个案查房课件

2014年个案护理查房协作效率江苏省中医院1精选课件查房思路TMRCAQCC在个案查房的基础上融入追踪方法学，对危重疑难病例的护理质量进行跟踪、督导，并发现问题，进行根因分析，制定改进措施，优化护理方案。2精选课件查房目的一、探索追踪方法学在提升个案护理查房内涵中的作用。二、使病人得到专业优质护理照护，培养与提高护士临床综合能力。三、优化护理方案，统一护理语境，实现同质化护理。3精选课件目录病例简介I个案追踪根因分析标准化IIIIIIV4精选课件病例简介I5精选课件患者，蒲某，女，61岁，因“疲劳乏力20余年，加重伴胸闷心慌7天”由门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）-糖尿病肾病”5月27日收住入院，轮椅推入病房。有“糖尿病”“高血压病”“冠心病”“高脂血症”“脑梗死”

08年因心肌梗死行“PCI介入治疗”。病史126精选课件患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少，夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安，舌淡红，苔白腻，脉弦T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分，BP:168/80mmHg入院情况7精选课件红细胞2.69×10^12/L，血红蛋白75g/L，白细胞11.91×10^9/L，中性粒细胞百分比80.9%；肾功能示：肌酐400umol/L，尿素17.7mmol/L，总蛋白50.2g/L，白蛋白21.6g/L；肌钙蛋白I0.06ng/ml;B型钠尿肽1920pg/ml尿常规：尿蛋白2+；U-TP：2.53g胸部CT示：动脉粥样硬化，胸椎退变；心脏彩超：二、三尖瓣返流，左室舒张功能减退实验室检查8精选课件诊断慢性肾功能不全（CKD5期）2型糖尿病

、糖尿病肾病

冠状动脉粥样硬化性心脏病

PCI术后心功能Ⅳ级急性冠脉综合征高血压病3级（极高危）肺部感染

高脂血症

高尿酸血症

脑梗死

肾劳肾虚湿浊

西医中医9精选课件保守治疗CRRTHD出院治疗过程保肾、扩冠、利尿、控制血糖、抗感染、抗凝6月1日置入颈静脉，行床边CRRT治疗，隔日一次6月9日至血透室行HD,6月18日行动静脉内瘘手术7月30日出院10精选课件护理诊断猝死的可能：与多器官功能衰竭有关气体交换受损：与心功能衰竭有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血症有关睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适及患者焦虑有关营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关123456护理诊断11精选课件护理诊断生活自理能力缺陷：与心衰、治疗需要绝对卧床有关恐惧：疾病加重、预后差有关知识缺乏：缺乏心衰预防及血液透析相关知识皮肤完整性受损的可能：与水肿、绝对卧床有关潜在并发症：高血压脑病、透析并发症、多器官衰竭等有感染的危险：与机体抵抗力低，透析、置管有关789101112护理诊断12精选课件个案追踪II13精选课件追踪法追踪法是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价，追踪患者的治疗、护理、服务经历。个案追踪指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度执行力及和护理服务综合能力。14精选课件目的：个案追踪走进临床、评估质量15精选课件个案追踪地图

病人信息聚焦范围症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色粘痰，少尿病史：糖尿病、高血压、冠心病收治科室：肾内科、血透室1、病区：最新病人状态用药程序更改处方病情、跌倒、皮肤评估与控制病人宣教出院准备康复能力训练2、医技科患者身份核实患者状况及危险血液检查监测资料收集、趋势生化检查、档案结果3、血透室身份识别药品管理（高危药品）病情、皮肤评估与再控制设备维护与警示消毒隔离、感染控制4、手术室身份识别手术部位确认术前准备麻醉术中管理术后监护5、药房药品管理（高危药物）用药评估指导用药宣教与咨询、病人参与药物回收药物不良反应报告16精选课件CRRTHD动静脉内瘘术追踪过程CRRT治疗中护士的配合护理能力危重患者HD前后的安全转运、交接HD后动静脉内瘘术后护理切入点重点17精选课件追踪流程CRRT过程治疗结束床边交接班CRRT治疗前CRRT治疗中机器报警6月1日09:206月1日10:006月1日11：306月3日13:206月7日HD过程至血透室行HDHD结束动静脉内瘘成形术使用内瘘行HD6月9日07:406月9日11:506月18日7月23日18精选课件转科、手术交接追踪环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、病情观察及处理仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护交接班制度；CRRT、动静脉内瘘成形术、肾内科危重病人及专科中医护理常规等环境人患者接受服务的感受、措施落实、健康教育医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控追踪方法19精选课件模拟个案追踪检查记录单检查项目日期存在问题分析原因肾内科模拟个案追踪检查记录单床号：姓名：住院号：诊断：20精选课件存在问题缺少交接流程内瘘功能锻炼宣教教材不全面年轻护士缺乏内瘘按压方法及并发症相关知识护士宣教不到位HD后动静脉内瘘护理年轻护士缺乏CRRT护理相关知识年轻护士缺乏床边评估能力年轻护士缺乏沟通能力CRRT治疗过程护士缺乏安全风险评估能力血液净化用药管理不规范危重病人转运流程执行不到位HD过程护士观察病情不周床边交接缺乏重点部分护士不知晓常见报警原因及处理方法宣教不到位CRRT治疗过程存在问题21精选课件根因分析III22精选课件RCA分析步骤3组建质控小组提出要解決的问题收集资料事件还原确认根本原因设计/执行“改善计划”23精选课件RCA分析步骤——第一阶段成立RCA小组—质控小组（大内科护士长、肾科及血透室护士长）

要解决的问题1、提高护士CRRT常见报警处理能力2、提高危重病人HD转运安全3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率24精选课件RCA分析步骤——第二阶段事件还原25精选课件RCA分析步骤——第二阶段如何提高护士CRRT常见报警处理能力人员制度设备培训不到位实践经验少缺乏血液净化相关知识报警处理流程不够完善设备型号不一操作界面英文字幕理论操作缺乏报警原因及处理知识不清晰护理常规内容不具体年轻护士26精选课件27精选课件28精选课件RCA分析步骤——第三阶段（分析近端原因和根本原因）原因日期否（近端原因）能（根本原因）护士缺乏血滤相关知识此原因不存在或矫正后能否提高护士CRRT常见报警处理能力能常见报警处理流程不够完善能CRRT护理常规不完善能血滤机操作界面英文字幕否血滤机型号不一否29精选课件RCA分析步骤——第四阶段（制定策略）策略4策略1策略3策略2加强血滤知识培训完善报警处理流程修订CRRT护理常规给每位护士提供实践机会30精选课件31精选课件参考文献：赵君花,卢,燕,丁,琳,苏,红.3518例次CRRT治疗故障报警原因分析及指导[J].中国血液净化,2014,13(4):353-354刘斌斌,胡才宝.持续性肾脏替代治疗滤器"管路凝血的主要原因分析及干预策略[J].护士进修杂志,2014,29(8):729-730陆翠玲,耿苗苗,郭立,黄莹.连续肾替代治疗护理问题分析及管理对策[J].护理研究,2008,22(11):2933-2934谢艳玲.血液透析室护士压力分析与对策[J].按摩与康复医学,2012,3(2):228.32精选课件报警状态原因处置ACCESSPRESSURE（-50至-150mmhg）动脉压报警1、血容量不足或中心静脉导

管打折、贴壁2、患者咳嗽或吸痰3、体位改变1、按“CONTINUE”机器运转可恢复正常2、按“CONTINUE”无法解除报警，可旋转三通方向，关闭病人侧，开放生理盐水通路，输注

理盐水100ml后，按“STOP”，同时立即通知并等待透析护士的到来RETURN

PRESSURE(+50至150mmhg)静脉压报警1、体位改变2、管路受压、扭曲3、管路内有凝血4、动静脉内瘘患者穿刺处肿胀1、置管患者检查管路，改变体位，解除管路受压、扭曲，按“CONTINUE”继续，如果无法解除立即通知透析护士2、内瘘患者观察穿刺部位，如有肿胀，按“STOP”并立即通知透析护士AIRINBLOOD空气报警1、更换置换液时进入空气2、更换碳酸氢钠注射液时进入

空气预防：1、碳酸氢钠如果未及时更换，输液泵会立即报警，请将肝素帽内的头皮针拔出重新手

动排气，再消毒肝素帽后插入，打开输液泵即可2、更换置换液时一定要将袋中出口的空气排净，打开夹子后按“CONTINUE”处理：立即通知透析护士TMPTOOHIGH跨膜压报警滤器凝血立即通知透析护士FILTERISCLOTTING滤器阻塞FILTERISCOLLTTED滤器凝血REPLACEMENTBAGEMPTY置管液袋已空更换置换液无“CONTINUE”，但出现“RESET”或“OVERRIDE”机器提示：“重新检测”或“忽略”按“RESET”或“OVERRIDE”，机器运转可恢复正常。如果频繁出现报警，请立即通知透析护士PERIODICSELF-TESTINPROGRESS机器自检，每2小时一次，每次约2分钟不需要处理9034090347标准化33精选课件病区现有的CRRT护理常规霍孝蓉.护理常规［M］.南京:东南大学出版社,2012:196-197.更适合透析室护士内容不全面34精选课件修订后的护理常规内容：*治疗前准备：环境、患者、物品准备，配液流程及注意事项*治疗中护理：治疗观察要点、护理要点、健康宣教内容*并发症的观察：常见并发症及原因。标准化35精选课件参考文献：1、霍孝蓉.护理常规［M］.南京:东南大学出版社,2012.2、符霞.血液透析护理实践指导手册［M］.北京:人民军医出版社,2013.

3、江薇.11例危急重症患者肾脏替代疗法的护理[J].天津护理,2008,16(3):151-1524、谭兰宁.CRRT在危重症患者治疗中的观察及护理体会[J].当代护士（下旬刊）,2012,11:78-795、刘桂兰.CRRT治疗危重病的护理体会[J].基层医学论坛,2012,16(9):1209-12106、朱春芳,冯国和,冯亚萍,等.CRRT的护理问题分析与管理对策士[J].护进修杂志,2010,5（9）:8417、丁绣江,姬萍.日间CRRT对慢性肾衰竭合并心力衰竭病人的疗效观察[J].护理研究,2009,23(4):982-98336精选课件参考文献：8、金仁琴,许大云,吴永红.无肝素抗凝连续肾脏替代治疗的观察与护理[J].护士进修杂志,09,24(16):1478-14889、任冰,刘芸.连续性肾脏替代治疗救治急性肾衰的护理[J].中华护理杂志,1999,34(1):210、陈志文.连续肾脏替代治疗护士交接班特点与方法[J].华西医学,2011,26(3):446-44711、张英,李青,叶海萍.连续性肾脏替代治疗在糖尿病肾病患者中的应用与护理[J].上海护理,2004,4(3):20-2112、王利群,蒋明月.CRRT治疗多脏器功能衰竭36例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(34):96-9613、王欣然,王硕,韩斌如.品管圈在重症患者CRRT技术认证管理中的应用[J].中国护理管理,2013,13(8):43-4437精选课件38精选课件RCA分析步骤——第一阶段

要解决的问题1、提高护士CRRT常见报警处理能力2、提高危重病人HD转运安全3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率39精选课件RCA分析步骤——第二阶段事件还原时间：6月9日07:40人员：09届护士事件：转运患者至血液净化中心行HD血透药品未带血透前降压药未交接缺少转运交接单40精选课件RCA分析步骤——分析近端原因和根本原因原因日期是（近端原因）否（根本原因）病区缺乏安全管理规范此原因不存在或矫正后能否提高危重病人HD转运安全能缺少危重病人HD转运流程能医护缺乏沟通否科室之间缺少交接否血透用药管理不周能人员配备不足否41精选课件RCA分析步骤——制度策略策略4策略1策略3策略2强化护士安全意识规范血透用药管理制定危重病人HD转运记录单加强医护及科室间沟通，增进合作42精选课件危重患者血透交接记录单医生备注1、神志2、生命体征3、皮肤4、管道5、目前用药6、血透用药7、转运方式及使用急救设备8、备注（降压药、降糖药的使用情况）按压起始时间标准化43精选课件44精选课件规范医嘱分类存放认真核对标准化45精选课件RCA分析步骤——第一阶段

要解决的问题1、提高护士CRRT常见报警处理能力2、提高危重病人HD转运安全3、提高患者动静脉内瘘功能锻炼的正确率46精选课件RCA分析步骤——第二阶段事件还原时间：6月25日17:00事件：巡视病房，患者正在使用握力器型动静脉内瘘功能锻炼患者：动静脉内瘘功能锻炼的方法、时间掌握不到位。护士督促不到位47精选课件RCA分析步骤——分析近端原因和根本原因原因日期否（近端原因）能（根本原因）宣教不到位此原因不存在或矫正后能否提高患者内瘘锻炼的正确执行率能无提醒标识否护士督促不到位能管理力度不够否家庭支持不够否缺少宣教教材能48精选课件RCA分析步骤——制度策略策略4策略1策略3策略2制作宣教教材、提醒标识护士加强督查加强宣教，采用视频教学加大管理力度，惩罚激励49精选课件动静脉内瘘宣教单6、术后3天，造瘘侧肢体可能肿胀，请抬高肢体，做手部抓握动作，利于消肿。7、手做握拳动作，捏健身球3-4次/日，每次10分钟。9、拆线后使用握力器锻炼造瘘侧肢体，每日3次，每次20分钟。不具体50精选课件手指运动：五个手指依次弯曲再依次展开握拳运动：手臂伸直，握拳3秒松拳；屈肘上臂与前臂成90°角，握拳3秒松拳屈肘运动：前抬起术侧肢体，握拳，曲肘加压握拳：手臂伸直，健侧手握住内瘘肢体的近心端，术侧肢体握拳3秒，握拳和松拳交替按压瘘口：动静脉吻合口上方10cm处轻轻按压，每次5～20min，间断放开握球运动：术侧手捏橡皮健身球或健身圈，握住3秒，松开，功能锻炼标准化51精选课件加强宣教，采用视频教学52