《万古霉素个体化给药临床药师指引》

万古霉素个体化给药临床药师指引（广东省药学会20月日印发）卫全耐网示氧黄萄（MR离]菌[]菌内R的杀，是疗MRS染的选药之一但于万霉素耳、毒与其度相，故肥素不血。个度挥古。征1收[2] ]腹腔给药生物利用度为3860[2] ]]于5]1布蛋白结合率1至5正常肾功能、[]为19～9肾功能正者万古霉表观分布积见表[]表1万古霉素表观分布容积患者新生儿)儿童人

表现分布容(L/kg)090909031谢无明显代谢。1泄1.清除率：1-1 116成人0.0••L；：0.71-1 1161.排率：] ]静脉径：40～1约80～0万霉给后24泄] ][4]于0.76[4]1.清半期：正常人浆除衰为～76岁上老年可延至12见h。表2万古霉素血浆清除半衰期患者 血浆清除半衰(h)正常成人 ～76岁以上老年人 12.1新生儿 6.7婴儿～岁) 1童(1岁) 6者 42给药剂量2服给药途径成人：推荐剂量为每天02，分～次服用。常规推荐12m，每日4次，疗程为～1，为重症患或伴肠阻时，建议使较高的量。儿童每天40为～过2g2脉给药途径成人500mq1g功，能损则据功能行量。1-1儿：规剂为10mg/轻：40•d，分～1-11-11-1给药严感0•d分次药脑炎0•d1-11-1药为2g新生儿：患儿年龄小于周，首剂15ggkg2；～12k～～528～，剂15g～～～15mggq(>2kg)3静脉配置与相容性3脉配置先加1～高于5mg供脉注。3注输注浓度应不高于5输注度超过10于1表。表3万古霉素推荐输注时间剂量 最小输注时*1g 1h1.5g 1.5h15g 2h25g 3h注：如患者不能耐受，可适当延长输注时间3媒相容性万古霉素可以与以下溶媒配伍稳定：0.化钠注射液、5葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液5葡萄糖氯化钠注射液。万古霉素与以下溶媒配伍时易产生变化，应谨慎使用：腹膜透析液Dial（lacfetPhysicrntebufferedwitha1%(lactatebuffere[9]Extraneal(lactatebudcontainingicod[9]4万古霉素血药浓度监测人群2世纪6年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行治疗药物监测（Therani但随着万古霉素的纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确，肾功能正常的患者不需要常规进行TD，但对于某些特殊人群有必要时应进行TD美国感染病学（IessoAme和美国卫生系统药师协会（AmerymP作适应患者：①用大量万霉素且使其者素议要测议。5万古霉素剂量调整原则5学监护步骤5.给药体重给药体重的计算主要存在两种方法临床可依据实际情况选择合适的方法确定给药体重。方法一AS荐，无论患者是否肥胖患者，给药体重均为实际体重。[0]方法二Jueg研究结表，患不肥者给体[0]实体；患为胖者给体应调体。理体重男性=50kg米数/)女性=5米数/2)此处理想体重计算公式与我们常规使用的理想体重计算公式：身高（c）-15有所不同。调整体重=0体重理想体重想体重5.肌酐清除率（140实重血清肌酐清除率= K×血清肌酐以0清酐单为mmo取0.18当血清肌酐单位为mg取7于09血为9式行算。5.监尿素氮血清肌酐出入量5.适起始药方案5.血药度监方案5.血浓度监结果进行量调整5古霉素血药浓度监测5.度的监测11]常规不监测峰浓[因万古霉作为时依赖型菌药物监测峰度对疗效11]非。测浓的测为保古素到态药度其浓应第剂12给药的30测[]12对于重症患者，如需要在达稳态血药浓度前进行评估，则可在开始治疗后的～72进行检以及估，见表。表4重症患者万古霉素血药浓度推荐评估时间万古霉素给药间隔 血药浓度评估推荐监测时间q48h 给药第剂前30minq24h 给药第剂前30minq1或8h 给第前30mn52浓度的监测调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓度（至少在第剂行定旦者目谷时除少定。度前30检测。5.2采的谷度采时不适的浓重检测应用Baean（Baye校正可应用CPK序或Kin。5.素标采集意事项5.2间第前30度静脉注束后01h2每人血～3脉滴给药，能从置针血，从对侧脉采）5.集血置于干试管或