大肠癌与人工肛门护理课件

第29章

大肠癌以及人工肛门的护理

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?包括结肠癌和直肠癌（1：1.5）

?结肠癌好发部位依次乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠和降结肠；

?低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％

（通过直肠指诊可以发现）

?直肠癌好发于腹膜返折下的直肠壶腹部；

【概述】

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一、解剖生理概要

1.结肠位于小肠与直肠之间，全长约150cm;2.区别于小肠标志：结肠袋、结肠带、肠脂垂；

3.肠壁组织由内向外：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层；

4.盲肠入口处有一回盲瓣；

5.生理：吸收、合成维生素K等。

（一）结肠：

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一、解剖生理概要

1.直肠位于盆腔后下部，上续乙状结肠，下与肛管相连；全长12-15cm；

2.以腹膜反折为界：上段直肠、下段直肠（直肠壶腹部）；

3.直肠与肛管交界处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成齿状线。

4.生理：吸收、暂时储存、排便。

（二）直肠：

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二、病因

?饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维素；煎炸、腌

?癌前病变：家族多发性结肠息肉、结肠腺瘤、溃疡

性结肠炎等

?遗传易感性

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三、病理与分型

（1）溃疡型：向肠壁深层生长并向

周围浸润，分化程

度低，转移早。

（2）浸润型：沿肠壁浸润，易引

起肠腔狭窄和梗阻，

分化程度低，转移早。

多发生于左侧结肠。

（3）肿块型：向肠腔内生长，呈菜花

状，恶性程度较低。好

发于右侧结肠（盲肠）。

1.大体形态：

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三、病理与分型

2.组织学分类：

(1)腺癌：占结肠癌大多数

(2)粘液癌：预后较腺癌差

(3)未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差

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三、病理与分型

3.转移途径

（1）直接浸润：

（2）淋巴转移：是主要转移方式；

（3）血行转移：转移至肝脏、肺及其他器官；

（4）种植转移：

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三、病理与分型

4.分期-我国补充的Dukes分期法

分期

病灶范围

DukesA局限于直肠壁内

DukesB穿透直肠壁,无淋巴结转移

DukesC1淋巴结转移仅限于癌肿附近

2淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结

DukesD淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处转移

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四、临床表现

案例1

孙先生，50岁，因排便次数增多伴有黏液血便半年，加重并发现右下腹包块1个月入院。1个月前病员上述症状加重，并出现无规律的阵发性腹痛，伴有腹胀，乏力、低热，食欲不振，排便次数减少，有时出现脓血便，进行性消瘦，患病后体重减轻44kg；无意中发现右下腹有鸡蛋大小包块。病员嗜烟、嗜酒20多年，并酷爱进食吃油腻、腌、炸、烤、煎食物。

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四、临床表现

案例1查体：消瘦、贫血貌，精神不振，体重43kg；头、颈及心肺未见异常，腹平软，右下腹可扪及一个4cm×3cm大小包块，质硬，表面不光滑，呈结节状，活动度差，未见肠型及蠕动波。实验室检查：血红蛋白85g/L，血浆蛋白总量60g/L，血清白蛋白30g/L，血清球蛋白30g/L请思考：

孙先生最可能患的是什么疾病？

为了明确诊断，孙先生还需做什么检查？

若需手术治疗，如何帮助孙先生做好术前准备工作？

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四、临床表现

案例2李燕

女1960年

出生

?1991,夏

便血，按痔疮治疗。

?1992.3大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠

癌，手术，保留肛门。

?1995.春

便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现

盆腔包块，随即放化疗。

?1995.12阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。

?1997.4咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。

?1997.5T:39-40℃WBC13-20×109/L,HB:50-60g/L血清白

蛋白:29-32g/L电解质紊乱，低血糖，高:1.65cm，

体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。

?1997.7意识障碍，意识不清。1998.8-死亡。

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四、临床表现

1.结肠癌

（1）排便习惯与粪便性质的改变

（2）腹痛

（3）腹部肿块

（右半结肠）

（4）慢性低位不完全肠梗阻征象

（5）晚期—恶病质和转移

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四、临床表现

1.结肠癌

常见病理类型

临床特点

右半

肿块型：肠腔较大—不易引起肠腔狭窄

全身症状，贫血、腹部肿块

左半

侵润型：肠腔较小—环状狭窄—肠梗阻

肠梗阻、便秘、腹泻、便血

不同病理类型和部位，表现不同

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四、临床表现

2.直肠癌

?早期：排便习惯和便血；直肠刺激症状

?癌肿破溃感染症状：粘液血便、脓血便

?癌肿增大-肠腔狭窄-大便变形、变细、不完全梗阻

?晚期出现恶液质和转移

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五、辅助检查

?直肠指检-直肠癌最简单易行

?大便潜血检查-初筛

?内镜检查-确诊

?影像学检查(X线、B超、CT)?肿瘤标记物（CEA癌胚抗原）-预测预后和监测复发，而不是诊断

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六、治疗原则

SandwichChemotherapy

+

RadiotherapyoperationChemotherapy

+Radiotherapy广东医学院外护教研室

六、治疗原则

1.结肠癌根治术

2.直肠癌根治术

3.姑息手术

4.化疗和放疗

（1）局部切除：

（2）Miles（3）Dixon（4）其他

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六、治疗原则

2.直肠癌根治术

（1）经腹直肠癌切除—Dixon手术：

一般要求：癌肿距齿状线5cm以上

原则上：腹膜返折以上

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六、治疗原则

2.直肠癌根治术

（1）经腹直肠癌切除—Dixon手术：

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六、治疗原则

2.直肠癌根治术

（2）经腹会阴联合直肠癌切除—Miles手术：

原则上：腹膜返折以下或癌肿距齿状线5cm以下

切除乙状结肠、全部直肠、肛管以及肛管周围5cm直径皮肤及全部肛门括约肌

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1.关于大肠癌术后护理，错误的是：

习题：

A定时测血压、脉搏、禁饮食

B行胃肠减压的患者，术后第三天如无腹胀即可拔管

C术后7-10天应尽量清洁灌肠，促进吻合口愈合

D直肠癌根治术会阴切口多做一期缝合，负压吸引

E导尿管至少留置5天，直至自主排尿

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习题：

2.患者男性，60岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹隐痛、无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。

1.采集病史时，重点询问（）

A有无恶心、呕吐

B排便情况

C既往史

D家族史

E腹痛情况

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习题：

2.患者男性，60岁，进行性贫血，消瘦，乏力半年，有时右腹隐痛、无腹泻，查体：贫血貌，右中腹可触及肿块，肠鸣音活跃，疑为结肠癌。

2.为了明确诊断还需要做什么检查（）

A纤维结肠镜

BB超检查

CCT检查

D钡剂灌肠

EMRI检查

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?心理护理（肿瘤病人的心理过程）

?加强营养

?肠道准备(饮食、口服药物、肠道清洁、)?阴道准备

?手术晨常规准备

一、术前护理

【护理】

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?心理护理（肿瘤病人的心理过程？）

?加强营养

?肠道准备(饮食、口服药物、肠道清洁、)?阴道准备

?手术晨常规准备

一、术前护理

【护理】

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清洁肠道：

1.导泻法：

术前3天：番泻叶/石蜡油/50%硫酸镁溶液，

每天上午服用；

术前2天:每晚用肥皂水灌肠1次，

术前1晚:清洁灌肠。

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清洁肠道：

2.全肠道灌洗法：

(1)术前12～14h开始口服灌洗液为氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制成的37℃左右等渗平衡电解质液，造成容量性腹泻，

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清洁肠道：

2.全肠道灌洗法：

(2)口服甘露醇（注意事项）

术前1天午餐后禁食，下午3点左右在30min到2小时内口服5%甘露醇1000～2000ml。

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清洁肠道：

2.全肠道灌洗法：

年老体弱，心、肾等器官功能障碍和肠梗阻者不宜使用。

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?病情观察

?体位

?饮食（术后早期约6小时肠内营养）

?引流管护理

?肠造口护理

二、术后护理

【护理】

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?病情观察

?体位

?饮食（术后早期约6小时肠内营养）

?引流管护理（尿管、腹腔引流管）

?肠造口护理

二、术后护理

【护理】

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把一段肠管拉出腹腔，粘膜开口缝合于腹壁皮肤，用于排泄粪便或尿液。

肠造口病人护理

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结果是什么呢？

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肠造口病人护理

肠造口病人术前护理

肠造口病人术后护理

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一、术前的准备

1.术前的宣教

2.造口部位的选择

肠造口病人护理

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一、术前的准备

2.造口部位的选择

肠造口病人护理

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一、术前的准备

2.造口部位的选择

肠造口病人护理

定位原则：

?手术方式及病人生活习惯；

?患者不同体位都能看清楚造口；

?造口位于腹直肌内；

?避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、肿瘤侵润区、腰带处及骨性突起处。

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二、术后的护理

肠造口病人护理

?造口开放前护理

?肠造口观察

?肠功能恢复

?指导造口护理用品使用方法（造口袋更换）

?常见肠造口并发症及处理

?结肠灌洗

?康复期指导

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1.造口开放前护理

二、造口术后护理

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2.肠造口的观察

二、造口术后护理

正常

异常

活力

颜色鲜牛肉红，光滑湿润，早期水肿，一周左右消退

暗红／淡紫：缺血

变黑：坏死

高度

突出表面皮肤1-2cm平坦、回缩、突出或脱垂

形状与大小

圆形或椭圆形，结肠直径大于回肠

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2.肠造口的观察

二、造口术后护理

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2.肠造口的观察

二、造口术后护理

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3.肠功能的恢复

二、造口术后护理

回肠造口

术后48~72h内，最初流出物为黏稠、绿色和有光泽，每天出量1500~1800ml。之后排出量逐渐减少，每天500~800ml，大便呈轻到中度褐色、牙膏样。

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3.肠功能的恢复

二、造口术后护理

结肠造口

术后5天排出柔软成形大便。

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4.造口袋更换

二、造口术后护理

?教导病人更换造口袋技能

?肠造口灌洗（见习）

?造口栓

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4.造口袋更换：

二、造口术后护理

教导病人更换造口袋技能

一件式

二件式

1.选择合适规格的底板及适合的造口袋

一件式

二件式

（1）按设计分：

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4.造口袋更换：

二、造口术后护理

教导病人更换造口袋技能

1.选择合适规格的底板及适合的造口袋

透明

带滤片

开放式

不透明

不带滤片

闭口式

（2）目的：

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4.造口袋更换：

二、造口术后护理

教导病人更换造口袋技能

1.选择合适规格的底板及适合的造口袋

透明

带滤片

开放式

不透明

不带滤片

闭口式

问题：术后早期如何选择造口袋？恢复期呢？

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4.造口袋更换：

二、造口术后护理

教导病人更换造口袋技能

2.更换过程

视频

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5.造口常见并发症及处理

二、造口术后护理

?造口出血

?造口缺血坏死

?皮肤粘膜分离

?结肠造口狭窄

?造口回缩

?造口脱垂

?粪性皮炎

?造口旁疝

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5.造口常见并发症及处理

二、造口术后护理

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6.康复期指导

二、造口术后护理

日常生活注意事项

饮食

沐浴

服装

睡姿

工作

运动

旅游

社交

性生活

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肠造口病人护理

肠造口病人术前护理

肠造口病人术后护理

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

2.露出造口部位，下缘垫一次性治疗巾或康复垫

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

3.一手固定绷紧皮肤，另一手撕除造口袋

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

4.观察造口周围皮肤及排泄物颜色、形状

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

5.清洁皮肤

?住院时使用生理盐水洗

?出院时使用温水即可

?可用柔软的纸巾，纱布

或毛巾拭干

勿用含有化学制剂之湿

巾或棉棒清洁造口，避免刺激造口及无法达到清洁效果.广东医学院外护教研室

（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

6.用测量尺测量造口大小

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

7.用笔在护理胶片背面画出造口大小

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

8.用剪刀按记号剪出适合的大小,约多

出0.1～0.2cm

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

9.造口周围皮肤涂抹造口护肤粉

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

10.撕开护理胶后面的粘纸

（将防漏膏在护理胶背面涂布一圈）

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

11.依病人需要造口袋开口向下或向旁边粘贴

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（四）指导造口护理用品使用方法

?教导病人更换造口袋技能

12.四周用双手均匀扶平

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（四）指导造口护理用品使用方法

?肠造口灌洗

结肠造口灌洗：

是一种在适当的时间定期将适量的温水，由结肠造口慢慢灌入肠内，促进结肠加速蠕动，将大肠内的粪便排出体外的操作

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（四）指导造口护理用品使用方法

?肠造口灌洗

目的：是刺激肠蠕动，促进肠造口的排便规律和治疗便秘。

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（四）指导造口护理用品使用方法

?造口栓

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

临床症状：造口粘膜表面出血，造口与皮肤的边缘

渗血；肠腔内出血。

1.出血

通常在术后72小时内发生。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

1.出血

通常在术后72小时内发生。

护理措施：

?止血：

轻微出血用棉球或纱布加压即可；效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压；

若出血较多较频，用1‰肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云南白药粉外敷后用纱布加压。

?大量渗血，则需入手术室治疗或输血；

?肠腔内出血，报告医生治疗原发病。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

2.水肿

护理措施：

?轻微者暂不用处理；

?严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷；

?

评估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死；

?使用大容量，一件式造口袋，底板柔软，

注意裁剪技巧。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

3.缺血坏死

护理措施：

往往发生在术后24~48小时

?用透明造口袋方便观察；

?底板开口要比造口大，防止紧压造口；

?若是造口肠段坏死在筋膜下，肠内容物可渗至腹腔引起粪水性腹膜炎，需立即急诊手术；

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

4.皮肤黏膜分离

肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常见于术后早期。

临床症状：

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

4.皮肤黏膜分离

?用棉签探查分离深度，清除局部黄色腐肉或坏死组织；

?若表浅可用溃疡粉涂上后，再用防漏膏保护分离部份；

?若分离范围大、深及渗液多，生理盐水清洗后，予海藻类敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。一般2-3天更换一次分离处敷料及造口袋；

?皮肤黏膜分离处愈合后，指导扩肛，预防造口狭窄。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

5.回缩

造口内陷低于皮肤表面，引起排泄物渗漏，导致造口周围皮肤皮肤损伤。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

5.回缩

护理措施：

?微凸底盘可用于非严重的病例；

?皮肤有损伤者，可用护肤粉或无痛护肤膜；

?乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤

，考虑用结肠灌洗法；

?减轻体重；

?严重的病例可能需要手术治疗。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

6.脱垂

发生率约为8.5%，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数厘米至１０－２０cm，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。对患者心理影响较大。

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

6.脱垂

?选择一件式透明造口袋，可容纳脱垂的肠管；

?指导患者准确测量造口大小及掌握正确的粘贴方法，尺寸要恰当（以肠管直径最大为标准，不能单纯测量底部），减少换袋次数；

?指导将脱垂的部分从造口推回腹内；

?指导患者了解肠梗阻、肠坏死的症状和体征；心理上的支持；

?反复回纳无效的严重病例需要手术治疗。

护理措施：

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

7.粪性皮炎或刺激性皮炎

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四、造口术后的护理

（五）常见肠造口并发症及处理

7.粪性皮炎或刺激性皮炎

?结肠造口术后局部保持清洁、干燥(可用水冲洗后再用柔软的卫生纸吸干)；

?排便后保持周围皮肤清洁干燥，忌用乙醇及粘力强胶布；

?选用合适的造口袋并正确使用；

?用温生理盐水对造口进行定期灌洗；

?训练排便次数,同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素；

?若伴有腹泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。

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四、造口术后的护理

（六）肠造口恢复期指导

日常生活注意事项

饮食

沐浴

服装

睡姿

工作

运动

旅游

社交

性生活

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工作

鼓励如常工作

避免经常提举重物

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衣着

衣服以柔软、舒适、宽松为原则，不需要制作特别服饰