复杂性急性肾衰竭的治疗扩大

复杂性急性肾衰竭的治疗扩大第1页，课件共64页，创作于2023年2月CRRT技术用于临床已有近30年历史，但如何正确使用及其效果如何，至今尚无一致意见急性透析质量倡议（ADQI）提出46个问题，其中20个问题已取得一致意见，21个问题尚无循证医学证据，5个问题仅有些资料第2页，课件共64页，创作于2023年2月急性肾衰定义

作者

定义Taylor等Scr增加≥0.3mg/dlSolomon等48h内Scr增加0.5mg/dlHou等Scr基础值≤1.9mg/dl时，增加0.5mg/dlScr基础值2.0～4.9mg/dl时增加1.0mg/dlScr基础值≥5.0mg/dl时增加1.5mg/dlBales等Scr增加50％并达到2.0mg/dl以上（ARF）Scr增加100％并达到3.0mg/dl以上（严重ARF）急性肾衰竭的定义极不统一，有16个之多，以下仅举－部分（JASN，2003，14：2178）实际上某些定义包括acuteonchronicrenalfailure第3页，课件共64页，创作于2023年2月急性肾衰竭定义ADQI第二次会议根据ARF严重程度和损伤的时间分为危险性（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）、肾功能丧失（Loss）和终末期肾病（End－stageKidneyDisease），即RIFLE第4页，课件共64页，创作于2023年2月ARF定义的RIFLE标准GFR标准尿量标准危险性Scr×1.5<0.5ml/kg/h（R）↓GFR>25％6小时损伤Scr×2.0<0.5ml/kg/h（I）↓GFR>50％12小时衰竭Scr×3少尿<0.3ml/kg/h（F）↓GFR>75％Scr>4mg/dl24小时或无尿12小时功能丧失（L）持续ARF即肾功能完全丧失>4周ESKDESKD>3月第5页，课件共64页，创作于2023年2月急性肾功能障碍严重性的分期

（建议MehtaChertowJASN，2003，14：2178）领域分期1234易损性(S)无基础GFR>90ml/min/1.73m2原有肾病CKD2期基础GFR60-89ml/min/1.73m2原有慢性肾脏病CKD2期以上基础GFR<60ml/min/1.73m2原有肾脏病CKD2期或3期或3期以上GFR<89ml/min/1.73m2＋1个危险因素损伤（I）性质时间明确24h以内明确24－48h不明>48h不明不明反应（R）

ScrGFR↑0.5-1mg/dl↓25％－49％↑1-2mg/dl↓50％－74％↑>2.0mg/dl↓>75％↑>3.0mg/dl<10ml/min/1.73m2

生理尿量<0.5ml/kg/h3小时<0.5ml/kg/h12-23h0.3ml/kg/h24h或无尿12h无尿终末器官(E)非肾器官衰竭无1个2个>2个CKD分期K/DOQI危险因素：糖尿病伴MAU，脱水，多发性骨髓瘤，CHF，失代偿肝硬化反应：根据ADQI建议的RIFLE标准非肾器官衰竭：呼吸、心血管、神经、肝脏（KI2001，60：1162）第6页，课件共64页，创作于2023年2月举例：糖尿病，基础Scr1.2mg/dl无蛋白尿（S2）应用造影剂后36h入院（I2）尿量2L/d，Scr2.5mg/dl（R2）没有其他器官衰竭（E1）分类为S2-I2-R2-E148h后Scr升至3.5mg/dl，尿量降至400ml/d

仍无其他器官受损分类为：S2-I2-R3-E1表明病情进展，但预后良好，无需肾替代治疗第7页，课件共64页，创作于2023年2月举例：80岁高血压，基础Scr2.0mg/dl，冠脉搭桥和主动脉瓣置换术后5天Scr升至3.5mg/dl，尿量900ml/d（用袢利尿剂）机械通气，血管加压药（2个）维持MAP60mmHg。总胆红素7mg/dl，血清白蛋白2.8g/dl，液体正平衡6升分类：S3－I4-R3-E3

肾脏诊断慢性肾衰竭基础上非少尿性急性肾衰竭，从全身情况考虑需器官支持治疗第8页，课件共64页，创作于2023年2月建议是参照脓毒血症、急性胰腺炎、肝脏病等的诊治方案提出的。目的是给临床医生作决策和分析效果提供依据，但仍可能不全面且未被实践证实。例如，提出的四个领域是否合适还有无更重要的指标，确定的标志是否有力，分期的界限是否与预后相关，各参数之间的相关关系如何等等。均需进一步探讨。对ARF必须进行多层次深入研究以期降低其死亡率。第9页，课件共64页，创作于2023年2月测定GFR方法的比较测清除率方法试验复杂性精确性临床应用菊粉清除率＋＋＋＋＋＋＋＋＋放射性同位素清除率＋＋＋＋＋＋1/2＋＋放射性同位素血浆消失率＋＋＋＋＋＋＋＋肌酐清除率＋＋＋＋＋＋＋肌酐清除率列线图＋1/2＋1/2＋＋＋血肌酐＋＋＋＋＋＋第10页，课件共64页，创作于2023年2月急性肾功能衰竭透析治疗的指征

单纯急性肾功能衰竭的透析指征（Glassock2001）液体负荷过度（肺水肿）高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）代谢性酸中毒（血pH＜7.15）伴有症状的严重低钠血症（血清钠＜120mmol/L）心包炎脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷）尿毒症症状高分解代谢（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒）严重尿毒症导致出血作者去掉了血肌酐的绝对值第11页，课件共64页，创作于2023年2月血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF

肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L血肌酐不是GFR的良好指标

ARF时水肿影响肌酐的容量分布

GFR降低时肾小管分泌肌酐增多ARF是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间第12页，课件共64页，创作于2023年2月复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征

肾替代治疗的目的维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定防止肾进一步损伤促进肾脏的恢复为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organsupport）两个概念。第13页，课件共64页，创作于2023年2月威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节酸碱和电解质平衡肾脏替代治疗的指征第14页，课件共64页，创作于2023年2月营养补充充血性心力衰竭时清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质器官支持治疗指征第15页，课件共64页，创作于2023年2月CRRT中连续性的定义连续性：每日治疗24h或旨在每日应用24h“旨在”是指应用过程中血流动力学不稳定或更换滤器的“停工”时间

Uchino分析266个滤器，停工时间的中位数为3h。停工时间长短与Scr呈明显负相关。为维持Scr在稳定水平每日至少治疗16h第16页，课件共64页，创作于2023年2月Frankenfield计算CRRT的实际治疗时间为每日21.8小时，并提出间歇性CRRT一词。但很少被人采用第17页，课件共64页，创作于2023年2月延长的每日透析1999年ThomasDepner提出了延长的每日透析（EDD），每周透析6天，每日透析8小时持续低效每日透析或缓慢低效每日透析（SLED）。每日透析12h第18页，课件共64页，创作于2023年2月统一概念的重要性便于进行疗效比较和开展多中心研究第19页，课件共64页，创作于2023年2月开始透析的时间早期资料均为回顾性无对照资料。认为BUN不宜>100mg/dlGetting回顾性分析100例成人创伤后ARF早期透析（BUN<60mg/dl）者，BUN42.6±12.9mg/dl，存活率39％晚期透析（BUN>60mg/dl）者，BUN94.5±28.3mg/dl，存活率20.3％，P＝0.041资料中没有透析指征（IntensiveCareMed1999，25：805）第20页，课件共64页，创作于2023年2月Ronco在比较3种CVVH剂量的报告中也发现，存活者透析开始时的BUN水平低于死亡者（Lancet2000，356：26－30）Durmaz报告44例CABG病人，随机分组。20例病人术后Scr升高大于基础值10％即开始透析，23例Scr升高大于基础值50％或尿量<400ml达24h，开始透析。结果住院死亡率前者为4.8％，后者为30.4％（AnnThoracSurg2003，75：859）第21页，课件共64页，创作于2023年2月Bouman对ICU病人伴ARF35例符合ARF标准后12小时内开始CVVH，36例符合传统治疗标准后再开始CVVH，结果28天存活率无差别（68.6％对75％）。肾衰竭时间、机械通气，住ICU时间亦无差别第22页，课件共64页，创作于2023年2月透析前血肌酐值对预后的影响

（张文贤，张训等，解放军医学杂志2002，27：641）第23页，课件共64页，创作于2023年2月早、晚期肾替代治疗指征早期肾替代治疗指征发生ARF后血肌酐≤310μmol/L在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多合并全身炎症反应性综合征或败血症时晚期肾替代治疗指征水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等血钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾高分解代谢型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代谢型，血肌酐≥442μmol/L少尿或无尿48小时以上第24页，课件共64页，创作于2023年2月早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响早期肾替代治疗组晚期肾替代治疗组P值例数1517疾病严重指数APACHEⅡ20.01±6.1221.75±7.45＞0.05ATN-ISI0.60±0.260.62±0.31＞0.05死亡率（%）33.352.9＜0.05第25页，课件共64页，创作于2023年2月选择透析方式－间歇性、连续性第一个随机前瞻性临床研究CRRT组28天死亡率59.5％，IHD组41.5％，但随机不平衡。应用CRRT者病情危急（Mehta，KI,2001,60:1154)用多因素对数回归分析纠正随机不平衡后，CRRT死亡的相对危险性（OR）为1.58（95％CI：0.7-3.3）。同样用COX比例危险模型，CRRT的死亡危险比值为1.35（95％CI：0.89-2.06）第26页，课件共64页，创作于2023年2月法国28个ICUARF需透析者587例，前瞻性观察15个月。CRRT组死亡率79％，IHD组59％对数回归分析，死亡率与少尿、疾病严重积分、透析开始时间、心脏功能障碍、感染、ARF病因有关。用多因素矫正后，预后与治疗方式无关（Guerin，IntensiveCareMed2002，28：1411）第27页，课件共64页，创作于2023年2月荟萃分析Kellum对13个研究报告共1400例ARF作荟萃分析，但其中仅3个为前瞻性随机研究。结果死亡率无差别，CRRT死亡的相对危险性0.93（95％CI：0.79-1.09）纠正两组严重性的基线数值后，矫正后的死亡相对危险性CRRT组为0.72（95％CI：0.60-0.87）对严重性基线数值相似的6个报告进行分析，CRRT组死亡的相对危险性为0.48（95％CI：0.34-0.69）（IntensiveCareMed2002，28：29）第28页，课件共64页，创作于2023年2月Tonelli对6个随机报告共624例进行荟萃分析，其中3个仅发表摘要，一个为医生意见IHD死亡率的相对危险性为0.96（95％CI：0.85-1.08）IHD不可逆肾衰竭或死亡的相对危险性为1.02（95％CI：0.89-1.17），存活者肾功能不恢复的相对危险性为1.19（95％CI：0.62-2.27）（AJKD2002，40：875）第29页，课件共64页，创作于2023年2月如何选择透析方式－Mehta建议目前还没有预后的医学证据支持ICU的ARF病人如何选择透析方式IHD、SLED和CRRT三种方式可以互换，每种方式和应用时间根据病情决定医生的知识与经验、基础设备和病人特点决定治疗方式目标是最低限度降低尿毒症合并症，支持其他器官功能、尽可能使病人脱离透析第30页，课件共64页，创作于2023年2月透析指征必须考虑器官支持，透析开始时间必须以治疗目标为依据透析方式依病人需要而定单纯ARF应用IHD或PD，根据妊娠、血流动力学、血管通路、透析的急迫性决定MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF；病情稳定且需早期活动者用IHD。更重要的是在病情的不同时间，严重程度决定透析方式第31页，课件共64页，创作于2023年2月ARF时透析方式的选择（Mehta）指征临床诊断透析方式单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD清除液体心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒症复杂的急性肾功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高蛛网膜下出血肝肾综合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克败血症、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）营养烧伤CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD电解质紊乱严重高钾血症

IHD、CVVHD第32页，课件共64页，创作于2023年2月VA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetworkStudy（ATN）多中心、随机、对照研究比较两种肾替代治疗剂量对ARF60天死亡率的影响预计病例1164例每组均采用IHD、SLED、CRRT，并随血流动力学的变化在三种方式中互换强化治疗组

IHD/SLED，6次/w，Kt/V1.2-1.4/次

CRRT超滤液流量35ml/kg/h非强化治疗组

IHD、SLED，3次/w，Kt/V1.2-1.4/次

CRRT超滤液流量20ml/kg/h第33页，课件共64页，创作于2023年2月透析剂量与透析频率CRF的Kt/V模型不适用于ARF尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量血流动力学不稳定无抗凝剂透析血管通路的再循环透析后30´反跳现象仍未消失死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）第34页，课件共64页，创作于2023年2月透析频率对ARF预后的影响病人特点隔日透析组（n=72）每日透析组（n=74）年龄（岁）61±1459±13性别（男/女）40/3240/34ICU（内科/外科）44//2842/32ARF原因n（%）

低血压42（58）37（50）

败血症23（32）30（41）

肾毒性7（10）7（9）尿素氮（mg/dl）91±1381±16血肌酐（mg/dl）4.9±1.44.6±1.0少尿n（%）31（43）36（49）APACHEⅢ85±989±7SchifflNEJM2002，346：305第35页，课件共64页，创作于2023年2月血液透析的特点特点隔日透析每日透析每次透析时间（h）3.4±0.53.3±0.4血流量（ml/min）243±25248±45透析剂量

医嘱kt/V1.21±0.091.19±0.11

实际kt/V0.94±0.110.92±0.16

每周kt/V3.0±0.65.8±0.4第36页，课件共64页，创作于2023年2月两种透析方法的预后隔日透析（n=80）每日透析（n=80）P值死亡率n（%）37（46）22（28）0.01ARF恢复（d）16±69±20.001死亡率为意向分析第37页，课件共64页，创作于2023年2月死亡相对危险性（oddratio）

多因素逻辑回归分析变数死亡相对危险性（95%CI）P值隔日透析（比每日透析）3.92（1.68~9.18）0.002APACHEⅢ积分1.06（1.01~1.12）0.02少尿（比尿量正常）3.02（1.35~6.77）0.007败血症（比无败血症）3.27（6.43~7.50）0.005第38页，课件共64页，创作于2023年2月总结70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark）本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次危重ARF病人不宜用隔日透析治疗第39页，课件共64页，创作于2023年2月CRRT时的透析剂量Ronco报告425例危重病人伴ARF用CVVH治疗随机分为3组超滤量分别为20ml/kg/h，35ml/kg/h和45ml/kg/h（70kg者相当于33.6L/d，58.8L/d，75.6L/d）停止治疗后15天的存活率分别为41％，57％（P＝0.0007）和58％（P＝0.0013）（Lancet2000，356：26）第40页，课件共64页，创作于2023年2月Bouman报告35例ARF随机用HVHF治疗，超滤量72L/d，28天存活率为74.3％；71例用LVHF治疗超滤量24-36L/d，28天存活率为71.8％。但总存活率均比文献报告的高（CritCareMed2002，30：2205）超滤率从1L/h增加至1.5L/h，提高水电解质和酸碱紊乱的纠正速率（CritCareMed2003，31：841）结论仍需进一步研究第41页，课件共64页，创作于2023年2月选择透析膜透析膜的生物相容性是否影响ARF病人预后一直有争议Subramanian对8篇前瞻性研究进行荟萃分析合成膜铜仿膜P

存活率n＝86762％55％0.03

肾功能恢复n＝64153％50％0.18透析膜的吸附功能AN69膜平均孔径29Å，最大孔径55Å。截留分子量35～40KD。AN69膜全层聚合链均与血液接触。甲代烯丙基磺酸盐有强负电荷，具有很强吸附性利用吸附效能时必须同时超滤，定期更换滤器第42页，课件共64页，创作于2023年2月血管通路部位锁骨下静脉。血栓形成和后期狭窄，目前不主张使用再循环率颈内静脉最低感染锁骨下、颈内、股静脉无差别材料聚亚胺脂（Polyurethane）最好第43页，课件共64页，创作于2023年2月抗凝应用那种抗凝无一致意见。依据：病人特点、医生经验、监测条件、能否制造特殊的置换液第44页，课件共64页，创作于2023年2月置换液乳酸盐置换液不用于乳酸酸中毒和肝功能衰竭联机制造碳酸氢盐置换液或透析液应用高通量透析膜是否使用超纯透析液尚无定论第45页，课件共64页，创作于2023年2月急性肾功能衰竭时的营养支持第46页，课件共64页，创作于2023年2月原则危重病人不能因伴有ARF而限制营养支持因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小第47页，课件共64页，创作于2023年2月ARF时蛋白质与AA的需求非高分解代谢或利尿期蛋白质需0.97-1.3g/kg/d危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，最大为1.5g/kg/d过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成第48页，课件共64页，创作于2023年2月能量需求不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/dBEE计算公式男性66.47+(13.75×BW)+(5×身高)-(6.67×年龄)女性65.51+(9.56×BW)+(1.85×身高)-(4.67×年龄)平均BEE为25kcal/kg/d第49页，课件共64页，创作于2023年2月能量需求+BEE×应激因子手术后（无并发症）1.0长骨骨折1.5-1.30癌1.10-1.30腹膜炎/败血症1.20-1.30严重感染/多发创伤1.20-1.40烧伤1.20-2.00第50页，课件共64页，创作于2023年2月营养干预对ARF肾功能与病程的影响缺血或中毒的ARF模型，注射AA增加代谢加重缺血性损伤注射为ARF设计的AA可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成NO可保留肾灌注减轻肾小管损伤AA与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射AA后RPF增加25%，提高GFR人类初步报告表明，注射AA可保持利尿，减少利尿剂，提高GFR。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害第51页，课件共64页，创作于2023年2月ARF的远程效应和肾与非肾器官的对话第52页，课件共64页，创作于2023年2月ARF对心脏的影响

（JASN2003，14：1549）动物肾缺血再灌注损伤后1－2h内，全身IL-1、TNF－α水平增高。4h内IL-1水平恢复正常，TNF－α需48h恢复原有水平

48h心肌组织免疫染色仍有IL-1和TNF－α6h心、肝、肺ICAM－1mRNA表达增加。白细胞浸润的标志，髓过氧化物酶活性增加。抗ICAM－1抗体抑制髓过氧化物酶活性肾缺血后48h，心肌细胞凋亡伴有心功能改变。左室舒张末期和收縮末期直径增加，縮短分数降低第53页，课件共64页，创作于2023年2月心力衰竭时为什么ATN不常见肾脏自主神经输入枝兴奋受左房室压力受体调节，压力增加降低肾自主神经输入枝兴奋性心肌梗死时左房室压力增加，尽管血压降低，但肾自主神经兴奋性低，肾血流量降低的程度小于出血与败血症时肾血流量降低的程度。因此ATN少见（MassryandGlassock，TextbookofNephrology，4th2001，P259）第54页，课件共64页，创作于2023年2月对肺的影响缺血性ARF使肺上皮细胞钠通道（ENaC）Na、K-ATP酶和水孔蛋白5下调、机制未明。与肺对水分的处理和肺功能障碍有关（KI2003，63：600）第55页，课件共64页，创作于2023年2月肾与非肾器官对话近年来的研究提示，肝、肺、脾、大脑、淋巴组织、骨髓调节ARF第56页，课件共64页，创作于2023年2月缺血性ARF时肝肾对话

（CurrOpinNephrolHypertens2002，11：