不稳定心绞痛-课件

不稳定性心绞痛诊断和治疗

Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris不稳定性心绞痛的定义和分型

初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛不稳定性心绞痛分型

中华医学会心血管分会2000年

(1)初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。不稳定性心绞痛分型（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。不稳定性心绞痛分型（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。不稳定性心绞痛病理生理（1）斑块：不稳定。（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块破裂中起重要作用。

心绞痛发作时心电图的变化动态ST段水平型或下斜型压低1mm或ST段抬高(肢体导联1mm，胸导联2mm）。发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），

发作后T波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示ST段压低0.5mm但<1mm时,仍需高度怀疑UA。不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)不稳定性心绞痛临床危险度分层(2)陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。左室射血分数(LVEF)<40%,应视为高危险组。若心绞痛发作时并发左室心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg）,应视为高危险组。不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素左室功能冠状动脉病变部位和范围

左主干>3支>2支,1支

LAD>RCA,LCX

近端>远端年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤处理一般内科治疗多次复查ECG以明确诊断，除外AMI卧床1-3天吸氧建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT对于中危和高危险组的患者在急性期的一周内应避免做负荷实验，如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行CAG。药物治疗抗血小板（1）Aspirin急性期150-300mg/d，

3天后50-150mg/d。

（2）Ticlid

或氯吡格雷clopidogrel（替代）。抗凝血酶

（1）静脉肝素：用于中、高危病人,5000uIV，继以1000u/h,APTT1.5-2.0倍,2-5天后改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;

速必凝0.1ml/10Kg/次;克赛1mg/Kg/次,q12h。硝酸酯类（1）口含硝酸甘油，贴片硝酸甘油喷雾硝酸甘油、二硝酸异山梨醇静滴硝酸甘油(5ug/min开始，每5-10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-100ug/min，维持剂量以10-30ug/min为宜，持续静脉点滴24-48小时以内，以免产生耐药性。收缩压低于90mmHg时停药。口服消心痛10-40mgbid，对于频繁发作者消心痛q6h效果更好。

5’单硝酸异山梨醇（鲁南欣康20mg,Bid）控释剂长效异乐定50mg和德明40mg依姆多60mg,qd硝酸酯类（2）

(1)扩张冠状动脉。

(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。

(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂量时可引起血压下降。

(4)其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA

还有抑制血小板聚集的作用。钙拮抗剂（4）冠状动脉痉挛。合贝爽90mg1/d-Blocker

（1）防止儿茶酚胺引起1受体兴奋,使心肌收缩力减低,心率减慢,从而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通过减低作用于斑块上的机械应力，防止斑块破裂。-Blocker(1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。(2)除非禁忌，常规应用。(3)变型性心绞痛不主张使用。(4)剂量可增加至静息状态心率50~60次/min，收缩压>95mmHg(5)心功能不全时，在用强心、利尿和ACEI，病情稳定后，从小剂量开始。阿替洛尔12.5-25mgBid

美托洛尔25-50mgBid-tid

比索洛尔5-10mgqd血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

适应症：主要用于PTCA的患者，以及常规治疗无效的UA，24小时内打算行PTCA的患者介入治疗和外科手术紧急情况内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛>1小时,药物治疗不能缓解。伴血液动力学不稳定:低血压,急性左心功能不全,严重心律失常。大多数患者宜在病情稳定至少48小时后进行