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文档简介
示范教学查房慢性阻塞性肺病
Chronicobstructivepulmonarydisease
(COPD)2示范教学查房本次教学查房目的1.掌握COPD的概念、诊断标准与分级、鉴别诊断、治疗与预防;2.考察与示范COPD的检体诊断;3.熟悉对患者的一般管理:如医嘱、饮食与活动、住院注意事项等;4.了解COPD的最新进展.3示范教学查房实习医生汇报病历注意掌握时间12分钟4示范教学查房上级医师补充约3分钟5示范教学查房体格检查约25分钟6示范教学查房问诊1.一般项目;2.主诉:1~3个主要症状体征及时间;3.现病史:①起病;②到就诊时间;③主要症状特点;④病因与诱因;⑤发展演变;⑥伴随症状;⑦诊治经过;⑧一般情况(吃喝拉撒睡)。4.既往史;5.个人史;6.婚姻史、月经史、生育史、家族史。7示范教学查房查体1.视诊:桶状胸(胸廓前后径与胸骨下角增大),两侧呼吸运动减弱;2.触诊:两侧胸廓扩张度和语音震颤减弱;3.叩诊:两肺过清音、肺下界下移、肺下界移动度减弱、心浊音界缩小、肝浊音界下移;4.听诊:呼吸音普遍减弱、呼气延长,并发感染时肺底有干湿罗音,心音遥远。8示范教学查房讨论(80分钟)1.病历临床特点(8分钟);2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.9示范教学查房病历临床特点1.患者78岁,男性;2.吸烟史25包年;3.临床表现:症状为间断咳、痰、喘8年,加重半月;体征主要为桶状胸、双肺叩过清音、呼吸音低、可闻及散在哮鸣音及少量湿罗音,双下肢轻度水肿;4.既往确诊的其他疾病:高血压病、冠状动脉性心脏病、脑供血不足。10示范教学查房讨论(80分钟)1.病历临床特点;2.重要辅助检查及意义(15分钟);3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.11示范教学查房辅助检查(5分钟)——实验室检查1.血Rt:
09-3-17:WBC:4.77×10~9/LNEUT%:55.6%EOS:0.69×10~9/LEOS%:14.4%;09-3-22:WBC:6.21×10~9/LNEUT%:71.4%ESO:0.04×10~9/LEOS%:0.6%;2.CRP:29.00mg/L;3.ESR:26mm/H;4.生化全项:GLU:9.31mmol/LTG:1.95mmol/LK:3.4mmol/L,余项正常范围,肝肾功能正常,复查空腹血糖:4.5mmol/L;5.凝血指标:PT:12.6S,PT%:89.06%,INR:1.02,APTT:31.2S;6.D-Dimer:0.4mg/L;7.血气分析:PH:7.399,PCO2:36.7mmHg,PO2:96.5mmHg,HCO3:22.2mmol/L,SO2:97.4%;8.痰涂片:可见G+/G-球菌,未见抗酸杆菌。12示范教学查房辅助检查——心脏彩超1.主动脉瓣少量返流;2.三尖瓣少量返流;3.左室舒张功能减低;4.EF:67%。13示范教学查房胸片正侧位14示范教学查房肺HRCT15示范教学查房心电图16示范教学查房肺功能检查吸入扩张剂后:FEV1%:36.9%,FEV1%FVC35.31.残气量增高,残气/肺总量62.71%。弥散量降低。结论:1.阻塞行通气功能障碍2.弥散功能降低3.气道可逆试验阴性,符合COPD重度
17示范教学查房鼻窦CT正常18示范教学查房痰切片:未见肿瘤细胞19示范教学查房头颅CT多发腔隙灶。20示范教学查房讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据(10分钟);4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.21示范教学查房诊断依据1.咳嗽、咳痰、喘息症状;2.吸烟史;3.体征;4.肺功能:吸入支气管扩张剂后1秒率<70%,1秒量<80%(不完全可逆);分级诊断;5.其他辅助检查可排除其他疾病。22示范教学查房ATSCOPD的诊断1.初步考虑:symptomsofcough;sputumproduction;ordyspnoea;orhistoryofexposuretoriskfactorsforthedisease.2.确诊:肺功能:给支气管扩张剂后FEV1/FVC≤0.723示范教学查房SpirometricclassificationofCOPDSeverityPostbronchodilatorFEV1/FVCFEV1%predMildCOPD≤0.7≥80ModerateCOPD≤0.750–80SevereCOPD≤0.730–50VerysevereCOPD≤0.7<3024示范教学查房功能性呼吸困难分级0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;1级:快走或上缓坡时气短;2级:因呼吸困难比同龄人步行慢,或以自己的速度在平地上行走时需停下来呼吸;3级:在平地上步行100m或数分钟后需停下来呼吸;4.级:明显呼吸困难不能离开房屋或穿脱衣服时气短.25示范教学查房BODE分级系统B:BMI;O:obstruction——FEV1反映;D:dyspnea分级;E:exercise——6分钟步行试验。26示范教学查房AECOPD(Exacerbation)概念是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础常规用药,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。27示范教学查房并发症诊断1.慢性肺源性心脏病;2.慢性呼吸衰竭;3.自发性气胸。28示范教学查房讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断(15分钟);5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.29示范教学查房鉴别诊断1.支气管哮喘;2.心源性哮喘;3.支气管扩张;4.肺结核;5.肺癌;6.鼻窦炎与上气道咳嗽综合征;7.弥漫性泛细支气管炎:多为男性不吸烟者,几乎均有慢性鼻窦炎,胸片或HRCT上弥漫性小叶中心性结节影与过度充气征;8.其他肺气肿:代偿性、老年性、先天性等,无肺功能气流受限。30示范教学查房讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案(15分钟);6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施.31示范教学查房IndicationsforhospitalisationofpatientswithaCOPDexacerbation高危合并症的存在,包括肺炎、心律失常、充血性心衰、糖尿病、肾或肝衰竭;门诊处理效果不好;呼吸困难明显加剧;因症状影响饮食与睡眠;恶化性低氧血症;恶化性高碳酸血症;精神状态改变;病人无力照顾自己;诊断不确切;不适合在家处理。32示范教学查房治疗方案——AECOPD的措施1.确定诱因及严重性;2.决定门诊或住院治疗;3.支气管舒张药;4.吸氧与机械通气;5.抗生素;6.糖皮质激素;7.并发症处理。33示范教学查房讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性(3分钟);7.预后评估与随访;8.预防措施.34示范教学查房医嘱格式及合理性长期医嘱内容顺序:
1、
护理常规:如:“内科护理常规”等;
2、护理级别;
3、体位:如“半卧位”;
4、饮食:如“半流食”、“糖尿病饮食”等;
5、特殊护理:如血压监测等;
6、特殊治疗如吸氧等;
7、
治疗。35示范教学查房急性加重期的治疗1.院外可激素联合β2激动剂雾化吸入;2.住院抗生素应用;3.住院支气管舒张剂:β2激动剂与抗胆碱药、茶碱可联合用,但最好β2激动剂不与茶碱联合。4.住院激素:口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10天(过去10~14天)后逐渐减量停药;或甲强龙40mg,gd,3~5天后改口服.36示范教学查房急性加重期——住院抗生素应用1.Ⅰ和Ⅱ级急性加重:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等,可选择青霉素、β内酰胺/酶抑制剂、大环内酯类、1/2代头孢、左氧氟沙星、多西环素等,一般口服;2.Ⅲ及Ⅳ级急性加重:(1)无铜绿假单孢菌感染危险因素:多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属等,可选择β内酰胺/酶抑制剂、2/3代头孢(抗球菌)、呼吸氟喹诺酮。(2)有铜绿假单孢菌感染危险因素:以上菌及铜绿假单孢菌,可选择3代头孢(他啶),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他佐巴坦,泰能,美平等,可联合氨基糖苷类,氟喹诺酮类(环丙,大计量左氧氟沙星)37示范教学查房Criteriaforhospitaldischarge
1.症状恢复基础状态,包括吃、睡等;2.血流动力学稳定;3.氧合恢复到基础状态;4.吸入ß-激动剂次数少;5.有能力恢复步行;6.有能力吃与睡,无呼吸困难引起的频繁觉醒;7.停注射治疗12–24
h;8.病人会正确用药;9.随访与家庭医疗已经安排好(如访视护士,氧输送,膳食供应等.).38示范教学查房治疗方案——稳定期措施1.戒烟或脱离污染环境;2.支气管舒张药:ß2激动剂、抗胆碱药、茶碱类;3.祛痰药;4.长期家庭氧疗:
①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或无高碳酸血症;②PaO255~60mmHg或SaO2<89%并有肺动脉高压,心衰引起的水肿或红细胞增多症(HCT>55%);5.pulmonaryrehabilitation–肺康复:指健康的生活方式,坚持治疗与鼓励体力活动.要个体化与社会行为结合;适合于有呼吸困难或其他呼吸道症状、运动耐力降低、因疾病限制活动与健康状况损害的COPD病人.6.nutrition7.手术:肺大疱切除术、肺减容术与肺移植术(LVRS)39示范教学查房稳定期推荐分级治疗方案COPD严重度推荐治疗方案Ⅰ级(轻度)Ⅱ级(中度)Ⅲ级(重度)Ⅳ级(极重度)避免危险因素;接种流感疫苗;按需短效支气管舒张剂。在上一级治疗基础上,规律应用一种或多种长效支气管舒张剂,康复治疗。在上一级治疗基础上,反复急性发作,可吸入激素。在上一级治疗基础上,如有呼衰,长期氧疗,可考虑外科手术。40示范教学查房稳定期的药物治疗——支气管扩张剂1.β2激动剂:沙丁胺醇,特布他林100~200ug,24h不超过800~1200ug;福莫特罗4.5~9ugbid;(无沙美特罗)2.抗胆碱药:异丙托溴胺40~80ug(20ug/喷)3~4次/日,噻托溴胺18uggd长期吸入可增加深吸气量(IC),降低呼气末肺容积(EELV)进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率.41示范教学查房慢性COPD医疗干预图.
42示范教学查房预后及随访1.BODE指数评价;2.定期复诊;3.规律用药等治疗。44示范教学查房讨论(80分钟)1.病历特点;2.重要辅助检查及意义;3.诊断依据;4.鉴别诊断;5.治疗方案;6.医嘱格式及合理性;7.预后评估与随访;8.预防措施(4分钟).45示范教学查房预防措施1.戒烟;2.控制职业与环境污染;3.积极防治婴幼儿与儿童期呼吸道感染;4.疫苗注射;5.加强锻炼,提高免疫力;6.COPD高危人群肺功能监测,早发现。46示范教学查房COPD领域近年代表性进展简介5分钟47示范教学查房6分钟步行试验48示范教学查房BODE指数49示范教学查房呼吸困难评分50示范教学查房GOLD200651示范教学查房UPLIFT4年研究52示范教学查房TORCHStudy
(TowardaRevolutioninCOPDHealth)CelliBR,ThomasNE,AndersonJA,etal.EffectofPharmacotherapyonRateofDeclineofLungFunctioninChronicObstructivePulmonaryDiseaseAmJofRespirCritCareMed2008;178(4):332-338.53示范教学查房TORCHStudy1.目的:吸入舒利迭50/500µg,单独沙美特罗、单独氟替卡松或安慰剂,对中重度COPD患者post-bronchodilator后F
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