多耐监测和暴发优质课件

多耐监测和暴发多重耐药菌（MDROs）我国现行的多重耐药菌定义：

对3类或3类以上临床使用的抗菌药物耐药的细菌。参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类如何定义为对一类药物耐药？对其中任何一种耐药定义为该类耐药耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药，包括中介我院重点监测的MDROs种类以下多重耐药菌实验室培养阳性的患者耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌（CRAB）耐万古霉素肠球菌（VRE）碳青霉烯类的铜绿假单胞菌（CRPA）耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（CRE）微生物实验室使用标准的实验方法判断目标MDRO的耐药性和新出现的MDRO实验室查询系统判断标准CRAB判断标准MRSA判断标准CRPA判断标准VRE判断标准CREMDROs控制措施通知临床有新发MDROs（专职人员给护士站打电话、给主管医生发送短信提示等）隔离使用隔离标识（床旁、病历夹、腕带、His系统…）配备手卫生用品医疗用品专人专用床旁环境消毒符合要求荧光监测隔离将MDRO病人安置在单间感染相同MDRO的病人可集中安置限制病人的活动范围减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染隔离标识口罩，在可能产生飞沫时使用，如吸痰、拍痰或护理有大量皮屑剥落的病人或清洗大面积的烧伤或伤口时戴手套，在处理受污染的组织、敷料或床单、衣物时。隔离衣，在大面积接触患者及其周围环境时物品专用：如血压计、听诊器……不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人隔离标识——His系统隔离标识——放射科检查单配备手卫生用品听诊器血压计体温表……设备专人专用隔离病房的物表、环境须每班清洁消毒1次有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁加强对保洁的监督病人出院时进行终末消毒——不仅仅是床单元消毒机当流行病学显示目标MDRO的传播与环境储源相关时，应进行环境采样，如物体表面，共用医疗设备当上述的措施未能达到减少环境储源的目的时，应腾空病床单元进行环境评估和加强清洁

床旁环境消毒荧光监测每日通过Lis系统查询细菌培养阳性病例将患者住院号、菌种与MDRO数据库进行比对新发多耐患者原有MDRO患者新发不同菌种原有多耐患者非多耐患者无后续处理将患者信息录入MDRO数据库填写MDRO个案调查表电话通知相应病房做好MDRO登记及消毒隔离措施短信通知主管医生下接触隔离医嘱，注意接触隔离措施专职人员持个案调查表于通知后72小时内至临床督导、反馈，落实接触隔离措施及清洁依从性分析MDRO发生及防控情况并进行数据反馈总体监测流程铺垫：手术部位感染（SSI）是最主要的手术并发症，也是最主要的医院感染之一，约占所有住院病人医院感染的14%-16%，是外科住院病人最常见的医院感染。手术室里MRSA引起的手术部位感染暴发StepsintheInvestigationInitialevaluation:Istheoutbreakworthinvestigating?Initialcasedefinitionandcase-findingInitialcollectionofdataandspecimensInstitutestandardcontrolmeasures.Evaluatebasicinvestigations–compatiblewithknownepidemiology?MakelistlistinganddrawepidemiccurveStartmajorinvestigationwithfurtherdefinitionrefinementanddata/specimenscollectionHypothesisgenerationandrefiningdataHypothesisproving:case-control&typingstudiesFinalizeandimplementationofcontrolmeasures背景一个拥有800张床的三级教学医院，每年大约22000台住院病人手术，超过4000台开胸心脏手术某日，微生物室报告，在过去的两个月胸外科SSI似乎有明显的增加召开协调会，回顾相关资料微生物室提供了本年度最近9、10月的汇总数据共有175例不同的伤口在2月内培养出潜在的病原体其中分离出102例（58%）金黄色葡萄球菌，其中有55例为MRSA过去的一年中，平均每月分离出金葡菌和其它病原体65例，其中20例为MSSA，6例为MRSA问题1：如何解释在过去的两个月里SSI和MRSA明显增加？你认为这是一次暴发么？问题2：在你开始一个全面的流行病学调查前，你想要哪些进一步的资料？MRSA的鉴定方法和MRSA6个月内的血培养结果回顾性调查最近MRSA引起SSI感染的所有临床病历回顾最近一年SSI的监测报告你知道，临床微生物实验室都是通过需氧及厌氧的方式来培养伤口抽吸物，而伤口拭子只能做需氧的。用快速凝固酶方法鉴定金葡菌，用VitekII自动化方法（苯唑西林最低抑菌浓度>4mcg/ml）来鉴定MRSA。你也知道，ICP的工作人员一年前减少了一个职位，过去6个月里由临床微生物报告指导的SSI监控是开胸心脏手术项目唯一的焦点。在这之前关于SSI的数据是2年前的。你索取了这些资料，但是回顾这些病例之前，你需要制定一个开胸心脏手术后的SSI的诊断标准。你获得了开胸心脏手术SSI病例的监控资料，表1显示6个月里的信息，鉴别分离出的是MSSA还是MRSA。表1：6个月中开胸心脏手术SSI的监控情况（胸骨及取静脉部位）月份总的SSIs未做培养MSSAMRSA5月140536月80717月121838月180689月24161610月210512问题3：制定一个病例定义：开胸心脏手术后金葡菌/MRSA引起的SSI任何经胸骨的开胸心脏手术，存在手术部位感染的相关证据，如切口发红或引流出脓液，以及伤口或血液中培养出MRSA，以及手术后接受抗生素治疗30天以上。定义优点：经过临床、实验室及抗菌药物使用情况等多方佐证。定义缺点：不是所有伤口都能取培养；病人随访资料可能不完善；抗菌药物使用是由于其他目的等。问题4：将上述数据制成流行曲线你认为是否存在暴发？问题5：比较事件的发生情况，我们需要这个案例中MRSA引起的SSI发生率。感染率是多少？这里我们选择的分母是什么？你将怎样得到这些分母？表2：SSI监测以及开胸心脏手术病例月份开胸心脏手术病例5月3936月3787月3508月3829月38810月390开胸心脏手术总数2281问题6：计算在过去的6个月里开胸心脏手术中MRSA引起的SSI每月发生率。你是否更确信是一次暴发？感染率=MRSA引起的SSI例数/存在风险的总例数月份总的SSIs未做培养MSSAMRSA开胸心脏手术病例MRSASSI感染率SSI感染率5月140533930.763.66月80713780.262.17月121833500.863.48月180683822.094.79月2416163884.126.210月2105123903.085.2表3：MRSA引起的SSI感染率5月至10月有2281例患者进行手术。6个月总的SSI感染率为4.2%（97/2281）8月至10月SSI感染率为5.3%（63/1170）P<0.04你认为在你的开胸心脏手术项目中很可能发生了MRSA

SSI的暴发/流行。医院管理部门需要答案，并告诉你不要考虑关闭这个手术项目。你回顾工作中的病例定义以及8月至10月期间MRSASSI病例的报告单。你注意到从8月开始出现流行并且你认为36例MRSASSI集中出现在这3个月里。问题7：从这一时期36位患者MRSA致SSI的线表中你得到什么信息？（见资料）

年龄性别手术项目外科医生1外科医生2巡回护士1巡回护士2麻醉手术室166MCABGS1S3N1N3A21280MCABGS3S4N6N1A21349WCABG,MVRS4S1N1N5A43474MCABGS2S4N2N3A22577MCABGS1S2N4N5A32682MCABGS4S2N3N6A11760WCABG,MVRS4S3N2N3A13857WCABGS1S2N4N5A23977MAVR,MBGS4S2N1N3A421085MCABGS4S3N2N4A411172WCABGS2S4N5N6A111262WCABGS4S3N4N5A431341MCABGS1S4N2N5A321473MCABGS3S4N1N4A331567WCABG,ICDS4S3N3N6A231691WRVR,MVRS1S2N4N5A431782MCABGS4S2N2N3A321862WCABGS4S3N1N5A12

年龄性别手术项目外科医生1外科医生2巡回护士1巡回护士2麻醉手术室1973MCABG,AVRS2S4N6N1A112068WCABG,ICDS4S3N1N3A422174MCABGS1S4N2N5A312248MCABGS3S4N1N4A212389WCABGS4S2N2N3A212462MICDS1S2N4N5A132577MCABGS2S4N1N3A132671MCABG,MVRS4S1N2N4A322786WCABGS3S4N5N6A412861MCABGS1S3N4N5A432955WCABGS2S3N1N3A233076MCABGS1S3N1N5A233164MCABGS3S4N4N5A323287MCABG,AVRS4S1N2N3A113363MCABGS2S4N1N3A423483WCABGS1S4N2N5A313574WCABGS1S4N2N5A313639MCABGS1S4N1N4A42进一步调查8月份开始感染的36例病人所有开胸手术在三个手术室进行的，不是新建造的共有4位胸外科医生参与手术，其中一位6月份刚加入该团队6为巡回护士，4位麻醉科医生参与，均已工作2-15年其中一位手术室护士在麻醉后监护病房已经意识到胸骨部位伤口感染明显增加，并做了自己的鼻拭子培养，分离出MRSA，并使用莫匹罗星10天，那时未报告感染问题8：审查线表资料并回顾医务人员暴露一栏，注意到所有病人均接受了抗菌药物预防性使用。你怎样从线表的这些数据做出推断？计算不同的医务人员暴露比值。从这些人的暴露数据中你做出怎样的假设？你怎样从分子流行病学方法来检验你的流行病假设？现在采用什么流行病学方法？（病例对照研究、队列研究、实验研究）医生手术例数护士手术例数麻醉手术例数手术间手术例数S115N114A18113S28N211A29211S315N313A39312S428N412A410

N516

N66

不同医务人员暴露比值=