肾结石临床路径

肾结石,,,,,,

时间,执行科室,执行岗位,卫生部路径,医院执行路径,医疗护理操作,表现形式

住院第1-2天,疗区,诊疗,□病史询问，体格检查,□病史询问及体格检查,病史询问，体格检查,首次病程记录书写完成

,,,□完成病历及上级医师查房,□完成住院病历和首次病程记录,入院记录,入院记录完成

,,,□完成医嘱,□完成医嘱,下医嘱,医嘱单

,,,□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项,□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项,主治医师查房,主治医师查房记录

,,,□签署手术知情同意书,□签署手术知情同意书,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,医生下医嘱,长期医嘱单

,,,□泌尿外科疾病护理常规,□泌尿外科疾病护理常规,,

,,,□三级护理,□二级护理,,

,,,□饮食：普食，糖尿病饮食，其他,□饮食：普食，糖尿病饮食，其他,,

,,,□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）,□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,医生下医嘱,临时医嘱单

,,,□血常规、尿常规,□血常规、血型、Ｒh血型、尿常规,,

,,,□肝肾功能、电解质、血型,□肝功、肾功、血糖,,

,,,□感染筛查、凝血常规,□乙肝三对、HCV、RPR、HIV、凝血常规,,

,,,□胸片、心电图,□胸片、心电图,,

,,,,□肾脏CT,,

,,,,□泌尿系彩超,,

,,,,□泌尿系造影,,

,,,□手术医嘱,□手术医嘱,,

,,,□手术用抗菌药物,□治疗性使用抗菌药物,,

,,,□备术中使用尿管、D-J管,□备术中使用尿管、D-J管,,

,,护理,□入院介绍,□入院介绍,接诊患者,介绍病房环境、设施和设备，体温单完成记录

,,,□相关检查指导,□相关检查指导,入院宣教，基础护理,入院宣教单、护理记录单完成

,,,□手术常规准备及注意事项,□手术常规准备及注意事项,,

,,,□手术体位练习指导,□手术体位练习指导,,

,,,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,

住院第3天（手术日）,,,□术前预防用抗菌药物,□抗菌药物使用,□抗菌药物使用,□抗菌药物使用

,,,□手术,□完成手术记录,记录手术过程,术后病程记录及手术记录

,,,□术后标本送结石分析,,,

,,,□术后向患者及家属交待病情及注意事项,□术后向患者及家属交待病情及注意事项,交代病情,

,,,□完成术后病程记录及手术记录,□完成术后病程记录及手术记录,完成术后病程记录,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单

,,,□PCNL术后护理常规,□PCNL术后护理常规,,

,,,□一级护理,□特级护理,,

,,,□6小时后恢复术前饮食,□禁食水,,

,,,□6小时后恢复术前基础用药,□6小时后恢复术前基础用药,,

,,,□肾造瘘管接无菌袋,□肾造瘘管护理,,

,,,□尿管接无菌袋,□留置尿管护理,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单

,,,□输液,□输液,,

,,,□静脉使用抗菌药物,□静脉使用抗菌药物,,

,,,□酌情使用止血药,□酌情使用止血药,,

,,,□必要时使用抑酸剂,□必要时使用抑酸剂,,

,,护理,□麻醉后注意事项及病情观察,□麻醉后注意事项及病情观察,基础护理功能,护理记录完成

,,,□术后引流管护理方法,□术后引流管护理方法,,

,,,□术后饮食饮水指导,□术后饮食饮水指导,,

,,,□术后生活指导,□术后生活指导,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,

"住院第4天

(术后第1日)

",疗区,诊疗,□观察病情,□观察病情,□观察病情,查房记录书写完成

,,,□嘱患者下地活动，拍腹部平片,□嘱患者适当下地活动,□嘱患者适当下地活动,

,,,□上级医师查房,□上级医师查房,□主任查房,主任查房

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,□嘱患者多饮水,□嘱患者多饮水,□嘱患者多饮水,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单

,,,□二级护理,□二级护理,,

,,,□夹闭肾造瘘管,□夹闭肾造瘘管,,

,,,,□留置尿管护理,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单

,,,□输液,□输液,,

,,,□静脉使用抗菌药物,□静脉使用抗菌药物,,

,,,□酌情使用止血药,□酌情使用止血药,,

,,,□必要时使用抑酸剂,□必要时使用抑酸剂,,

,,护理,□观察病情,□观察病情,基础护理功能,护理记录完成

,,,□术后饮食饮水指导,□术后饮食饮水指导,,

,,,□术后活动指导,□术后活动指导,,

,,,□指导引流管护理方法,□指导引流管护理方法,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,

"住院第5-6日

(术后第2-3日)",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,主治医师查房,主治医师查房记录完成

,,,□观察病情,□观察病情,医师观察病情并记录,查房记录书写完成

,,,□观察肾造瘘部位是否漏尿,□观察肾造瘘部位是否漏尿,,

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,□嘱患者多饮水,□嘱患者多饮水,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单

,,,□二级护理,□二级护理,,

,,,□酌情拔肾造瘘管,□酌情拔肾造瘘管,,

,,,,□留置尿管护理,,

,,,□临时医嘱：,□临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单

,,,□输液,□输液,,

,,,□静脉使用抗生素,□抗菌药物使用,,

,,护理,□观察病情,□观察病情,基础护理功能,护理记录完成

,,,□术后饮食饮水指导,□术后饮食饮水指导,,

,,,□术后活动指导,□术后活动指导,,

,,,□指导引流管护理方法,□指导引流管护理方法,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,

"第7-8日

（术后第4-5日）

",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,主任查房,主任查房记录

,,,□观察病情,□观察病情,医师观察病情并记录,医师观察病情并记录

,,,□观察肾造瘘部位是否漏尿,□观察肾造瘘部位是否漏尿,,

,,,□完成病程记录,□完成病程记录,,

,,,□嘱患者多饮水,□嘱患者多饮水,,

,,,□长期医嘱：,□长期医嘱：,下达长期医嘱,长期医嘱单

,,,,□二级护理,,

,,,□口服抗菌药物,,,

,,,□酌情拔肾造瘘管,□拔肾造瘘管,,

,,,□留置尿管护理,□酌情拔除尿管,,

,,,临时医嘱：,临时医嘱：,下达临时医嘱,临时医嘱单

,,,,□抗菌药物使用,,

,,,□复查血常规、尿常规、肾脏CT,□复查血常规、尿常规、肾脏CT,,

,,护理,□观察病情,□观察病情,基础护理功能,护理记录完成

,,,□术后饮食饮水指导,□术后饮食饮水指导,,

,,,□术后活动指导,□术后活动指导,,

,,病情变异记录,"病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.","病情变异记录

□无

□有

原因：

1.

2.",,

"第9-10日

（出院日）

",疗区,诊疗,□上级医师查房,□上级医师查房,主任查房,主任查房记录完成

,,,□观察病情,□观察病情,完成病历、出院证明书,病历、出院证明书

,,,□出院（不需二次手术）,□确定患者可以出院,,

,,,□向患者及家属交代出院后注意事项,□向患者及家属交代出院后注意事项,,

,,,□完成出院病程记录,□通知出入院处,,

,,,□嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置）,□嘱患者一月左右拔D-J管,,

,,,□待结石分析结果后告知患者，指导饮食,,,

,,,出院医嘱,出院医嘱,下达出院时医嘱,出院医嘱单

,,,□口服抗菌药物,,,

,,,□今日出院,□通知患者今日出院,,

,,,□出院带药：抗菌药物、基础药,,,

,,,□酌情应用预防结石及排石药物,□酌情应用预防结石及排石药物,,

,,护理,□观察病情,