎn)病证肝体肝用积聚(jījù)黄疸鼓胀胁痛头痛眩晕(xuànyùn)中风瘿病肝疏泄失常肝郁气滞——肝气气郁化火——肝火气盛阳亢——肝阳阳亢化风热机生风肝风2004/10/28中医内科学——胁痛22第二页,共33页。【概述】一概念二文献摘要三讨论范围【病因病机】一病因病机二小结【诊查要点】一诊断依据二病证鉴别三相关检查【辨证论治】一辨证要点二治疗原则(yuánzé)三证治分类【预防调护】【结语】【临证备要】2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛3第三页,共33页。一、定义:胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。是临床上比较多见的一种自觉证状。1、
部位:胁,指侧胸部(xiōnɡbù),为腋以下至第十二肋骨部的总称。2、
经络:肝胆肾三经循行于此,故病变与肝胆有关。(见图)3、自觉症状:疼痛2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛4第四页,共33页。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛5第五页,共33页。足少阳胆经2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛6第六页,共33页。足少阴肾经定义(dìngyì)2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛7第七页,共33页。二:文献(wénxiàn)摘要1、胁痛与肝胆肾病变相关;《素问·脏气法时论》:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。”2、病因病机:情志不遂;情志、饮食、房劳,外感、内伤3、临床特征:《素问.缪刺论》《素问.刺热论》《灵枢.五邪》《灵枢.经脉(jīngmài)》4、治疗原则:伐肝泻火、不可骤用补药;因于气虚,宜补泻兼施;疏散升发以达之,不可过用降气,2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛8第八页,共33页。一、讨论范围:胁痛是临床的常见病,可见于西医的多种疾病之中,如:急慢性肝炎、胆囊炎、胆系结石(jiéshí)、胆道蛔虫、肋间神经痛。一侧或两侧(liǎnɡcè)胁肋疼痛2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛9第九页,共33页。1、情志不遂(bùsuí)2、跌仆损伤3、饮食所伤4、外感湿邪5、劳欲久病病因(bìngyīn):暴怒(bàonù)、抑郁、忧思跌仆外伤、强力负重饮食不节过食肥甘
久病耗伤、劳欲过度
2004/10/28中医内科学——胁痛10第十页,共33页。1、情志(qínɡzhì)不遂:情志(qínɡzhì)所伤暴怒(bàonù)伤肝抑郁(yìyù)忧思肝失调达、疏泄不利、2、跌仆损伤:跌仆外伤
负重气阻络痹,发为肝瘀胁痛。胁肋受伤、瘀血停着、阻塞胁络强力3、饮食所伤:饮食不节
过食肥甘损伤脾胃、湿热内生、郁于肝胆、失于疏泄,胁痛4、外感湿热:湿热郁介少阳,枢机不利,5、劳欲久病:久病耗伤,精血亏虚,肝阴不足,血不养肝,脉络失养,拘急而痛。劳欲度过疏泄失常胁痛病因病机实不通则痛虚不荣则痛2004/10/28中医内科学——胁痛11第十一页,共33页。基本(jīběn)病机:肝络失和不荣则痛不通则(tōngzé)痛病理变化→→实证(shízhèng):气滞、血瘀、湿热。虚证:肝络失养。病变脏腑:主要在于肝胆,又与脾胃及肾有关。
演变及转化:病初在气,→气滞可转化为血瘀,气滞日久化火饮食所伤,湿热内伤,耗伤阴津,阴血不足,肝络失养。小结2004/10/28中医内科学——胁痛12第十二页,共33页。诊断依据1、
以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现,可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点(tèdiǎn)。2、
部分病人可伴见胸闷,腹胀、嗳气、呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或老欲久病等病史。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛13第十三页,共33页。二、病证鉴别与悬饮的鉴别:悬饮亦可见胁肋疼痛,但其表现为饮留胁下,胸胁胀痛,持续不已,伴见咳嗽,咯痰(ɡētán),咳嗽、呼吸时疼痛加重,常喜向病侧睡卧,患侧肋间饱满,叩呈浊音,或兼见发热,一般不难鉴别。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛14第十四页,共33页。第十五页,共33页。第十六页,共33页。二、治疗原则胁痛的基本治疗原则:疏肝和络止痛实证:理气、活血(huóxuè)、清利湿热;虚证:补中寓痛,滋阴、养血、柔肝。辨证论治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛17第十七页,共33页。1、
肝郁气滞证:主证:胁肋胀痛,走窜不定,肾则引及胸背肩臂,疼痛每因情志变化而增减;兼证:胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦;舌脉:舌苔薄白,脉弦。证机概要:肝失调达,气机郁滞,络脉失和治法:疏肝理气代表方:柴胡(cháihú)疏肝散加减常用方:柴胡(cháihú)、枳壳、香附、川楝子疏肝理气、解郁止痛;白芍、甘草养血柔肝,缓急止痛;川芎、郁金活血行气通络。证治分类(fēnlèi)2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛18第十八页,共33页。加减:(1)胁痛甚,加青皮、元胡→理气止痛;(2)气郁化火:证见胁肋掣痛,口干口苦,烦躁易怒,溲黄便秘,舌红苔黄者,减辛温之川芎,加山栀、丹皮、黄芩、夏枯草。(3)证见肠鸣,腹泻、腹胀者可酌加茯苓、白术;(4)肝郁化火,耗伤阴津,症见胁肋隐痛(yǐntòng)不休,眩晕少寐。舌红少津。脉细者,减川芎加枸杞、菊花、首乌、丹皮、栀子;(5)见胃失和降,恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜、旋覆花;(6)气滞兼血瘀,加丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索,郁金。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛19第十九页,共33页。2、肝胆湿热证主证:胁肋胀痛或灼热疼痛。兼证:口苦口粘,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,身目发黄。舌脉:舌红苔黄腻,脉弦滑数。证机概要:湿热蕴结,肝胆失疏,络脉失和。治法:清热利湿代表方:龙胆泻肝汤加减。常用方:龙胆草清利(qīnɡlì)肝胆湿热;山栀、黄芩清肝泻火;川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛;泽泻、车前子渗湿清热。辨证论治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛20第二十页,共33页。加减:(1)兼发热,黄疸者,加茵琛、黄柏以清热利湿退黄。(2)肠胃积热,大便不通,腹胀腹瞒者,加大黄、芒硝;(3)湿热煎熬,结成砂石,阻滞胆道,症见胁肋剧痛,连及肩背者,可加金钱草、海金砂、郁金、川楝子,或酌配硝石矾石(fánshí)散;(4)胁肋剧痛,呕吐蛔虫者,先以乌梅丸安蛔,再予驱蛔。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛21第二十一页,共33页。3、瘀血阻络证主证:胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚。兼证:胁肋下或见有徵块。舌脉:舌质紫暗,脉象沉涩证机概要:瘀血停滞,肝络痹阻。治法:祛瘀通络代表方:血府逐瘀汤或复元活血汤加减常用方:当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀,消肿止痛;柴胡、枳壳疏肝调气,散瘀止痛;炙香附、川楝子,广郁金(yùjīn)、善行血中之气,行气活血,使气行血畅;五灵脂辨证论治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛222第二十二页,共33页。加减:(1)跌打损伤而致胁痛,局部(júbù)积瘀肿痛者,可酌加穿山甲、酒军、瓜蒌根破瘀散结,通络止痛;(2)若胁下有徵块,而正气未衰者,可酌加三棱、莪术、地鳖虫以增加破瘀散结消坚之力。或配合服用鳖甲煎丸。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛23第二十三页,共33页。14、
肝络失养证主证:胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重。兼证:口干咽燥,心中烦热,头晕目眩。舌脉:舌红少苔,脉细弦而数。证机概要:肝肾阴亏,精血耗伤,肝络失养治法:养阴柔肝代表方:一贯煎加减常用药:生地、枸杞、黄精(huánɡjīnɡ)、沙参、麦冬滋补肝肾,养阴柔肝;当归、白芍、炙甘草滋阴养血,柔肝缓急;川楝子、延胡索疏肝理气止痛。辨证论治(biànzhènglùnzhì)2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛24第二十四页,共33页。加减:(1)阴亏过甚,舌红而干,可酌加石斛、玄参、天冬;(2)心神不宁(xīnshénbùníng),而见心烦不寐+酸枣仁、炒栀子、合欢皮(3)肝肾阴虚,头目失养,而见头晕目眩,可加菊花、女贞子、熟地等(4)阴虚火旺,可加黄柏、知母、地骨皮。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛25第二十五页,共33页。胁痛辨证论治(biànzhènglùnzhì)简表证型主证兼证舌脉治法方药肝气郁滞胁肋胀痛,走窜不定,甚则引及胸背臂,疼痛每因情志变化而增减;胸闷腹胀,嗳气频作,得嗳气而胀痛稍舒,纳少口苦;舌苔薄白,脉弦。疏肝理气
柴胡疏肝散加减肝胆湿热胁肋胀痛或灼热疼痛。或兼有身热恶寒,身目发黄。口苦口粘,胸闷纳呆,恶心呕吐,小便黄赤,大便不爽,舌红苔黄腻,脉弦滑数。清热利湿龙胆泻肝汤加减。瘀血阻络胁肋刺痛,痛有定处,痛处拒按,入夜痛甚。
胁肋下或见有徵块。舌质紫暗,脉象沉涩祛瘀通络血府逐瘀汤或复元活血汤加减肝络失阳胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重。口干咽燥,心中烦热,头晕目眩舌红少苔,脉细弦而数。养阴柔肝一贯煎加减2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛26第二十六页,共33页。【预防(yùfáng)调护】1、情绪稳定、心情舒畅。2、饮食清淡、以防湿热。2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛27第二十七页,共33页。【结语】概念:一侧或两侧胁肋部疼痛为主症的一类疾病。病因:情志、饮食、外感、体虚机跌仆外伤病机:肝络失和病性:实证:肝气(gānqì)郁结,瘀血停滞,肝胆湿热,邪阻肝络——不通则痛虚证——肝阴不足,肝脉失养,不荣则痛。病位:肝胆,与脾胃肾有关。辨证重点:气血虚实。治疗:疏肝和络止痛为基本治则实证:疏肝理气,活血通络,清利湿热虚证:滋阴养血柔肝。
2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛28第二十八页,共33页。课后思考题:1、胁痛的诊断依据是什么?2、造成胁痛的病因有哪些及其病理机制是什么?3、辨胁痛的病理性质?4、胁痛的治疗大法?及根据病理性质不同有何区别?5、胁痛的证、治、方、药?6、治疗胁痛在用药(yònɡyào)上应注意哪些方面?2004/10/28中医(zhōngyī)内科学——胁痛29第二十九页,共33页。临证备要(bèiyào):1、治疗胁痛宜疏肝柔肝并用,以防辛燥劫阴之弊;一要尽量选用轻灵平和之品,如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅等;二要注意配伍柔肝养阴之品,以护肝阴,以利肝体,如
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