尿毒症难治性高血压一例分享

尿毒症难治性高血压一例分享第1页，课件共29页，创作于2023年2月概述病例分析

小结内容第2页，课件共29页，创作于2023年2月美国，日本，西班牙，伊朗，台湾的患病率均超过10%王海燕教授：中国慢性肾脏病患病率的横断面调查

PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet2012;379:815–822CKD(eGFR<60+白蛋白尿)患病率:10.8%中国成人中约有1.19亿CKD患者CKD的知晓率:12.5%CKD:超过10%的发病率

——全球性的挑战第3页，课件共29页，创作于2023年2月CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血压高血压高血压高血压高血压CKD：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病CVD：心血管疾病(除外高血压)高血压加速CDK进展第4页，课件共29页，创作于2023年2月合并高血压患者比例(%)93%87%63%02040608010074%54%血管性肾病糖尿病肾病多囊肾病慢性肾小球肾炎慢性间质肾炎多数CKD患者合并高血压NataliaRidao,etal.NephrolDialTransplant(2001)16[Suppl]:70-73.多种类型的CKD患者高血压发生率均达50%以上50%多数CKD患者合并高血压第5页，课件共29页，创作于2023年2月ClinJAmSocNephrol6:1385–1392,2011.doi:10.2215/CJN.10271110基准（无糖尿病、肾病）肾病糖尿病糖尿病+肾病心肌梗死累积发生率%时间（年）总共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，无糖尿病126例，前瞻性观察糖尿病、肾病发生心血管事件的风险，随访时间为10年。CKD患者发生心血管事件风险高第6页，课件共29页，创作于2023年2月超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于肾衰竭58%19%心血管事件是CKD患者首位死亡原因第7页，课件共29页，创作于2023年2月CRSⅣ（慢性肾心综合征）导致心功能不全、心肌肥大和/或心血管事件危险性增加ChronicRoncoC,etal;EurHeartJ2010;31:703–711.Ⅳ型CRS第8页，课件共29页，创作于2023年2月JNC8高血压指南ESC/ESH高血压指南K/DOQI控制血压达标CKD合并高血压治疗目标一第9页，课件共29页，创作于2023年2月高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南CKD高血压患者需联合降压第10页，课件共29页，创作于2023年2月JNC8高血压指南ESC/ESH高血压指南K/DOQI控制血压达标CKD合并高血压需联合用药高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物第11页，课件共29页，创作于2023年2月ARB+ACEI？肾性高血压联合治疗策略？RASI+利尿剂CCB+RASI优化联合治疗第12页，课件共29页，创作于2023年2月概述病例分享

小结内容第13页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享14

患者，男性，50岁，干部主诉：维持血透1年余，胸闷、气短1月，加重1天现病史：1年前因糖尿病肾病、慢性肾功能不全急性加重开始血透，目前每2周5次HD，每月1次HDF，近1月因胸闷、气短多次临时加透，透析间期干体重增加约3kg，尿量500-700ml/d，血压150/80mmHg左右既往史：糖尿病病史15年，血糖控制不良，视网膜病变、周围神经病变突出，高血压病史10年，多种降压药物联合使用血压控制不良，多次因高血压危象、急性左心衰抢救治疗第14页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享15查体：血压150/80mmHg，慢性病容，贫血貌，眼睑无水肿，双眼仅有光感，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心界扩大，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿，四肢浅感觉减退，左前臂内瘘通畅检查：血常规:WBC3.47×109/L，N65.7%，HB71g/L肾功：BUN29.8mmol/L，CREA1009umol/L，CO226.2mmol/L

电解质：钾4.1mmol/L，钠143mmol/L，钙2.38mmol/L、磷1.48mmol/L

血气：PH7.41，PCO230mmHg，PO2

36mmHg，SO271%、BE-5.1肌红蛋白0.18ug/L，肌钙蛋白142ug/L、BNP2874pgml第15页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享16检查：ALD695nmol/L、CORT0.245nmol/L

AT-ⅠB(基础)2.0ng/L*s、AT-ⅡB(基础)109ng/LPTH9.5pmol/L

甲状腺功能、尿/便常规、痰培养、肿瘤组合免疫全项均阴性第16页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享17检查：心电图：动态心电图：动态血压心脏超声胸片胸部CT第17页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享18病例特点

第18页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享19病因分析

1、容量负荷

2、交感活性3、RAS系统激活4、糖尿病：血管病变、炎症介质、微炎症5、EPO使用6、血管钙化

第19页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享20分析思路

---高血压原因

---合理用药

---并发症

---禁忌症第20页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享21

一般治疗

控制干体重限制钠水摄入情绪疏导合理饮食加强生活护理第21页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享22

透析处方

急诊CVVHDF每周3次HD每月2次HDF第22页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享23呼吸感染调整血糖、控制感染情绪波动血压波动抗焦虑、情绪疏导

胃肠道功能紊乱营养神经、支持对症血压控制不良，硝普钠累计使用近1月

第23页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享24降压治疗CCB：长效（拜新同)+短效（硝苯地平、据血压调整服用频次）ARB：厄贝沙坦β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔（心衰改善后缓慢递加剂量）α受体阻滞剂：特拉唑嗪

血压控制不理想硝普钠持续静推第24页，课件共29页，创作于2023年2月病例分享合理用药

心力衰竭：β受体阻滞剂心肌缺血：短效ＣＣＢ