肛乳头瘤诊疗常规

肛乳头瘤一、概述肛乳头瘤又称肛乳头肥大或乳头状纤维瘤。起源于肛乳头，可单发也可多发，大小不等，系正常肛乳头因粪便刺激及慢性炎症刺激肛乳头水肿、炎症、肥厚，使肛乳头变大变硬，致纤维结缔组织增生，是一种肛门常见的良性肿瘤。一般认为不突出肛门外为肛乳头肥大，突出肛门外为乳头状纤维瘤。有学者认为，肛乳头肥大是一种增生性炎症改变的疾病。长期存在于人体，则有恶变的趋向，临床上随着肛乳头逐渐增大，有时可随排大便脱出肛外，反复脱出，刺激肛管，可使局部分泌物增多，有时还会引起便后带血，排便不净的感觉和肛门瘙痒。肛乳头瘤，底红尖灰，瘤体白色，瘤体的大小及形状不一。巨大肛乳头瘤因堵塞肛门引起便秘及粪便变形。此瘤如发生溃疡，常有便血、脓便症状。二、病因祖国医学认为凡因淤血、浊气或痰湿凝滞留于经络组织之中，而产生赘生物叫做瘤。如圣济总录》说瘤之义留滞而不去也，气血流行不失其常则形体和平或无余赘及郁结塞，则乘虚投隙，瘤所以生现代医学认为肛门乳头瘤的病因与肛窦炎有着密切的关系，二者互为因果，由于长期的慢性炎症刺激逐渐增大，往往因症状较轻，病情进展缓慢，易被患者所忽视，随着瘤体逐渐增大，脱出肛门后才被重视。三、临床表现）肛门不适。初起仅有米粒或黄豆大小，自觉肛门内有异物感和排便不尽感。肛门有坠胀的感觉，有时肛门瘙痒不适，如有炎症，不仅坠胀感明显，还可因刺激而频欲排便。）肛乳头脱出。肛乳头长到一定程度，被粪便挤压可脱出肛门外，而引起肛门下坠疼痛。开始大便后能自行回缩于肛内，逐渐需用手推方能缩回肛内不及时还纳肛内则胀痛加重久之甚至可长期脱出肛外见彩图，彩图。）出血和疼痛。遇干硬大便擦伤肛门，可带血、滴血及疼痛。）肛门瘙痒不适。肿大的肛乳头肥大，被刺激或破溃后，刺激肛窦使肛腺分泌增加，可引起肛门潮湿湿润及瘙痒。）嵌顿。肥大肛乳头脱出肛门外后，若未及时推回肛内，则会发生嵌顿。嵌顿后水肿、疼痛均剧烈行动不便坐卧不宁，甚至大小便均困难。四、诊断要点１．病史有肛窦炎病史，因症状轻易被忽视。２．临床表现）排便不尽感：肛管中有丰富的神经纤维，形成一附属感觉器官，肛乳头炎症期的炎症刺激，患者往往有排便不尽感，或伴有异物嵌入肛内的感觉和下坠感等。急性炎症期，还伴有里急后重感。女患者在月经期症状加重，是由于月经期盆腔充血所致。）便后肛门有物脱出，伴有排便不尽感，里急后重。）肛门瘙痒。由于乳头瘤长期反复脱出，致使炎性分泌物刺激肛周皮肤，引起肛周湿疹所致。）肛门肿痛。部分乳头瘤脱出后，嵌顿不能还纳，致使淋巴回流受阻，引起肛门肿痛。３．直肠指诊在齿线处可触及活动性硬节。４．辅助检查）窥镜检查。窥镜下乳头瘤基底部为红色，尖灰白色，呈珊瑚状有蒂肿物突入窥器见彩图。）病理诊断。组织学证实为炎性组织或纤维瘤。五、鉴别诊断）肛乳头瘤与直肠息肉鉴别。直肠息肉多见于儿童，表面呈肉红色，圆球状，易出血，无痛，位于直肠壁上，表面组织结构为黏膜。肛乳头肥大多见于成年人，是肛乳头发炎、水肿、增生的结果，表面呈灰白黄色，圆形或三角形，不易出血，但感有肛门胀痛不适，位于肛管部齿线处。）肛乳头瘤与直肠黑色素瘤的鉴别。个别肛乳头瘤出现分叶状，巨大肛乳头瘤长期在肛外，可引起缺血坏死，但要注意和直肠黑色素瘤的鉴别，黑色素瘤外观呈黑紫色质坚韧脆弱易出血，表面光滑有点状溃疡，恶性程度较高，应引起重视。六、治疗原则乳头状纤维瘤的治疗方法以手术为主可以达到根治的目的。具体治疗方法有：１．一般治疗）早期积极治疗肛窦炎症是预防肛乳头瘤的关键。）对较大的肛乳头瘤，若有脱出，应及时送回肛内，以免发生水肿及嵌顿、坏死、出血等。２．非手术治疗目前对一些症状比较轻的患者，仍然是主要的治疗方法。）熏洗坐浴。用中草药煎汤熏洗，坐浴，可以改善肛门局部的血液循环，保持肛门清洁，有利于炎症的吸收。常用的方药有袪毒汤加减，煎汁先熏后洗。每日２次。也可用的高锰酸钾溶液坐浴熏洗。）外用药治疗。每次坐浴熏洗后，肛内可纳入九华痔疮栓，消炎痛痔疮栓，每日１～２次，可减轻症状。硝酸银溶液，或龙胆紫溶液，涂以乳头上，可以治愈。３．手术治疗肛乳头瘤为良性肿瘤，本病一般认为有恶变趋向，主张早期手术治疗。）肛乳头瘤切除结扎术。适用于肛乳头肥大，肛乳头瘤者。患者取侧卧位，肛门局部常规消毒，局麻松弛肛门后，在双叶肛门镜下，暴露病灶，肛镜下用弯钳夹住乳头瘤根部沿血管钳基部，剪开少许乳头根部皮肤，乳头瘤较小可以行单纯结扎术，乳头瘤较大基底较宽可用４号或７号丝线贯穿乳头瘤根部，做”字结扎，剪去血管钳上的乳头瘤。用凡士林纱条填塞压迫创口，外盖敷料压迫固定。术后每日热水坐浴，九华膏、洗必泰痔疮栓纳肛至痊愈。）电灼法。肛门部常规麻醉，在肛门镜下暴露出肛乳头瘤，用高频电灼探头按压在瘤体根部开通电源将乳头瘤彻底烧灼之。此法适合瘤体较小的患者，优点是操作方便，疗效可靠，一次可治疗几个乳头瘤。术后每日用痔疮膏或痔疮栓纳入肛门内。）冷冻疗法。在肛内镜下，显露肛门乳头瘤，将冷冻探头对准瘤体表面，将其冷冻成一结晶球。术后每日局部常规用药如痔疮栓及抗生素软膏）预防感染。瘤体因冷冻后组织变性，液化坏死脱落，最后组织修复达到治愈目的。在治疗中应控制冷冻的范围，过大则损伤正常肛管组织，术后产生水肿和疼痛，过小则瘤体脱落不全，极易再生。４．肛门乳头瘤的治疗提示）早期治疗是预防肛肠疾患的关键。肛乳头瘤虽为良性肿瘤，但其发生主要与肛窦炎有着密切的关系，二者互为因果。据统计的肛肠疾患，都是由肛窦炎所引起。目前也有人认为直肠、肛管癌的发生，与其慢性炎症刺激有关。所以早期采用积极有效的治疗，对预防肛肠疾患的发生，有着重要的意义。）加强综合治疗。虽然手术治疗对肛乳头瘤是根治性的，但要严格掌握其手术时机。要根据其病情不同时期的发展，采用相应的综合治疗方法，对早期的采用一些预防性的治疗，对不能手术的患者，在治疗的同时，配合中药灌肠治疗，以提高疗效。在手术当中要注意保护肛管皮肤，尽量减少对肛管皮肤的损伤，避免后遗症的发生。）术中及术后并发症的处理。手术中对较大的乳头瘤，结扎时应贯穿做”字缝扎，以防结扎