急腹症诊断及治疗课件

急腹症诊断及治疗

定义

急腹症是指以急性腹痛为其突出表现,需要紧急处理的腹部疾患的总称。急腹症具有起病急、病情重、病因复杂和发展变化快等特点。常涉及到内、外、妇、儿等各科。另外,1979年世界胃肠会议把一部分（即病因不明，末经手术而痊愈）急腹症称之为“非特异性急性腹痛（NSAP）”，做为诊断名称似乎较“腹痛待查”明确一些，这个概念已被不少外科医生所接受。Miettiner(1996年)报告639例成人急腹症:NSAP33.0%

急性阑尾炎

23.3%

胆道疾病

8.8%

其它

34.9%NSAP的诊断不是可以草率做出的，是经过严格的诊断程序之后仍不能明确诊断，又无手术探查指征，腹痛缓解后病人无不良后遗症才可以考虑。急腹症诊断及治疗

——何清源一、腹腔解剖与生理特点特点急腹症诊断及治疗

——何清源腹腔解剖与生理特点特点1、解剖腹膜是一层很薄的浆膜，由内皮cell组成，并可分为壁层和脏层。壁层和脏层构成许多韧带、系膜与网膜，如十二指肠韧带、小肠系膜等脏壁层之间有潜在的腔叫腹腔，男性密闭，女性与外界相通，腹腔可分为大小腹腔，它们之间通过网膜孔相通。腹腔壁层的神经来自体神经，痛觉敏感，定位准确，受刺激时可反射性引起腹饥紧张，膈面腹膜受刺激时可通过膈神经放射到肩胛部腹膜脏层是由内脏神经支配的，对痛觉不敏感，但对牵拉、膨胀、压迫敏感，定位不准确，通常为钝痛。腹膜面积达2M2

。急腹症诊断及治疗

——何清源腹腔解剖与生理特点特点

2、生理有漏出和渗出功能:正常分泌少量液体起润滑作用。有防御作用：受细菌及异物侵入时会渗出含大量吞噬cell，吞噬异物、细菌。同时含有大量纤维蛋白，可沉淀、粘连，起着局限作用。吸收作用：大网膜吸收能力很强，每小时能吸收相当体重8％，膈面与盆腔面吸收能力不一样。有很强的修复作用。急腹症诊断及治疗

——何清源二、腹痛的机制

性质：

疼痛主要通过交感N传导，其特点：对切割、电灼、针刺等刺激不敏感；对空肠脏器的过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧所致的代谢产物堆积引起疼痛较敏感和强烈；疼痛常表现为：隐痛、胀痛、绞痛、多伴有恶心、呕吐等消化道刺激症状。（迷走N中的副交感N纤维激动延髓的呕吐中枢）急腹症诊断及治疗

——何清源腹痛的机制

2.牵涉痛：腹腔脏器的疼痛引起远离器官解剖位置的部位疼痛。如：急性胆囊炎---可引起右肩脚下角疼痛或感觉过敏。机制：

内脏和躯体N冲动都经脊髓后角→中枢，在脊髓后角处两者发生突触联系。当内脏性疼痛→脊髓→中枢时，由于大脑皮层的感觉冲动常来自于躯体N，故对于内脏性疼痛也误认为来自同一脊髓节段支配的皮肤。

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——何清源腹痛的机制

3.壁层腹膜痛：

疼痛冲动由壁层腹膜上分布的躯体感觉神经传导。特点：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈。疼痛在病变部位、定位清晰。刺激强烈时→引起同节段脊N支配的的肌肉反射性收缩或强直，即“板状腹”。急腹症诊断及治疗

——何清源腹痛的机制

三、急腹症的病因1.感染与炎症2.穿孔3.腹腔内出血4.梗阻5.绞窄：多发性于胃肠、网膜、卵巢肿瘤等，肠绞窄最多见。6.血管病变：（1）血管栓塞（2）血栓形成（3）动脉瘤：脾动脉瘤、腹主动脉瘤伴血栓形成，腹动脉瘤破裂等。急腹症诊断及治疗

——何清源四、诊断与鉴别诊断诊断及鉴别诊断1、

是否为外科急腹症：绝大多数外科急腹症早期及时手术能达到治愈，而内科急性腹痛禁忌手术。外科腹痛特点：（1）

外科急腹痛：病变在腹内，故腹痛是最先出现的主要症状，然后再出现其它症状。如:疼痛→发热等。（2）

外科急性腹痛性质：明确，定位清楚，位置固定而且程度重，局部肌紧张，有压痛及反跳痛，表明腹膜受到病变刺激。个体差异：如老人：反应迟钝，腹腔即使较严重病变

，其疼痛程度，局部肌紧张，压痛均可不明显，白细胞，体温不高。婴幼儿由于神经系统发育不健全，表现往往与成人不同。（3）非外科急性腹痛常见情况：A、心绞痛；

B、胸膜炎；C、急性胃肠炎；D、急性肠炎；

E、急性输卵管炎；

F、急性肠系膜淋巴结炎等。急腹症诊断及治疗

——何清源诊断及鉴别诊断2、

是何种性质的急腹症：（1）

急性炎症性腹痛：起病多为缓慢，腹痛为持续性，开始轻，逐渐加重，多数疼痛区在病变处。局部有压痛、肌紧张及反跳痛，体温、白细胞均增高，随病变加重腹膜激征也加重。如：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。（2）

急性梗阻性腹痛：由于空腔或长管道脏器，因结石、寄生虫炎症、胖瘤及位置扭转、粘连、套叠等导致梗阻。腔内压力↑→刺激管壁神经末稍，致平滑肌强烈节律收缩所致。特点起病急骤，持续性腹痛伴有陈发性绞痛。（3）急性穿孔性腹痛：特点：（属于炎症范围）但起病急骤、腹痛剧烈，迅速波及全腹部，伴有恶心、呕吐等消化道症状。腹膜刺激症+肠鸣音减弱+腹腔游离气体。

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——何清源诊断及鉴别诊断

（4）绞窄性腹痛：由于肠道、有蒂肿瘤（卵巢囊肿）或其它游离脏器发生扭转或绞窄，促使血循环障碍，继发缺血，渗出及组织坏死等所致。特点：起病突然，腹痛剧烈、呈持续性，阵发性加剧。（5）

出血性腹痛：常见肝、脾、及肠膜受外伤等。特点：外伤史，持续性腹痛+腹膜刺激症→休克。腹穿抽出不凝血等。（6）

急性血管栓塞：肠系膜动脉塞，症状同急性绞窄性肠梗阻改变。急腹症诊断及治疗

——何清源3、病变究竟在哪个脏器？

（1）根据腹痛部位和阳性体征的部位鉴别：可以先从解剖学方面分析。（2）根据脏器病变的某些特征鉴别：如转移性右下腹疼痛——阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔；果酱样便——肠套叠；黄疸——胆管梗阻；血尿淀粉酶高——急性胰腺炎等。诊断程序：（1）是否由腹腔外的疾病所引起？（2）是否为内科急腹症？（3）女性病人是否有妇科情况？（4）最后考虑是否是外科急腹症?

诊断及鉴别诊断急腹症诊断及治疗

——何清源五、临床思维和思维惯性临床思维和思维惯性：

外科医生应把每一例急腹症的诊断视为自己临床水平的一次测试。每个病例都有其表现的一般规律，而同时又有其各自的特殊性。哲学家黑格尔有句名言“一个人不可能在同一条河中踏入两次”（Onecannotsteptwiceintothesameriver）。意即事物如同流水是在不断变化的，外科医生正是在异中求同和同中求异当中完成诊断思维过程的。如：急腹症诊断及治疗

——何清源临床思维和思维惯性：

1、常见病→少见病→罕见病，急腹症中80%是常见病（NSAP排除不计）。由于急腹症病种繁多，表现复杂即或是经验丰富外科医生也很难对引起急腹症的原发病做到100%的诊断无误，但要求外科医生做到正确的判断并不为过。

2、详细了解病史体征和体格检查。体征：长管道、空肠脏器梗阻——碾转不宁，腹膜炎——倦卧不动、柜按、腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音减弱或消失。

3、灵活运用各项辅助检查：不要过分依赖，要有良好的思维训练，提高思维能力，如果诊断只靠某项特殊检查，长此以往，外科医生的诊断水平就无法提高，何况有时特殊检查也不一定都是正确。急腹症诊断及治疗

——何清源六、治疗治疗1、病情观察：对诊断不明，也不能对是否手术做到判断时，采取“三边”政策：边观察、边诊断、边治疗。

（1）

观察要细致，对诊断以不明的各项疑问都应在观察过程中，不断分析，逐步解决。（2）观察的间隔时间要恰当，需以分钟计，有的可以半小时或一小时计。（3）观察要有连续性。（4）在观察过程中，原则上不宜给予止痛或安眠药。（5）根据病情，包括禁食、静脉输液、抗感染药物，胃肠减压等。

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——何清源治疗2、正确选择手术与非手术疗法：

第一类：病情较轻，病人周身情况良好，自己积累了较为丰富的治疗经验，首选中西