门急诊病历书写示范课件

关于门急诊病历书写示范第1页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三体检：Ｔ38.6℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性．处理：血常规：WBC12.0×109/LN70%L30%

１.生理盐水100ml+氨氯青霉素钠0.6/静点，即刻２.10%葡萄糖100ml+先锋Ｖ针1.0/静点，即刻３.10%葡萄糖100ml+地塞米松针2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻４．伤风止咳糖浆100ml/3ml一日三次５．舒喘灵片2.4mg×5片／1/3片一日三次６．美林退热剂30ml/3ml肛温>=38.5℃时服用７．症状加重时复诊．

第2页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

初步诊断：１.哮喘性支气管炎２.急性支气管炎？３.佝偻病Ⅱ（活动期）医师签名复诊记录：2003.10.6经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡眠差，仍有不规则发热37.8~38℃哺乳仍差．大便今日３次，黄色，稀糊便．体格：精神仍较差，呼吸尚稳，咽部微充血，双肺仍闻及痰喘鸣，未闻及细湿罗音，心腹阴性．处理：同10.5补液内容加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸钙10ml／静推，慢！即刻医师签名第3页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三妇科门诊病历姓名***性别男年龄45岁门诊号******婚姻状况职业联系方式(电话或住址)过敏反应初诊记录

2004年3月18日主诉发现“子宫增大”10年，经期延长、经量增多1年。

第4页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

现病史病人10年前体检时做B超发现“子宫增大，提示子宫肌瘤（具体大小不详）”，未予特殊处理。于1年前始出现经量增多伴血块，量多时可用30~40片卫生巾，经期由3天延长至5~6天，月经周期无明显改变，未行任何诊治。半年前开始偶感下腹坠胀、腰背酸痛，并可于清晨自行扪及下腹部包块，于妇产医院就诊行B超检查提示“多发性子宫肌瘤”，建议住院手术治疗，病人拒绝。近1月开始感头晕、心慌、乏力、伴尿频、便秘。来我院门诊检查血常规：Hb67g/L，以“子宫肌瘤、中度贫血”收住院。第5页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

既往史平素健康，月经15—330—2004、8、5。22岁结婚，G3P1，1984年顺娩一活女婴，1985年行最后1次人工流产。查体T36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，贫血貌，睑结膜苍白，双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹部略膨隆，脐下3指处可触及一包块上极，表面不甚光滑，活动尚可，无压痛，双下肢无水肿。余未查及异常。妇科情况外阴已婚已产型，阴道畅，分泌物淡黄色，粘稠量中无臭，宫颈稍肥第6页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

大，直径3cm，轻糜浅表型，无举摆痛，子宫增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有结节感，活动尚可，无压痛，双附件未触及异常。初步诊断

1子宫肌瘤

2中度贫血处理收入妇产科住院治疗。医师签名

第7页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三急诊病历姓名:＊＊性别：男年龄：25岁门诊号：4039056

急诊记录：

2003.12.28.18:40急诊科主诉：头痛及左下肢疼痛，活动障碍半小时现病史：半小时前骑摩托车时，被货车撞倒．昏迷约10分钟，醒后诉阵发性头痛，面鼻部疼痛出血，左下肢肿胀疼痛，不能站立，活动时疼痛加剧，无呕吐，感恶心，视物尚清楚，无耳，鼻出血．被人送往当地医院行简单包扎及用甘露醇、止血敏等，止血后转来我院急诊科。既往史：平素体健个人史：农民，初中毕业，在超市打工，有烟酒嗜好，从22岁起吸烟，每日半包～１包，啤酒一日２～３瓶，未到过外地，否认不洁性接触史第8页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三家族史：否认遗传病史、传染病史。体检：BP100/60mmHg,神志尚清，精神差，呼吸平稳，面部肿胀，淤血，左侧熊猫眼征，双瞳孔等大等圆约３mm，对光反应灵敏，颈软，胸廓挤压试验（±），心肺无异常，腹尚软，压痛（－），骨盆挤压试验（－）。左下肢畸形，活动受限。右手背创口长约７cm,深及肌内，活动尚可。左上眼睑处一裂口长约4cm，呈“7”型，左膝部可见裂口长约8cm,深及关节腔。处理：病危吸氧心电监护聚明胶肽500ml/静点，快！血定安针500ml/静点，快！立止血针１ku静推，即刻！第9页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三ＣＴ平扫头、胸、上腹部鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左胫腓骨平片20:40ＣＴ平扫头、胸、上腹部报告：１.左侧眼眶后壁骨折，相邻软组织肿胀，２.颅内无明显外伤征象，３.两侧创伤性湿肺，４.上腹部ＣＴ未见明显外伤异常。请骨科、五官科、脑外科急诊会诊。初步诊断：多发伤１.左股骨中段、下段骨折２.左髌骨粉碎性骨折，第10页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三３.鼻骨骨折４.左眼眶后壁骨折５.面部及右手皮肤挫裂伤６.两侧创伤性湿肺医师签名2003.12.2812:50

骨科会诊：病史如前，已阅片，同意贵科诊断，暂做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血运。清创处理后先住ＩＣＵ观察，病情稳定后可转骨科进一步治疗。医师签名2003.12.2821:00

五官科会诊：病史同前。检查：鼻跟根部皮肤不规则裂伤，约1cm,x线示鼻骨骨折。第11页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

处理：１.清创缝合２.待一般情况稳定后，再做鼻部处理。医师签名2003.12.2821:00脑外科会诊：病史同上。检查：神志清，左眼眶青紫肿胀，左侧瞳孔0.3cm对光反应迟钝，右侧瞳孔0.2cm,对光反应存在。颈软，头颈ＣＴ：未见颅内出血及挫裂伤灶，目前我科无特殊治疗，有情况再联系。医师签名2003.12.2821:30

面部及右手皮肤清创包扎。现转入Icu，患者病情较重，在转送途中可能出现病情恶化，直至死亡。病情告知家属请签字：第12页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

病情知晓。史小龙医师签名第13页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三门诊病历评分标准门诊病历评分标准（供参考）（注：总分９０分为合格）科室：标准分：１００分医师签名：评分：项目标准分值基本要求扣分标准评分一１、内容包括患者姓名、性别、缺一项扣１分般１０出生年月、民族、婚姻、职业、项工作单位和住址、药物过敏史及目就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）。主诉１５主要症状（或体征）＋时间缺一项扣５分，描述有缺陷扣２分病史１５现病史重点突出（包括与本次发病有重点不突出，不能反应疾关的过去史、个人史和家族史或其他病的主要症状扣５分，漏有意义的病史）填与疾病有关既往史等扣５分／项体检２０有一般情况，阳性体征及有助于鉴别漏一项阳性体征扣５分，诊断的主要阴性体征（专科医院应有漏主要阴性体征扣３分针对性检查）诊断１０１、有诊断或初步诊断。“待查”则１、无诊断扣５分，“待应有进一步的处理措施。查”无措施或建议扣３２、三次门诊不能确诊者，应请上级分。医师诊治。２、处理不及时扣２分第14页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三处理１２１、处理要正确、及时。１、无治疗意见扣３分２、治疗及处理意见均有记录。２、未记录使用的药品３、必要的辅助检查。名称及使用方法扣２分／项３、未做与疾病有关检查扣２分／项其他１２１、急、危重患者必须有体温、脉搏１、急、危诊病人无Ｔ、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救Ｐ、Ｂp、生命体征记录，措施等。扣１分／项。２、抢救病例，应有抢救记录，死亡２、缺抢救经过记录、死患者应有死亡日期及时间、死亡诊断亡日期及时间、死亡诊断３、病情危重的抢救病人，应记录病扣３分／项情、告知情况及患方签名３、无告知情况扣２分４、特殊检查及操作、转科、转院必须４、缺特殊检查及操作、有记录转科、转院记录扣５分／项５、应记录病假单时间５、无病假单时间扣１６、法定传染病应注明疫情报告时间６、传染病漏报扣５分第15页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三病历书写３项目填写齐全、准确、字迹清楚,文字迹不清扣0.５分/处；字简练，医疗术语正确，严禁涂改，涂改扣３分无错别字医师签名３经治医师签全名，实习医师要有上级无医师签名３分医师签名第16页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三＊１）急诊病历要记录入科时间，记录到分钟。２）要记录病人入科时的生命体征:T、P、R、BP神志、瞳孔，诊断和抢救措施。３）抢救病历，应有抢救记录，死亡者应有死亡日期及时间，死亡诊断。４）充分告知病情，签字为证。因为急危重病人的抢救成功率难以保证，易发生医疗事故争议。做好必要的自我保护与防范．＊出院（离院）的病人医嘱要交代告知清楚１）注意事项２）带回使用的药物，交代清楚用法用量，不良反应等．３）复诊的具体时间及要求．第17页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三住院病历示范科别:老年医学科病区:20床号:16住院号:123456入院记录姓名＊＊＊性别男性出生日期1935.8.8出生地河南＊＊＊市职业退休干部民族汉族婚姻已婚联系地址＊＊＊市文化路一号入院日期2003.6.13.20:10病史陈述者患者本人主诉:反复胸闷、胸痛2年。再发一天。现病史：患者于2年前开始出现反复胸闷、胸痛，常为压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行200米或登5层楼梯时发作，每次持续3至5分钟，经停止活动或休息后能见缓解，发作时无发绀、无大汗淋漓及恐惧感，无心悸、气促、无咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，日常生活不受到影响，故未引起重视，也一直未作诊治。昨日下午因家庭琐事，情绪激动后又出现胸闷、胸第18页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三痛，性质同前，持续时间约15分钟后缓解（未服药），无气促，心慌，无头痛头昏及肢体麻木，无腹痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿等，今来我院门诊心电图检查未见异常，为求进一步诊治，拟“冠心病”收住入病房。发病以来，精神可，食欲尚佳，睡眠平稳，大小便无殊，体重无明显改变。患者发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg.平时在135-150/75-90mmHg,一直不规则服药。曾用过“复方降压片”、“消心痛”等。过去史：否认有“肝炎结核”病史，否认有手术外伤史，否认有输血史，否认有中毒史，否认有食物过敏史，对“氨苄青霉素”过敏曾出现过皮疹。否认有糖尿病史，否认有呼吸、消化、泌尿、造血、神经及骨关节等系统疾病史，预防接种史不详。第19页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

个人史：出生＊市,性格开朗,中专文化,原在＊市工商局工作,现已退休在家多年,否认疫源、射线、毒物接触史，否认嗜酒史，吸烟有40余年，平均每天1-2包，否认不洁性生活史。婚育史：23岁结婚，育有2子2女，夫妻关系和睦，妻子及子女均体健。家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不详），有1弟2妹，体健，否认家族中有传染病、遗传病及类似疾病史。＊＊总结：１）知情换来理解，公开赢得满意。２）依法行医的原则：知道什么时候，什么事情要主动与病人及其家属沟通。３）个人自我保护，如何用病程记录来保护自己，要知道哪些东西必须记，哪些东西如何记。第20页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

2003.6.13.21：10首次病程录患者，***，男性，68岁，已婚，退休干部，家住*市文化路1号，因反复胸闷、胸痛2年，再发1天拟“冠状动脉样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛”入院。该患者病史特点及诊断依据如下：

1.患者，男性，68岁，体形肥胖，嗜烟史40余年。

2.发现血压增高有6年左右，增高达160/90mmHg。平时在135/90mmHg左右，一直不正规服药。

3.反复胸闷、胸痛2年，再发1天，胸痛常为压迫感，且以心前区为主，无明显放射痛，常于步行300米或登五层楼梯时发作，每次约持续五分钟，经停止活动或休息后能渐缓解。

4.体检：BP155/90mmHg,神志清，精神可，呼吸平稳，颈静脉无充盈，心界无扩大，心率80次/分，率齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清晰，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿，四肢活动自如。第21页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三5.辅助检查：（2003.6.12ＸＸ医院）心电图未见明显异常。根据以上病史特点，目前初步诊断考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，高血压病（2级，很高危）”，需与一下疾病进行鉴别诊断：

1.急性心肌梗塞：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质较剧烈，持续时间一般在半小时至数小时不等，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，且心电图及心肌酶动态特征性变化等。目前患者不支持该疾病，待各项检查完善后予以鉴别。

2.返流性食道炎：常为胸骨后烧灼样痛，有时伴有返酸及咽下疼痛，仰卧俯拾体位加重，服用制酸剂常为缓解，食道镜，食道下段ＰH值测定等有助于鉴别。诊疗计划：

1.一级护理，注意休息、避免用力及情绪激动，低脂清淡饮食。完善各项必要的检查，如三大常规、血生化、心肌酶、肌钙蛋白、血沉、心电图、心超、动态心电图、明确诊断，必要时到上级医院行冠状动脉造影等。第22页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三

3.抗凝，应用低分子肝素（速碧林针4100uIHBid)3-5天，根据病情调整。

4.降压，扩冠，减轻心脏负荷，降低心肌氧耗，洛汀新(10mgqd),鲁南欣康片(20mgbid),培他乐克(50mgbid).5.营养心肌，改善细胞代谢：FDP针，参麦针，门冬氨酸钾镁针,极化液。

6.抗血小板聚集：肠溶阿司匹林(100mgqd).7.调脂治疗，来适可(20mgqn)8.监测血压，心率等变化，注意观察病情变化，以便及时调整医嘱。医师签名***

2003.6.14***主治医师查房患者诉入院后胸闷、胸痛再发，无咳嗽，发热及气促，昨晚睡眠好，无阵发性呼吸困难及双下肢浮肿，体检：BP135/75mmHg.精神可，呼吸平稳，心率74次/分，律齐，两肺呼吸音清晰。血尿常规、血沉、心肌酶、肌钙蛋白、心电图检查未见明显异常、血生化提示血胆固醇第23页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三7.36mmol/L,增高，而甘油三脂、血糖、血电解质及肝肾功能均无异常。根据该患者老年男性、肥胖、吸烟、高胆固醇、高血压等冠心病危险因素，并结合其疼痛特点，目前诊断考虑“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛”。根据近期疼痛的诱因，持续时间改变，考虑不稳定性心绞痛，心肌梗塞依据不足暂予排除。因其静息时心电图无异常，可考虑作心电图负荷试验或观察发作时心电图的改变，以及24小时动态心电图连续监测等检查，均有助于诊断，必要时行心肌核素显像，冠状动脉造影以确诊。治疗上嘱其低脂饮食，减轻体重，同时来适可加量(40mgqn)口服降脂，余继续抗血小板聚集、降压、扩冠、减轻心脏负荷、降低心肌氧耗、营养心肌、改善细胞代谢及对症处理，并嘱其注意休息、避免用力及情绪波动等。＊＊/＊＊第24页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三