肺结核的诊断与治疗

关于肺结核的诊断与治疗第1页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三病原学

结核分枝杆菌复合群MTC

结核分枝杆菌

牛分枝杆菌

非洲分枝杆菌

田鼠分枝杆菌第2页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三结核分枝杆菌特点结核分枝杆菌对外界抵抗力较强：

在阴湿处能生存5个月以上，但在阳光下暴晒2小时，5%~12%甲酚皂（来苏儿）溶液接触2~12小时，70%酒精接触2分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的容器。第3页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群A群：生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内，空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。第4页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群Ｂ群：为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。吡嗪酰胺在PH<5.5时，杀菌效果较好。第5页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群C群：为偶尔繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核杆菌常呈休眠状态，偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。B群与C群为顽固菌，暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”，常为日后复发的根源。第6页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三病灶中生长速度不同的结核分枝杆菌菌群D群：休眠菌，病灶内有少量结核杆菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害。任何药物对其无作用。多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有重要指导意义。第7页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三流行病学

痰菌阳性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者第8页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三传染源接触者的结核发病自然史传染源▪细菌繁殖▪飞沫形成

接触者暴露▪强度▪持续时间

接触者▪先天抵抗力▪免疫防御感染25%-50%▪CMI不感染50%

发病10%-15%

不发病85%-90%（潜伏感染者）第9页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三我国结核病疫情特点调查年份(年)患病率估算病人数涂阳患病率估计病人数菌阳患病率估算病人数死亡率死亡人数1979717/10万690万187/10万180万————————84/85550/10万570万156/10万161万205/10万212万35/10万10万1990523/10万590万134/10万151万177/10万200万20/10万23万2000366/10万460万121/10万153万157/10万200万10/10万15万高感染率高患病率传染源居高不下高耐药率高死亡率高农村疫情高青壮年患病率高病源流动性高地区差异性第10页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三人体的反应性免疫反应先天性免疫力后天性免疫力炎症介质皮肤反应因子淋巴毒素变态反应CMIDTH第11页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三病理结核病的基本病理变化渗出增殖干酪第12页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三转归特点

转归吸收纤维化钙化恶化第13页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三诊断病原学抗酸染色抗酸染色阴性：未发现抗酸杆菌/300视野抗酸染色可疑（±）：≥

1~2条抗酸杆菌/300视野抗酸染色阳性（1+）：3~9条抗酸杆菌/100视野抗酸染色阳性（2+）：1~9条抗酸杆菌/10视野第14页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三诊断病原学抗酸染色阳性（3+）：1~9条抗酸杆菌/每个视野抗酸染色阳性（4+）：≥10条抗酸杆菌/每个视野第15页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三诊断病原学荧光染色法阴性（-）：0条/50视野可疑（±）：1~3条/50视野阳性（1+）：10~99条/50视野（2+）：1~9条/每视野（3+）：10~99条/每视野

(4+):≥100条/每视野第16页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三结核病诊断面临的情况：老年结核病相对或绝对的增多。肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非AIDS的免疫损害。HIV/AIDS与TB的双重感染。糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。在结核病及其它肺部疾病中，非结核分支杆菌分离率有所增多。肺部条件致病菌感染增多。第17页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三结核病诊断面临的情况：肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如胸内结节病。多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法30-50%、培养法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特异性从95%降至50%SARS、人禽流感等传染性非典型肺炎的爆发流行第18页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三结核病诊断存在的“困难”1.痰涂片及/或培养阳性率低（30-50％）2.痰涂片AFB（＋）对肺结核诊断特异性降低3.结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别4.肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆第19页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三肺结核的诊断临床表现发热37-80％盗汗63％体重下降85％疲乏、无力77％超敏感症候群10-20％第20页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三诊断肺结核诊断流程图发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性肺内有可疑结核病灶拍摄X线胸片阴性涂阳肺结核

抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核病灶无明显吸收留取晨痰3份涂片找AFB菌阳性涂阳肺结核

阴性诊断性抗痨有效涂阴肺结核

无效进一步查找原因报卡第21页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三影像学肺结核的影像学特征

普通X线检查

数值化成像技术对x线胸片有补充诊断价值。肺结核的胸部CT表现可归纳为“三多三少”，即多形态、多部位、多钙化和少肿块、少堆CTMRI聚、少增强。第22页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三各型肺结核的影像学特征肺结核分型I型原发型肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核第23页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化第24页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶

第25页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性粟粒型肺结核第26页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变第27页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第28页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变第29页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三继发型肺结核多位于两肺上叶尖后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等第30页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

浸润性肺结核

渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚第31页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在第32页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

浸润性肺结核

第33页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

特殊类型

干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布第34页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第35页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第36页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶第37页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三右上肺结核球第38页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三左上肺结核球钙化第39页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第40页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第41页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第42页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三（四）结核性胸膜炎IV型第43页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

鉴别诊断

（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支扩，慢支

（五）纵隔和肺门疾病

（六）其他发热性疾病第44页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三右上肺肺炎第45页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第46页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第47页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第48页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第49页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药物治疗目的

1、杀灭病灶中的结核菌；

2、防止血行播撒。第50页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药的化学治疗原则早期联合适量全程规律第51页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三联合治疗的意义联合用药杀灭不同代谢的菌群联合用药根据不同药物作用靶位全方杀灭结核菌联合用药阻止耐药性产生（HRZ联合）联合用药发挥药物间的协同作用HRZ是一线抗结核药物核心方案第52页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三化学治疗的理论基础INH>RFP>SM>PZARFP-hinh24hhPZAINH机体免疫功能B菌群C菌群A菌群D菌群第53页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三第一线抗结核药

全效杀菌剂

异烟肼

利福平

链霉素半效杀菌剂吡嗪酰胺

乙胺丁醇

抑菌剂

氨硫脲第54页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三化学治疗可分为三个阶段第一阶段：治疗1－2周，A菌群↓↓↓（PH7.0供氧良好）传染性↓↓↓

HRS第二阶段：治疗1－2月，B菌群（巨噬细胞内及炎症组织）

ZRC菌群（致密的低氧的干酪组织）第三阶段：治疗3－6月或8－9月，杀灭极少数持续菌第55页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

统一标准化学治疗方案

I类病人2EHRZ/6HE2EHRZ/4HR2EHRZ/4H3R32SHP/10HP第56页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

统一标准化学治疗方案

II类病人2SEHRZ/1HREZ/5H3R3E32SEHRZ/1HREZ/5HRE2SEHRZ/6H3R3E32S3H3R3Z3E3/6H3R3E3第57页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核治疗疗程较长的原因病理及细菌学特征：干酪灶、空洞、大量细菌对药物欠敏感的持留菌的存在宿主的免疫系统不能有效杀灭病灶内的非复制菌群第58页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三6个月短程化疗方案的复发危险因素治疗前肺内有空洞性病变，病变广泛治疗前大量排菌强化治疗2个月末痰培养仍阳性化疗方案中未含PZA或RFP未接受督导治疗（DOTs，直接观察下短程化疗）并发肺外结核原发耐药病例合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等每周一次间歇治疗（BIW、TIW）第59页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三对复治方案的异议

2HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E3

对初治耐药或获得性耐药而导致治疗失败或复发的复治病例疗效是不满意的，应根据药敏结果加用3种敏感药物第60页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三化疗失败的原因不合理用药（Patient’snoncompliance）不合理方案（Doctor’snoncompliance）药物毒副反应原发耐药与起始耐药免疫缺陷药物吸收差（胃肠功能差）药物不能充分进入病灶组织第61页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三药物毒副反应

结核病化疗过程中，药物引起的不良反应比较常见，可累及各个器官系统，表现形式多样，可以是比较轻微的不需要处理但可导致化疗终止甚至危及生命,我们要高度重视。第62页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三

常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

第63页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药物毒副反应的处理原则1、用药前，要了解病人的疾病史、过敏史、要作肝肾功能、血常规等检查。

2、向病人说明用抗结核药物可能出现的副反应及其处理方法。

第64页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药物毒副反应的处理原则

3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药，同时给予对症处理。

4、口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分次服用。第65页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药物毒副反应的处理原则5、如毒副反应较重，应嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用副反应的药物。但不得自行任意改变化疗方案。第66页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药物毒副反应的处理原则对以下病人抗结核药物应慎用：

1）如有肝脏疾病（包括乙肝表面抗原阳性者），长期酗酒者，对利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺都应慎用。

2）对有肾脏疾病者，链霉素、卡那霉素、卷曲霉素应慎用。吡嗪酰胺也应慎用。第67页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三抗结核药物毒副反应的处理原则3）对有精神史或癫痫病人，异烟肼最好不用。

4）对老人病人药物量取成人量的2/3较合适。

5）儿童最好不用乙胺丁醇。

6）孕妇不用利福平。

7）肥胖者不能完全按公斤体重用药。第68页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三肝功能损害及处理

轻度肝损害：

即ALT<2×ULN，又无症状者，可在保肝治疗下，继续原治疗药，密切观察、及时复查肝功。如果症状明显，或复查后ALT持续升高，或出现黄疸，均应停药，予以保肝治疗。待肝功恢复正常后，可继续用药。第69页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三重症肝损害的处理1.去除病因,立即停用一切可导致肝损害的药物。2.促进黄疸消退,早期应用糖皮质激素,可减轻过敏反应；可防止因胆汁淤积造成的肝细胞缺氧性坏死。有并存病，如乙肝、糖尿病等，权衡利弊后使用，后者需要时，可加大胰岛素剂量。第70页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三重症肝损害的处理加速肝细胞解毒,促进肝细胞恢复.⑴易善福(肝得健)：可提供高剂量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5%GS5ml/静注1-2次/d。（2）甘利欣：为甘草有效成分的第三代提取物，具有很强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg+10%GS500ml/静滴1次/d。第71页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三重症肝损害的处理（3）谷光甘肽（阿拓莫兰）可作为肝脏解毒药用于多种肝脏疾病的辅助治疗。用法：阿拓莫兰1.2+5%GS500ml/静滴1次/d。以上三种药物可酌情选用1-2种。第72页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三新药开发是结核病治疗未来的主体

微生物的耐药性往往伴随着抗生素的应用而不断增强，尤其是在抗生素应用不当时更易发生第73页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三预防世卫指出：“对于年感染率较高的发展中国家，在儿童结核病的预防方面以及早进行卡介苗接种为宜”，认为卡介苗接种仍然是结核病控制措施之一，并纳入扩大计划免疫规划（EPI)之中，使之成为常规预防接种的四苗之一，但趋向于不再复种卡介苗。由于卡介苗预防效果的有限性，科学家们也一直在寻找新的、高效疫苗。最近的研究结果表明，基因疫苗有望取得关键性突破。第74页，讲稿共80页，2023年5月2日，星期三展望

当前肺结核的诊断、治疗和预防尚有六大发展空间。1、传染源的快速发现：菌（涂）阳肺结核的诊断手段落后，尤其是涂片技术原始，不利于传染源的快速发现。2、减少菌（涂）阴肺结核的过诊和漏诊的发生几率：目前尚缺乏特异性强的菌（涂）阴肺结核的诊断手段。3、研发超短程少药联合的初治肺结核化疗方案：标准初治化疗方案用药时间较长，药物联合较多，因此而引发的药物不良反应的概率较高，患者的依从性较低。4