黄国光+精神科工作中的强制性措施A.B课件

精神科工作中的强制性措施

广西龙泉山医院 黄国光

前言精神科的强制性措施是一种控制患者冲动行为、加强治疗效果的传统干预措施。其主要包括强制性住院、强制性隔离约束、强制性治疗。前言精神科的强制性措施一直以来存在较大的争议，这样做有没有治疗价值？是否合法？合不合伦理？合不合人道主义？反对者认为它限制患者的人身自由,侵犯了患者的基本人权，支持者认为它对可控制冲动暴力行为，减少对患者和他人的伤害，同时也是治疗的一个方面。全国精神卫生法尚未出台，《医疗事故处理条例》没有涉及精神专科的内容,目前只有《上海精神卫生条例》，但仅属于一个地方条例，引起的精神科纠纷常感到无法可依。因此,精神科的强制性措施日益引起患者、家属及医学界的高度关注。

前言在强制的过程中,患者和医务人员的态度截然相反。患者的反应是愤怒、恐惧、不适和反抗；医务人员认为强制对患者是有益的，也利于精神科工作的顺利开展。另一方面，即使精神科工作人员对强制的必要性没有异议，但对如何决定采取强制行动的问题上也看法不一，而担心家属投诉和法律追究是主要原因。在制定相关的法律条文时是以患者的人权为重还是以患者的利益为重？尽管仍有争议，但强制性措施在精神科临床中普遍使用。

一、强制性住院(1)强制性住院可能是精神疾病患者和家属遇到的第一项强制性措施。一般认为，强制性住院问题的关键是患者是否具有威胁自身或他人安全的情况，而患者缺乏自知力，不能意识到自己需要接受治疗。在国内，若患者的家属、亲友请求，一般经过精神科门诊医生检查即可实施强制性住院。强制性住院的目的：保护患者或他人的人身安全，使患者的疾病得到治疗。

强制性住院(2)美国，强制性住院的手续很严格。（1）两名精神科医生一致认同（2）患者住院期间可咨询律师，律师可提交法院，若法官认为不应住院，医院必须解除对患者的限制，让其出院。（3）强制性住院期限为60天，若超出期限则由一个以精神科医生、非精神科医生、律师及与医院无利害关系的市民，由他们组成的委员会定期对患者进行评估。重点在培养社会活动能力，提高生活情趣，促进身心健康。

强制性住院的法律依据(3)《刑法》第18条：精神病人在不能辨认或不能控制自己行为的时候造成危害后果，经过法定程序鉴定确认的，不负刑事责任；在必要的时候，由政府强制医疗。2、强制性住院中存在的问题1、执行人的界定：强制住院是医务人员的职责，还是公安机关的职责？或是需要公安机关的介入或授权？抑或是又监护人另行安排强制执行人？2、强制住院前，监护人是否在场？是否签写知情同意书？是否告知强制过程中可能的不良后果？造成的医患双方躯体损害谁来负责？3、出诊费的界定：有无收费标准？至今为止全国还没有统一标准。易产生费用纠纷。

强制性住院中存在的问题4、强制住院时，采用抗精神病药物治疗是否合理？如氟哌啶醇肌肉注射，此时没有挂号，也没有办理入院手续，与医院没有构成合同关系。5、强制住院后，能否尽快作出明确诊断？万一误诊怎么办？未明确诊断之前采用精神药物治疗是否合理？6、若没有按患方的要求在指定的时间或地点出诊，此时造成的意外也易造成纠纷。 二、强制性隔离约束目的（1）避免他人和自己的伤害。（2）保证患者得到及时的治疗。（3）保证患者得到休息。（4）作为行为治疗的一种方式。强制性隔离约束的法律依据《上海精神卫生条例》第三十二条第三款:因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科执业医师决定，并在病程记录记载和说明理由。精神疾病患者病情稳定后，应当解除有关措施。第四款：禁止利用限制通信、限制会客或约束、隔离等方式惩罚精神疾病患者。

2、强制性隔离约束存在的问题未取得家属的知情同意采用强制性隔离或约束。或在紧急情况下采用的强制性隔离或约束未与家属联系。未经精神科执业医师同意护士就擅自采用强制性隔离或约束。未达到保护目的而造成患者的躯体损害。 三、强制性治疗强制性药物治疗（药物注射和口服）：强制性鼻饲给药：还包括未经知情同意而采用的各种治疗手段。有关强制性措施的一些建议1、强制性住院：

制定详细的强制性住院知情同意书，并严格执行。特别注意以下方面：（1）在“自愿，公平，等价有偿，诚实信用”的原则上与患方建立合同关系，签写强制性住院知情同意书，内容包括监护人的责任、出诊(或会诊)费用、可能使用的精神药物及不良反应、可能出现的医患双方躯体损害。（2）确定监护人或代理监护人,并注意监护人的顺序。医务人员可提出医学上的一些可行性建议，但不能替代监护人作决定。（3）最聪明的办法：只出诊(或会诊)而不去强制，留给公安部门强制。附：对“知情同意”的解释包括三个基本要素：①院方的“告知”义务和责任。②患方的决定是“自愿”自主的。③患方有那些人有知情同意的民事行为“能力”。患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务做出与此疾病有关的解释和说明，这就是患者的知情权。患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者同意权。丧失自知力的精神病人由监护人或代理监护人行使知情同意权。注意：有些精神病人由于缺乏医学知识或其它原因拒绝合理诊疗措施，并未完全丧失自知力。

2、强制性隔离约束（1）一般情况下，精神科执业医师通知家属，并告知可能造成的后果，取得家属同意后下医嘱，医务人员应按医嘱实施强制隔离或约束。（2）紧急情况下，精神科执业医师可口头医嘱，之后补写医嘱，并通知家属并取得家属同意。如果家属不同意，则解除约束，由家属去处理，并告知造成的后果由家属负责。（3）病情记录要说明约束或隔离的原因，家属签字。（4）约束过程中，要严密观察病情，防止患者受伤。（5）病情稳定后及时解除约束。3、强制性治疗

原则是使用任何一种精神科治疗方法均须患方的知情同意，建议入院时签写使用精神药物治疗的知情