儿科学课件：儿童营养不良和肥胖症

儿童营养不良和肥胖症婴幼儿喂养的目的满意的生长避免营养缺乏状态摄取必需的营养素（蛋白、脂肪、碳水化合物、水、矿物质、维生素、纤维素)避免营养过度（肥胖、糖尿病、冠心病）预防疾病蛋白质-能量营养不良

（Protein-energyMalnutrition）指因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，常伴有各种器官功能紊乱和其他营养素缺乏，多见于3岁以下的婴幼儿世界儿童主要死亡原因之一摄入不足（原发性）被动：喂养不当（未添加辅食、纯淀粉）主动：不良饮食习惯（偏食、零食过多）消化吸收障碍（继发性）消化道畸形：唇裂、腭裂、幽门梗阻感染、过敏：迁延性腹泻

营养不良病因

营养不良病因需要量增多生长快速阶段：

1岁以内青春期先天不足需生长追赶：

早产、双胎疾病恢复期营养不良病因消耗过多代谢性疾病：糖尿病、甲亢感染：长期发热、结核肿瘤丢失（大量蛋白尿）能量不足脂肪分解↑蛋白分解↑维持正常血糖糖原动用肝、肌肉肌肉萎缩

脂肪减少病理生理病理生理

代谢异常三大营养物质（碳水化合物、脂肪、蛋白）水及电解质维生素器官功能紊乱消化、循环、泌尿、神经、免疫、体温调节病理生理碳水化合物碳水化合物↓→糖原合成↓→脂肪分解↑、蛋白分解↑→皮下脂肪减少、肌肉萎缩→体重不增→消瘦失代偿→低血糖脂肪

能量摄入不足→脂肪合成↓分解↑→肝脏负荷↑→脂肪肝

病理生理蛋白质蛋白摄入不足能量摄入不足→蛋白分解↑血白蛋白↓→血浆胶体渗透压↓→水肿构形蛋白↓→器官萎缩（脑、肝、肾、上皮）特殊功能蛋白↓（免疫球蛋白、酶、激素）病理生理水、盐代谢能量不足→细胞膜转运功能↓→细胞内钠潴留→细胞外液低渗状态→低渗性脱水，酸中毒、低钾、低钠、低钙、低镁体温↓能量不足→产热↓皮下脂肪↓→散热↑

营养素缺乏组织器官功能障碍膳食供给不足(原发)疾病(继发)↓↓组织器官功能改变↓形态改变→体内贮存下降→组织营养不足→生化改变病理生理器官功能紊乱消化：酶活力↓→消化功能↓→腹泻循环：心收缩力↓→心搏出量↓→血压低泌尿：肾小管重吸收功能↓神经：烦躁、抑郁、淡漠、迟钝免疫：非特异性（WBC、补体）特异性：IgG、T细胞亚群比例失调

临床表现多见于3岁以下根据营养缺乏的种类分为：消瘦型（能量不足为主）：消瘦浮肿型（蛋白质不足为主）：水肿混合型（碳水化合物和蛋白质不足）：器官功能紊乱表现消瘦型水肿型临床表现早期表现活动减少、精神较差、体重不增→消瘦皮下脂肪减少→消失肌肉松弛、肌张力降低皮肤失去弹性、皱纹（老人状）水肿矮小（生长迟缓）器官功能低下（脑、消化、免疫、贫血）临床表现皮下脂肪消失顺序：腹→躯干→臀→四肢→面部实验室检查

血糖↓、血胆固醇↓、游离脂肪酸↑血脂酶↓、血胰酶↓、血淀粉酶↓、免疫功能↓、血转铁蛋白↓、血前蛋白(PAS)↓、视黄醇结合蛋白(RBP)↓、血总蛋白、白蛋白↓血VitA,B,C↓Hb↓、电解质紊乱胰岛素样生长因子（IGF-I）↓尿肌酐↓、尿羟脯氨酸↓、酮尿症并发症自发性低血糖：面色灰白、神志不清、呼吸暂停、体温不升、猝死营养性贫血：缺铁性贫血为多，叶酸、VitB12维生素缺乏：脂溶性：VitA（角膜软化）

VitD（佝偻病）水溶性：VitC、B感染：反复呼吸道感染,鹅口疮,TB诊断病史：年龄、喂养史临床表现：体重、身高皮脂实验室检查：血白蛋白↓（特征性改变）血中半衰期短的蛋白（早期诊断价值）

IGF-I↓、前蛋白(PAS)↓、视黄醇结合蛋白(RBP)↓

游离脂肪酸升高分型和分度根据患儿体重及身高（长）减少情况体重低下型生长迟缓型消瘦型诊断（分型和分度）体重低下（underweight)

体重<同性别同年龄均数-2SD-2SD～-3SD：中度

<-3SD：重度年龄别体重↓：身高正常：急性营养不良身高↓：慢性营养不良男，7岁，15kg诊断（分型和分度）生长迟缓（stunting）身长<同性别同年龄均数-2SD-2SD～-3SD：中度<-3SD：重度年龄别身高↓:过去或长期慢性营养不良导致矮小的疾病（GHD、甲低）男，6岁，105cm

诊断（分型和分度）

消瘦（wasting）体重<同身高人群值均数-2SD-2SD～-3SD：中度

<-3SD：重度

身高别体重↓：近期、急性营养不良男，12y，120cm,12kg男，12y，120cm，20kg治疗原则祛除病因调整饮食促进消化治疗合并症治疗原则（个体）

中度营养不良去病因补充适量蛋白质、能量和相应的营养素；重度营养不良控制感染与其他合并症纠正水电解质紊乱高蛋白、高能量住院重度营养不良的治疗1、第一阶段：调整机体内环境主要包括：防治低血糖、低体温、脱水纠正电解质紊乱抗感染住院重度营养不良的治疗2、第二阶段：纠正微量营养素的缺乏（1）多种维生素及矿物质的补充（2）开始喂养少量多餐口服或鼻胃管管饲喂食继续母乳喂养住院重度营养不良的治疗3、第三阶段：追赶性生长（1）用100ml含能量100kcal牛奶喂养（2）逐步增加每次喂哺量（3）能量150-220kcal/(kg.d)蛋白质4-6g/kg（4）每天称体重，每周评估生长情况要求体重增长>10g/(kg.d)住院重度营养不良的治疗4、其他（1）提供感官刺激和情绪上的支持：母亲温柔呵护、快乐、游戏、身体活动（2）出院后的随访：教育父母、定期儿保随访、预防接种儿童肥胖症

肥胖症（Obesity）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%～97%。

儿童肥胖症儿童肥胖症能量摄入＞消耗→体脂积聚过多→体重↑多见于婴幼儿、5～6岁、青春期肥胖发生率逐年上升，部分城市发病率>10%

与成年期疾病密切相关：肥胖的儿童70～80%成年后仍然肥胖（高血压，冠心病，糖尿病，胆石症，痛风等）肥胖发生率全国0-7岁肥胖发生率1986年:0.91%1996年：2.0%2009年：北京3.19%，青岛6.6%，湖北8.3%全国7-17岁学生肥胖+超重发生率1985年：男生2.64%、女生3.32%1995年：男生8.15%、女生7.28%2012年：温州2.6%、7.6%，上海8.0%、13.4%

郑州28.97%、16.53%

美国华盛顿大学健康指标与评估研究所

2014年在《柳叶刀》上发布的研究报告显示在中国：28%成年男性和27%的成年女性体重“超重”或“肥胖”（BMI>25）20岁以下的中国男孩23%，女孩14%

超重或肥胖肥胖发生率病因95-97%单纯性肥胖

1、能量摄入过多

2、活动量过少

3、遗传因素

4、其他

<5%继发性肥胖（病理性疾病）单纯性肥胖病因环境、遗传1．环境因素：能量摄入过多多食（心理因素）不良饮食习惯如进食速度快、临睡前进食、看电视进食、爱喝甜饮料及甜点心活动量过少中国儿童单纯性肥胖的危险因素家长动机因素：显富、错爱、过度保护、过度喂养饮食模式：高脂快餐、软饮料、甜食/冷饮、巧克力等传统饮食习惯中的陋习：暴饮暴食、大吃大喝、逼迫式劝饮/食、重肉/油，轻菜/果体育运动少：运动量少、运动设施少静坐生活方式：活动空间小、懒、学习负担过重、过度保护生活行为方式：营养知识欠缺、食物选择不科学、喂养不当、进食习惯不良单纯性肥胖症病因-遗传因素双亲均肥胖：子女肥胖发生率70～80%双亲之一肥胖：子代肥胖发生率40～50%下列因素与遗传有关：体重指数（BMI）：同卵双胎BMI相似皮褶厚度和局部脂肪分布热量摄入：家族特性，食物选择受遗传影响代谢率和热量消耗：休息时的代谢率多基因遗传营养素摄入>机体消耗

多余的能量转化为脂肪

脂肪细胞体积

脂肪细胞数量病理生理肥胖病理生理肥胖者脂肪按其脂组织状况分为三类：☆增殖性：脂肪细胞总数的增多增殖高峰：胎儿期：在妊娠30周至出生前婴儿期：为出生至1岁末青春期：11-13岁☆肥大性：脂肪细胞体积增大☆混合性：病理生理肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症尿酸糖尿病肥胖、骨质病男性性功能低下女性月经不调、不孕GH↓，IGF-1↑，身高正常脂肪肝动脉硬化冠心病高血压临床表现多见于婴儿、5～6岁、青春期食欲旺盛易疲劳皮下脂肪丰满，皮纹男性阴茎隐藏在脂肪组织中。社交及社会适应能力低下，心理障碍并发症☆2型糖尿病高胰岛素血症（胰岛素抵抗）→糖耐量异常→2型糖尿病☆高血压北京:13岁肥胖儿童14.3%血压与体重呈正相关☆高脂血症胆固醇、甘油三酯☆脂肪肝转氨酶升高

并发症肥胖-换气不良综合征（Pickwickiansyndrome）严重肥胖

脂肪堆积↑↑→胸廓、膈肌运动受限肺通气量不足、呼吸浅快→肺泡换气量减少低氧血症、气促、发绀

继发性红细胞增多症心脏扩大充血性心力衰竭

→死亡实验室检查高脂血症：甘油三酯、胆固醇↑高胰岛素血症OGTT实验：了解有无糖耐量异常生长激素（GH）↓肝脏B超：脂肪肝（可伴转氨酶升高）诊断程序1.是否肥胖体块指数（BMI）身高别体重2.病因诊断3.是否存在并发症

儿童肥胖的诊断体重指数（bodymassindex，BMI)BMI

=（体重/身高

2，

kg/M2）P85-P95：超重

>P95:肥胖鉴别诊断伴肥胖的遗传性疾病：

Prader-Willi综合征（智力低下、手脚小、肌张力低）

Laurence-Moon-Biedl综合征（智力低下、视网膜色素沉着、多指趾、性功能低下）

Alstrom综合征（视网膜色素变性、失明、耳聋）伴肥胖的内分泌疾病：肥胖生殖无能症（身材矮小，第二性征延迟或不出现）

Cushing综合征（肾上腺皮质肿瘤、垂体瘤）

甲状腺功能减退症生长激素缺乏症

治疗原则

减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。治疗饮食疗法运动行为纠正药物手术基因疗法：饮食疗法低热量食谱低热量、高蛋白、低碳水化合物蛋白质按2-3g/kg.d每日摄入热量：<6个月：110kcal/kg6-9个月90kcal/kg<5岁儿童600-800kcal5-10岁80