下肢深静脉血栓形成的诊治与护理

下肢深静脉血栓形成的诊治与护理下肢深静脉血栓形成(DVT)是常见的周围血管疾病，文献报道普通外科手术患者DVT发生率为0％-4为DV者生活质量，重者可并发PTE，甚至导致死亡。因此，早期识别、及时治疗DV，不仅可以减轻患者的痛苦，同时可以促进患者早日康复。一、诊断(一)临床可能性评估1.依据临床表现评估急性下肢DVT主要表现为患肢突发肿胀疼痛等严重者可出现股青肿患者下肢极度肿胀、期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。2.Wells评分Wells血栓风险评估表是由加拿大专家Wells等学者于1995年设计并用于评估门诊患者DVT风险的工具。Wells在2003年将危险因素简化为10项，发生DT风险等级改为不太可能（<分）和很有可能（≧2分）表1-1)。-1-危险因素 得分癌症(过去6个月内接受癌症治疗或目前正在接受姑息治疗的患1者)下肢瘫痪、麻痹或近期石膏固定 1近期卧床≧3d或在过去12周内有全身或局部麻醉的大手术 1沿深静脉系统延展的局限性压痛 1全肢型肿胀 1小腿肿胀比无症状侧下肢至少粗3cm 1下肢存在凹陷性水肿 1浅静脉侧支循环形成（非静脉曲张） 1VTE病史 1可替代DVT的诊断 -22003版Wells血栓风险评估表（表1-1）(二)辅助检查对于下肢T的诊均一步进行实验室和影像学检查，以明确诊断。1.血浆D-二聚体血浆D二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。导致血浆二聚体升高的原因有很多，如血栓形成、术后、恶性肿瘤、妊娠等-二聚体具有血栓敏感性较高而特异性差的特点，可用于急性DVT的筛查以及特殊情况下DVT诊断和DT复发的危险程度评估。2.彩色多普勒超声彩色多普勒超声是确诊DVT-2-成和髂静脉血栓形成诊断的准确率较低。3.CT静脉成像(computedtomographyvenographyCTV主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓形成的诊断，准确性高。4.核磁静脉成像(magneticresonancevenogram，MRV)进行MRV，无须使用对比剂，能准确显示髂、股、腘静脉血于体内含有金属植入物及心脏起搏器患者，不可实施此项检查。5.静脉造影静脉造影诊断DVT的准确率高，可有效判断患者有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，目前仍是诊断DVT的金标准。缺点是该检查有创，需要使用对比剂，可能引起对比剂肾病等。二、治疗(一)非手术治疗1.抗凝治疗抗凝治疗是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和血管再通，降低PE的发生率和病死率。抗凝药物有UFH、LMW、维生素K抗剂和新型口服抗凝剂血酶抑制剂a因子抑制剂等)对于高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，可先进行抗凝治疗，然后根据检查结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使-3-用UF、直接Xa因子抑制剂。(1)UFH:剂用时一般持续静脉给药。每4～根据活化凝血酶时间le，APTT）调整肝素剂量使其延长至正常值的1.5～2.5倍使用肝素期间，警惕HIT发生。(2)LMWH:计数。临床按体重给药，每次100/kg，每12h给药1次，皮下注射，肾功能不全者慎用(3)维生素K拮抗剂:治疗的主要口服药物。服用华法林期间需监测R。治疗剂初始常与低分子肝素联合使用服药2～3d后开始测定IN。当INR稳定在2.0～3.，并持续24h后停LMWH，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害，孕妇禁用。(4)直接Xa因子抑制剂:常见药物如利伐沙班等，该药33％通过肾脏代谢，轻中度肾功能不全的患者可以正常使用。使用利伐沙班期间不需监测凝血功能。(5)直接Ⅱa因子抑制剂:常见药物如阿加曲班等，分子素，主要适用于急性期、HIT患者及存在HIT风险的患者。2.溶栓治疗非手术的溶栓治疗主要指经外周静脉全身-4-性应用溶栓药物，操作方便，但易引发出血。常见溶栓药物包括尿激酶、链激酶、阿替普酶(alte-plase，rt-PA等。(1)尿激酶:直溶酶活性恢复原水平，但血浆中纤维蛋白原降低及纤维蛋白降解产物增加可持续12-24。(2)链激酶:作用原理是将纤溶酶原激活为纤溶酶。纤溶酶一方面可以迅速降解纤维蛋白原，降解产物不能参与纤维内后迅速分布于全身、5min后分布在肝(34％、肾(1％)和胃肠（7.3%，在血浆中的浓度逐渐衰减。(3)rt-PA:为重组组织型纤溶酶原激活剂，是新型溶栓药物且半衰期长。但该药物较为昂贵3.其他药物治疗(1)静脉血管活性药物:黄酮类(如)具有和疼痛作用，从而改善症类物)-5-护血管壁等作用。(2)类肝素抗栓药物:用，同时具有保护血管内皮、抗血小板和抗炎作用。4.物理治疗主要包括间歇充气加压、梯度压力袜应用等。DVT术后患者虽然静脉恢复通畅，但患者下肢仍有不同程度肿胀，物理治疗不仅可以促进静脉回流减轻肿胀，同时可预防远期并发症PT现PTS患者，物理治有助于减轻或改善症状。(二)手术治疗1.腔内治疗(1)经导管接触溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT):是指将溶栓导管置入血栓侧肢体静脉内，经导管直接使用溶栓药物，从而到达溶解血目的。CDT优势明显，能显著提高血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓方法。(2)经皮机械血栓清除术(PMT):主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从达到迅速清除或减少血栓、解除静脉阻塞的作用。PMT安全、有效，与CDT联合使用能够少溶栓药物剂量、缩短住院时间。(3)经皮血管腔内成形术(percutaneoustransluminalangioplastyTA)和支架植入术:在CDT髂静脉狭窄患者可以采用PTA和支架植入术)等方法予以解除，以利于减少血栓复发、提高中远期通畅率，减少PTS的-6-发生。(4)腔静脉滤器置入术:腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。但是对于单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应抗凝治疗的情况下仍发生PTE的患者建议置入腔静脉滤器。些远期并发症待发生PTE的风险降低后取出滤器。2.开放手术治疗(1)切开取栓术：切开取栓术是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉阻塞。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，用Fogarty取栓导管进行手术切开取栓。(2)截肢术DVT患者若不及时治疗疾病发展到股青肿肢手术。三、护理(一)术前护理1.活动指导急性期d内患者应绝对卧床休息，非急性期(发病时间＞14d)如患者一般情况良好，可室内适当活动。2.肢体护理(1)动态评估患肢肿胀情况，可使用皮尺测量双下肢周-7-长并记录，测量部位一般选择髌骨中点上缘和髌骨中点下缘10cm处。(2)患者卧床休息时，抬高患肢高于心脏0～30c。(3以防血栓脱落，导致P。3.疼痛护理(1)由于静脉回流障碍，血液淤积，引起肢体胀痛，于站立时加重。嘱患者卧床休息，抬高患肢以促进静脉回流，减轻静脉压力，适当缓解因肿胀引起的疼痛。(2)对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力。(3)做好疼痛评估，必要时遵医嘱使用镇痛药物，并观察用药后的效果及不良反应。4.抗凝护理(1)出血观察与护理:其有无出血倾向，如患者牙龈、鼻腔、皮肤、胃肠道、泌尿系统等有无出血的表现，同时注意患者有无头痛、意识障碍间。静脉输液或静脉采血结東后按压时间延长至10min。(2)口服用药护理:指导患者正确服用抗凝药物，对于10mg剂量的利伐沙班由于其生物利用度高餐前或餐后于15mg或者20mg剂量的利伐沙班，由于其生物-8-利用度不能达到10％，建议与食物同时服用，以延长其在胃内停留的时间，以充分发挥药物的作用。(3)腹部皮下注射预灌式低分子肝素的护理：预灌式低分子肝素针头为嵌入式，注射前检查预灌式低分肝素针管乳头部位有无裂纹，取出过程中避免方法不当导致针头弯曲。皮下注射深度应根据患者的个体差异、皮下脂肪厚度决定，患者腹部系皮带、裤带处不予注射。注射时，选择合适的注不变。5.术前准备(1)向患者讲解治疗的目的手术的必要性麻醉方式，手术方法及术中、术后可能出现的不适。(2)指导患者床上轴线翻身和床上排便的方法。(3)饮食指导:可正常饮食一般采用硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前需禁食水。美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologie，ASA)颁布的2017版指南推荐对于易消化的固体指面粉及谷类食物面条、米饭等术前禁食至少6对于不易消化的固体(主要是指肉类和油炸类食物)，因含有脂防和蛋白质比较高，故术前至少禁食8饮2(4)皮肤准备:嘱患者手术前一天进行手术部位皮肤清-9-前30min予皮肤准备。行腔内手术治疗患备。穿刺入路为腘静脉，需进行大腿、小腿处皮肤准备。切开取栓部位一般为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。外科手术消毒范围一般以手术部位为中心向周围扩散至少15cm因此根据截肢高度不同进行相应部位皮肤准备。(二)术后护理(1)饮食护理:局部麻醉术后患者无不适即可正常进食。比剂的排出。全身麻醉或硬膜外麻醉患者，术后禁食水h6h后遵医嘱给予流质或半流质饮食等。(2)伤口护理:指导患者采取平卧位，术侧肢体制动12h，如果伤口有渗液，延长肢体制动时间，非术侧肢体可自由屈伸。嘱患者咳嗽时勿过度用力，避免腹内压升高引起伤口出血。(3)活动指导:卧床期间指导患者双足行踝24h病情允许者可在医护人员协助下下床活动。如患者生命体征不平稳或伤口出血，需延长卧床时间。(4)置管溶栓护理妥善固定导管，防止导管移位:溶栓药物是通过导管末端的侧孔均匀灌注到血栓处。如果导管移位因此，妥善固定导管，同时告知患者在置管溶栓期间保持术侧肢体-10-垫高，防止压力性损伤。(三)出院指导1.伤口护理可根据伤口情况及时换药。2.用药指导患者需要长期服用抗凝药物。指导患者正确服药，做好出血观察。服用华法林患者，应定期抽取血标本监测INR指标