透析中的急性并发症及防治1123-高志英课件

血液透析中的急性并发症及防治

河北医科大学第二医院血液净化科 高志英

概念指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。需即刻处理死亡率高病情重发生快

特点血液透析急性并发症（一）首次使用综合征心脑血管并发症失衡综合征急性溶血出血

血液透析急性并发症（二）空气栓塞发热肌肉痉挛腹痛硬水综合征A型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏原因B型：非特异型-原因不明

首次使用综合征

临床表现A型：透析后数分钟-30分钟内发生，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停B型：透析后数分钟--1小时内发生，胸痛和或背痛等非特异性反应，多不严重，轻者可自行缓解首次使用综合征

处理轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失重者应立即停止血透，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素首次使用综合征预防透析前预防性使用地塞米松。

透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器首次使用综合征二、心脑血管并发症1、低血压

指治疗过程中收缩压较透前下降20mmHg以上，平均动脉压下降10mmHg以上，伴或不伴有低血压症状，发生率25%左右常见原因透析相关因素患者自身因素低血压超滤过多过快干体重不适当透析中进食透析液浓度过低透析相关

超滤速率大于毛细血管再充盈率，或超滤总量大于体重的6-7%）透析液钠浓度偏低（﹤135mmol/L)、兴奋迷走神经，血液分布于消化系统低血压患者自身因素贫血低蛋白血症血管舒缩功能减弱心脏功能减退

降压药的使用、醋酸盐透析、透析液温度过高、透析膜的生物相容性差

心衰、心律失常、心肌病变、冠心病、透析液中钙离子浓度过低，可引起心脏射血指数降低。低血压不常见的原因：

心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血败血症过敏、溶血空气栓塞

低血压

防治严格控制透析间期体重增加，要求体重增加<1KG/日，使用容量超滤控制透析治疗则可用血浆、人血白蛋白，补充高渗液体

有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食低温透析使用可调钠透析调整透析方案及使用生物相容性好的透析器纠正贫血及补充肉碱：透析后给左旋卡尼汀1-2g，3个月为一疗程必要时用升压药及缩血管药低血压2、高血压透析过程中平均动脉血压（MAP）较透析前升高超过15mmHg

MAP=1/3SP+2/3DP透析液钠浓度较高失衡综合征颅内压升高EPO使用贫血纠正后精神紧张、焦虑水处理故障而致硬水综合征超滤后引起肾素水平升高血管活性物质蓄积原因高血压

防治患者限钠摄入，盐摄入量＜100mmol/天透析液钠浓度控制在接近血钠水平（＜140mmol/L）调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案高频度透析：如长时间透析或每日透析高血压3、心力衰竭原因高血压心脏扩大、心肌肥厚重度贫血急性心梗严重的水钠潴留感染心力衰竭

防治高血容量:单纯超滤1.2-2.0L/小时，然后行序贯透析非容量负荷过重者：中止透析上述治疗的基础：对因治疗心力衰竭4、心包炎非一般意义上的尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死原因：原发病+肝素化

治疗：终止血透心包穿刺转腹膜透析心包炎5、严重心律失常

原因多为传导阻滞，原因有高钾血症、心梗等防治纠正酸中毒：5%碳酸氢钠溶液补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙严重心律失常高钾血症心包填塞严重低血压无法纠正心力衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗塞脑出血、脑疝空气栓塞6、心跳骤停

原因防治原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体加强观察心跳骤停7、脑出血

原因长期高血压致血管硬化血压控制不好颅内血管畸形脑出血

防治

严格控制透析间期的高血压调整超滤量及速度，减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者终止透析，按脑出血治疗转腹膜透析脑出血三、失衡综合征在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。浓度差尿毒症血液毒素↑↑脑脊液毒素↑↑血液毒素↓↓透析透析脑脊液毒素↓血脑屏障脑脊液渗透压↑脑水肿失衡综合征发生机制失衡综合征诱发因素高血压首次透析透析前有中枢神经系统症状高效透析失衡综合征防治透析液钠离子浓度140-150mmol/L为宜，不宜应用低钠透析来纠正患者高钠状态立即给予50%葡萄糖40-60ml快速静滴对症处理：癫痫样发作可静推地西泮5-10mg等老年患者视具体情况选择透析时机失衡综合征主要症状

头痛、嗳气、呕吐、睡眠不安、肌肉挛缩轻度扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛、定向力丧失、嗜睡中度精神异常、全身肌肉痉挛重度失衡综合征四、急性溶血

原因透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低水处理机故障致透析用水中氯胺过高输入不相容血型或抗体的血液透析膜破裂急性溶血背痛红细胞压积明显下降粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色呼吸困难临床表现急性溶血处理立即关闭血泵丢弃循环血液吸入高浓度氧输入新鲜血严重高钾血症者可重新开始透析治疗。夹住静脉管道急性溶血预防透析器及管道连接前要充分冲洗，以清除残留的消毒剂和化学试剂透析用水要使用反渗装置处理，并定期维护透析机需装有高温监视装置严密监测透析液的浓度及质量

急性溶血五、出血

原因原发病+肝素化原发病：多发性骨髓病、S.L.E、高血压、溃疡病出血

临床表现消化道多见其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出血及血性胸腔积液

出血

防治原发病的治疗—消化道出血行胃镜检查：必须在透后3小时进行，必要时镜下止血使用抗酸剂，避免使用镁、铝制剂中和肝素：鱼精蛋白静注，按1:2给药使用低分子肝素或无肝素透析出血六、空气栓塞

原因透析机空气检测故障+泵前输液透析结束时回血不慎技术原因空气栓塞临床表现体静脉系统

脑静脉系统

呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停脑梗塞的表现空气栓塞严重者可行心房穿刺抽气处理左侧卧位头低脚高吸纯氧空气栓塞

防治加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态空气栓塞七、发热

非感染性：透析器具/透析液被病原体污染，包括透析用双腔管，透析器多为消毒液残留或变性蛋白残留等引起；少数为透析温度过高，输血反应，超滤过多等感染性：原因发热

临床表现非感染性发生于透析开始后1小时内，持续时间短感染性畏寒、发热症状重，持续时间长，﹥1小时以上发热先明确原因：处理对症处理

非感染性热源反应感染性发热皮质激素/抗过敏药物治疗；停止透析抗感染治疗血液行细菌培养发热

防治透析器具严格消毒，按质控标准进行严格无菌技术，恰当设定透析液温度发热八、肌肉痉挛

原因：确切原因不明超滤过快、过多，透析后低于干体重低钠透析、低钙透析低血压肌肉痉挛

临床表现表现为肌肉组织痛性痉挛，下肢多见肌肉痉挛防治防止超滤过多过快补充高渗液体（50%GS）局部按摩及热敷序贯透析、HDF肌肉痉挛

原因快速或过度超滤后致消化道缺血其他疾病存在：胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡等九、腹痛

防治有上述病变者对因治疗血压下降则予补液、腹部热敷腹痛

十、硬水综合征原因：常因反渗机故障所致，透析液钙镁含量增加，出现高钙/镁血症临床表现：非特异，可有恶心呕吐头痛兴奋昏迷等防治