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文档简介

医患纠纷调解申请表一、基本信息1.1就诊信息就诊医院：_________就诊科室：_________就诊医生：_________就诊时间：_________1.2申请人信息姓名：_________性别：_________出生年月：_________联系电话：_________家庭住址：_________二、纠纷情况2.1责任方患者：_________医院：_________医生：_________2.2纠纷事实及理由（请详细叙述纠纷发生的事实、纠纷的主要原因及事实的证据材料，并请附加相关证据材料，例如病历、诊断证明、医疗费用单据等。）2.3纠纷调解意见（请提出您的纠纷调解意见及建议。）三、申请理由3.1调解目的（请简明扼要地叙述您的调解目的。）3.2调解依据（请列明您的调解依据。）3.3调解方式（请提出您的调解方式。）四、申请陈述本人承诺申请表中所提供的材料和信息是真实、准确和完整的，如果有任何虚假、不实或隐瞒的情况，愿意承担法律责任。申请人签名：_________日期：_________五、联系方式（请在下面填写您的联系方式）电话：_________电子邮件：_________邮寄地址：_________六、注意事项申请人需提供真实、准确的申请材料，拒绝提供虚假材料或故意隐瞒重要事实。申请人应该对自己正在申请调解的合法权益及具体纠纷事实进行说明。对申请表中提供的材料和申请内容有异议的医患双方，应在接到申请后15日内进行提交回复材料；过期未提交回复材料的，纠纷调解委员会将直接受理申请人的调解申请。纠纷调解申请表的填写应尽量详尽、准确、清晰，不应遗漏重要

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