二级医院护理部内科疾病护理常规汇编2022版

县医院护理部内科疾病护理常规汇编2022版目录第一节内科常见疾病护理常规 一、内科一般疾病护理常规 二、心力衰竭护理常规 三、高血压护理常规 四、呼吸衰竭护理常规 五、上消化道出血护理常规 六、糖尿病患者护理常规 第七节、急性肾功能衰竭护理常规 第二节内科肿瘤疾病护理常规 一、原发性支气管肺癌护理 二、原发性肝癌护理 三、胃癌护理常规 四、乳腺癌护理常规 五、白血病护理常规 六、恶性肿瘤化疗护理 第三节化学药物治疗毒副反应护理常规 一、恶心与呕吐护理 二、腹泻护理 三、口腔溃疡护理 四、恶性肿瘤化疗护理

第一节内科常见疾病护理常规一、内科一般疾病护理常规1、患者入病室后，根据病情由值班护士指定床位；危重患者安排在抢救室或监护室，并及时通知医生。2、病室应保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，最好有空调装置，保持室温恒定。3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。4、新入院患者，应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5℃以上或危重患者，每4-6小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。5、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如发现异常，应当立即通知医生。6、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。7、及时准确地执行医嘱。8、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其它标本的采集且及时送检。9、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。10、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。11、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。12、根据病情需要，准确记录出入量。13、根据内科各专科特点备好抢救物品，如气管插管、机械呼吸器、张口器、心电图机、电附颤器、双气囊三腔管、氧气、静脉穿刺插针、呼吸兴奋药、抗心率失常药、强心药、升压药。14、了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，严格执行保护性医疗制度，并向患者宣传精神因素在治疗疾病恢复健康过程中的重要性，帮助患者克服各种不良情绪的影响，引导患者以乐观主义精神对待病情，以便更好地配合治疗，能早日得以恢复健康二、心力衰竭护理常规【疾病概述】心力衰竭（heart

falure）是各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征。因心肌收缩力下降而致心排血量不能满足机体生理需要，临床上以肺循环（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征。其临床表现为心悸、呼吸困难、乏力、咳嗽、咳痰、水肿、腹胀、尿少等。病因为原发性的心肌损害，如心肌炎、心肌病、心肌梗死等，以及各种原因引起的心脏负荷过重。【一般护理】1.按循环系统疾病一般护理常规护理。2.适当限制钠和水的摄入；宜少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。3.避免劳累、情绪波动、精神紧张、饱餐、感冒等诱发因素，做好卫生宣教。4.注意口腔及皮肤的清洁，伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生压疮。5.衣服应宽松，盖被不宜太厚重，以减少憋闷感。呼吸困难者取半卧位。【专科护理】1.保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，如低氧血症时短暂给高浓度氧吸入，急性左心衰揭发作时予30%~50%酒精湿化氧吸入。烦躁不安时，遵医嘱给镇静剂。2.急性心衰发作时患者有濒死恐惧感，要关心安慰患者，给予适当的心理支持，使其有安全感。3.用药护理⑴遵医嘱给予纠正心功能不全的药物。⑵密切观察用药过程及用药后患者的呼吸困难程度。心率、心律等生命体征变化，观察有无药物副作用出现，如低钾、血钠变化及洋地黄类药物的毒性作用。⑶注意液体平衡，根据生命体征调整和控制滴速，一般以每分钟20~30滴为宜。⑷准确记录24h出入量，必要时每天测量体重。【健康教育】1.避免各种诱发因素，如情绪激动、过度劳累等。生活要有规律，保证充足睡眠，忌烟酒，预防感冒。2.饮食护理：限制盐及水分的摄入，向患者及家属说明限钠盐和养成清淡饮食习惯的重要性。少量多餐，进食易消化、高纤维的食物，预防便秘的发生。3.根据心功能情况合理安排休息和运动，活动量以不引起气促为宜。4.定期服药，定期复诊。三、高血压护理常规按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。【病情观察】1．血压、脉搏、呼吸、瞳孔、意识，注意有无脑病的前驱症状。2.观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。3．观察用药效果及副作用，有无并发症发生。【症状护理】1．出现头痛、颈部僵直感、恶心等症状，应立即卧床，头部稍抬高，减少搬动，教会病人缓慢改变体位，保持安静，迅速建立静脉通道。2．有失眠或精神紧张者，在进行心理护理的同时配以药物治疗或针灸治疗。合并高血压危象时要做到：（1）密切观察意识及瞳孔变化，定时测生命体征并记录。若出现血压急剧升高、剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、意识障碍等症状时立即报告医师。（2）使用硝普钠者，每72小时监测一次氰化物浓度。（3）遵医嘱给予速效降压药，尽快降低血压。（4）有抽搐、烦躁不安者，遵医嘱给予地西伴（安定）、巴比妥类药物，水含氯醛保留灌肠。（5）为减轻脑水肿遵医嘱静脉应用脱水剂和利尿剂。（6）预防体位性低血压，应告诫病人不要突起、突卧及下床以防晕厥。4．合并主动脉夹层动脉瘤时要做到：（1）胸痛发作时应及时有效止痛。（2）详细记录疼痛的特征、部位、形式、强度、性质、持续时间等。（3）指导病人减轻疼痛的方法（如嘱病人放松、深呼吸）。（4）血压升高时应遵医嘱选用降压药，指导病人按时服药，生活规律，保证充足睡眠，消除紧张心理。5．合并脑出血时要做到：（1）监测血压、脉搏、心率、心律、神志等变化。（2）记出人量，保证出人量平衡。（3）去除造成血压升高的因素（紧张、焦虑。兴奋、疼痛、劳累等）。【一般护理】1．急性期绝对卧床休息或半卧位，减少搬动病人，教会病人缓慢改变体位。2．高血压急症时给予吸氧，保持呼吸道通畅，开放静脉通道。3．多食含维生素、蛋白质的食物，避免胆固醇食物；以清淡、无刺激的食物为宜，忌烟酒。适当控制食量和总热量，控制钠盐及动物脂肪的摄人。4.注意保暖，室内保持一定的温度，洗澡时避免受凉。5．注意安全，病人意识不清时加床挡，抽搐时用牙垫。6．避免屏气或用力排便。7．根据病人不同的性格特点给予指导，训练自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。【健康指导】1．指导病人合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。2．提高病人的社会适应能力，避免各种不良刺激的影响。3．注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄人，忌烟酒。4．保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。5．嘱病人按时服药，适当参与活动。6．高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。四、呼吸衰竭护理常规【评估】1、评估患者的神志血压呼吸脉搏体温尿量和皮肤色泽等，观察个类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。2、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化。3、根据动脉血气分析评估患者呼吸衰竭类型（I型仅有缺氧，II型既有缺氧又有二氧化碳潴留。【护理要点】1.保持呼吸道通畅2.指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰。3.每1-2小时翻身一次，并给予拍背，促使痰液排出。4.神志清醒者可每日2-3次做超声雾化吸入，每次10-20分钟。5.根据血气分析和临床情况合理给氧（I型呼吸衰竭给予高浓度吸氧，II型呼吸衰竭给予低浓度吸氧）。6.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气及建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。7.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求并做好护理记录。8.危重患者保持床单位平整、干燥，预防发生压疮。【指导要点】1.饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物，增强体质。2.做好心理护理，加强与患者沟通，以乐观积极的态度配合治疗。3.保持病室整洁，每日通风2次。4.严格控制陪客和家属探望，预防交叉感染。【健康指导】1.鼓励患者做缩唇式呼吸以改善通气。2.鼓励患者出院后适当家务活动，劳逸结合。3.注意保暖，流感季节少去公共场所，预防上呼吸道感染。4.劝告戒烟，如有感冒及时就医，控制感染加重。五、上消化道出血护理常规1.概念：上消化道出血，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术的空肠以及胰、胆病变的出血，是常见急症之一。2.临床特点：呕血、黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。当失血量在短期内超过全身总量的25%时，会出现心跳加快、血压下降、引起头晕、心慌、出冷汗、口渴、精神萎靡、意识模糊甚至由于灌注量不足引起休克等症状。3.护理评估：⑴询问患者有无引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。⑵评估患者呕血与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。⑶评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。⑷了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。4.护理措施：⑴一般护理：①出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。②呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。③出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。④经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。⑤安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。⑵特殊护理①呕血的护理：侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，必要时准备负压吸引器。观察出血情况，并记录颜色、量。遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通畅。

②便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。⑶疼痛的护理①硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。②遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。发热的护理：硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。3.病情观察⑴血压、脉搏、血氧饱和度。⑵24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。⑶呕血与黑便的量、次数、性状。⑷皮肤颜色及肢端温度变化。⑸估计出血量：①胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。②出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。③大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。④柏油便提示出血量为500ml－1000ml.

⑹观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。5.健康指导⑴保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。⑵生活要规律，避免过饥、过饱，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。⑶戒烟、禁酒。⑷遵医嘱服药，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素类药物。⑸定期复查，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。六、糖尿病患者护理常规【病情观察】1.寻问既往饮食习惯，饮食结构和进食情况及生活方式，休息状况，排泄状况，有无特殊嗜好2.有无糖尿病家族史，泌尿道，皮肤，肺部等感然3.观察有无低血糖表现4.有糖尿病慢性并发症的病人，注意观察有无血管，神经系统异常症状护理。【症状护理】1.感然的护理指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔，皮肤，和阴部的清洁，做到勤换内衣2.肢体麻木，疼痛的护理，注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保护趾间干燥和清洁。经常检查有无外伤，鸡眼，水泡，趾甲异常等，并及时处理。剪趾甲时注意剪平，不要休剪过短。应禁烟，进行适当的体育锻炼。3.眼部病变的护理，出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用力排便，视力下降时，加强日常生活的协助和安全护理。【一般护理】1.生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持，运动方式可结合病人的爱好，老年人以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能力，否则会导致并发症。2.让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。严格定时定量进餐，饮食搭配均匀，分配一般为1／5、2／5、2／5或1／3、l／3、l／3.3.注射胰岛素病人的护理：（1）胰岛素需置于0－5℃冰箱存放。（2）抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。（3）观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。（4）两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。4.按时测体重，必要时记录出人量。5.每日起居应有规律，养成早睡早起的好习惯。6.病人易产生焦虑，应鼓励病人，坚持控制血糖，可避免或延缓并发症的发生，并给予精神上的支持。【健康指导】1.饮食护理：（1）定时定量进餐，避免进食时间延迟或提早，避免吃糖。（2）避免吃浓缩的碳水化合物，避免饮用酒精饮料，避免食用高胆固醇、高脂肪食物。2.胰岛素使用法：（1）指导所使用胰岛素的作用时间及注意事项。（2）指导低血糖反应的紧急处理，食用糖水、高糖等。3.指导病人掌握正确的尿糖及血糖检查方法。4.足部护理：（1）定期检查足部皮肤，以早期发现病变。（2）促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5分钟左右，冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。（3）以润滑剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋医学|教育网整理。（4）避免穿拖鞋、凉鞋、赤脚走路，禁用暖水袋，以免因感觉迟钝而造成踢伤、烫伤。5.身体清洁：（1）勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。（2）女病人阴部用温水清洗，以减轻不适。（3）阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。6.适当的休息，睡眠时间以能够恢复精神为原则。7.运动可减少身体对胰岛素的需要量，依病人喜好和能力，共同计划规律运动，鼓励肥胖病人多运动。8.保持情绪稳定，生活规律。9.按医嘱服用降糖药，定期复查。第七节、急性肾功能衰竭护理常规【评估和观察要点】1.评估患者的心理状况。2.评估患者的营养状况，有无贫血及营养失调。3.评估患者有无感染征象，感染是此病的主要死亡原因之一。4.少尿期的观察：⑴观察病情变化，监测水电解质平衡，有无恶心、呕吐、四肢麻木肌张力低下、心律不齐、烦躁。胸闷等高血钾症状及有无嗜睡、疲乏、呼吸深长等代谢性酸中毒表现；⑵观察有无血压异常、心力衰竭和肺气肿表现及各种心律失常及心肌病变。⑶多尿期的观察：注意观察血钾。血钠及血压胡变化。⑷恢复期观察：观察用药不良反应。【操作要点】1.少尿期：⑴严格记录24小时出入量，限制液体进人量，以防止中毒，按医嘱标准输入液体，坚持“量出为入”的原则。⑵每天测量体重变化，发生异常，如1天增加0.5kg以上。指示补液过度，及时报告医生。⑶预防感染：做好口腔及皮肤护理，一切处理要严格执行无菌操作原则，以防感染。⑷如行腹膜透析或血液透析治疗，按腹膜透析或血透护理常规。2.多尿期：嘱患者多饮水，并遵医嘱及时补液和电解质，防止发生脱水、低钾、低钠血症等。3.恢复期：控制及预防感染，注意清洁及护理。【指导要点】1.少尿期：⑴绝对卧床休息。注意肢体功能锻炼。⑵饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应尽量低钾、低钠、高维生素及适量蛋白质。2.多尿期：⑴供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。⑵以安静卧床休息为主。3.恢复期：⑴给予高热量、高蛋白饮食。⑵逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。【注意事项】1.注意增加营养。2.适当参与活动，避免过度劳累。3.注意保暖，保持个人清洁卫生，预防感染。4.继续观察尿量，定期复查肾功能，发现异常，及时就诊并做好随访工作。第二节内科肿瘤疾病护理常规一、原发性支气管肺癌护理【概念】简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。肺癌的病因复杂，吸烟者约占发病的75%。肺癌发病机会一般在40岁以后开始增长，50-60岁间上升显著。做好肺癌病人的护理，减轻其精神负担，配合各种治疗。【评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等情况。（3）体重、营养状态。（4）有无声音嘶哑、吞咽困难等癌肿扩展或转移引起的症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点】1、按上述评估中所列各项进行病情观察。2、疼痛时，应观察病人的生理、情绪及行为反应，并根据疼痛的部位、程度和性质给予适当护理。必要时，按医嘱给予镇痛剂，应用吗啡和度冷丁时应注意避免病人产生药物依赖。3、鼓励并协助病人做有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。干咳明显时可按医嘱给予镇咳药和雾化吸入湿化气道。4、呼吸困难时，取半坐卧位，给予氧吸入，做好基础护理。5、行化学治疗者，按化疗病人护理要点执行。出现不良反应时应给予对症护理和按医嘱处理。6、行放射治疗者，按放疗病人护理要点执行。出现不良反应时应给予对症护理和按医嘱处理。7、按医嘱给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养支持治疗。8、需手术者，按医嘱做好转科工作。9、做纤维支气管镜窥视和活组织检查、胸腔穿刺、胸腔积液离心沉淀脱落细胞检查时，护士应做好术前准备及术中配合工作。标本及时送检。10、痰液脱落细胞检查时，痰液标本必须新鲜并及时送检。否则细胞溶解影响检出率。11、注意观察化疗、放疗的副作用。如出现声音嘶哑、食欲不振、恶心、呕吐、头晕、白细胞减少、血小板减少等，应通知医生及时处理。白细胞减少者，应注意防止交叉感染。12、做好心理护理，帮助病人和家属接受病情，使之缓解心理压力，减轻病人身心痛苦，积极配合治疗。【健康指导】1、宣传戒烟对预防肺癌的重要性。2、长期接触致癌物质或在肺癌高发区工作者应定期体检。3、注意休息，加强饮食营养、科学进餐。多食新鲜水果及蔬菜，保证足够热量，丰富的蛋白质及维生素，保持大便通畅，每日饮水不少于1500毫升，积极锻炼身体，保持乐观的心态，以提高机体免疫力。4、向病人讲解化疗和放疗期间预防感染的自我保护措施二、原发性肝癌护理【概念】是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。【评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）肝区疼痛的性质与程度。（3）全身症状，如有无消瘦、发热、乏力、营养不良或恶病质。（4）有无肝硬化征象、癌转移灶症状和并发症。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点】1、按上述评估中所列各项观察病情。2、病情较重者应卧床休息，有腹水时取半坐卧位，做好基础护理。神志异常者应加用床档以防坠床。3、恶病质病人应使用气垫床，协助翻身，做好皮肤护理，防止褥疮的发生。4、疼痛时按医嘱给予注射镇痛剂或使用镇痛泵给药。5、有腹水者应用利尿剂时，要准确记录尿量。6、观察有无肺、骨、脑等处转移灶所致的症状和肝性脑病、上消化道出血等并发症，若有异常应及时向医生报告并协助处理。7、按医嘱给予高蛋白、高维生素饮食。必要时给予静脉补液。伴有肝功能衰竭或肝性脑病趋向者，应限制或禁食蛋白质饮食。有腹水者，应进低盐或无盐饮食，限制饮水量。8、对于肝动脉栓塞术后出现的腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，应按医嘱给予对症处理。9、给予精神安慰和心理支持，加强与家属的联系和沟通，帮助减轻病人身心痛苦。【健康指导】1、注意饮食卫生，积极防治肝炎和肝硬化。2、加强营养，戒除饮酒，充分休息，适度锻炼身体，提高机体抗病能力。3、注意预防并发肺炎和肠道感染等疾病。三、胃癌护理常规【概念】胃癌是来自胃粘膜的恶性肿瘤，多见于40-50岁，男性多于女性。胃癌好发于幽门区，约占50%--70%，其次为贲门和胃底部。治疗原则为早期进行根治术，辅以化疗。【评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）上腹不适或疼痛的程度、吞咽困难及呕吐的情况。（3）有无呕血、黑便、食欲减退、体重进行性下降。（4）有无面色苍白、衰弱、恶病质的表现。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点】1、按上述评估中所列各项观察病情。2、病情较重者，需卧床休息，鼓励协助更换卧位、做深呼吸、有效咳嗽与咳痰以预防肺部感染，并做好其他基础护理。3、如出现剧烈腹痛，应警惕合并穿孔的可能，须及时向医生报告，给予处理。4、按医嘱给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，少量多餐。并发幽门梗阻者应禁食。必要时给予静脉营养支持治疗，以维持营养需要。5、按医嘱执行治疗，对化疗的不良反应给予对症处理，剧烈疼痛时适当给予止痛剂等。6、对内镜下治疗者，按胃肠道内镜检查病人护理要点执行。7、需行手术治疗者，应做好转科的工作。8、给予病人精神上的支持和生活上的帮助，使之克服悲观情绪，正确对待疾病，以良好的心理状态接受治疗。【健康指导】1、加强营养，锻炼身体，保持充足睡眠与良好心境，以增加机体免疫能力。2、注意饮食卫生，忌食辛辣等刺激性大的食物，戒除饮酒与吸烟。3、有胃部疾病和恶性贫血时，应及时就医。4、居住在本病高发区者，有条件时应定期行体格检查，以及时发现本病和早期接受治疗。四、乳腺癌护理常规【概念】乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上妇女。病因尚不非常明确。目前认为与内分泌、遗传及饮食等因素有关。临床表现为乳房肿块、乳房局部皮肤呈桔皮样改变、某些病人有乳头溢液及乳房疼痛、腋下淋巴洁肿大等症状。【评估】1、病人的年龄、内分泌情况、生育、月经史、饮食与肥胖情况及有无家族史。2、病情评估（1）生命体征。（2）乳房肿块大小及外形有无改变。（3）乳头有无凹陷或湿疹样改变，两侧乳头是否对称。（4）乳头有无溢血、溢液现象。（5）乳房疼痛程度。（6）营养状况。3、对乳腺癌的认知程序及心理承受能力。4、自理能力。5、家庭支持力度。【护理要点】1、按围手术期病人一般护理要点。2、术前护理⑴介绍有关整形弥补缺陷的方法，取得家属情感支持。⑵乳头溢液或局部破溃者，及时予换药保持清洁干燥。⑶乳癌根治术需植皮者，准备对侧大腿供皮区皮肤。⑷术前需进行化疗的病人，遵医嘱进行化疗。3、术后护理（1）按全身麻醉病人护理要点，麻醉清醒后血压平稳改为半卧位。鼓励病人进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症的发生。（2）定时监测血压、心律、脉搏、呼吸的变化。（3）无麻醉反应可进正常饮食。（4）行扩大根治术的病人观察有无胸闷、呼吸困难以判断有无气胸，出现异常及时通知医生。（5）根治术后可根据病情需要用绷带或胸带加包扎，观察患侧肢体远端血液供应情况，如皮肤颜色呈发绀色、伴皮温低、脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时调节绷带松紧度，促进血运的恢复。如绷带或胸带松脱应重新加压包扎，减少创腔积液，使皮瓣或植皮片与胸腔紧贴以利愈合.（6）妥善固定引流管,持续负压吸引,防止扭曲、滑脱，观察引流液的量、颜色及性质。一般术后1—2天，每天引流血性液体50—100毫升，以后减少，术后4—5天，创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔除引流管。（7）术后3天内患侧上肢制动，尤其避免外展上臂，下床活动时应用吊带或健侧手将患肢托扶，需他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣滑动而影响翕合。术后3天拆除加压包扎的绷带或胸带，观察皮瓣或植皮区皮肤血运情况。（8）为预防根治术后患侧上肢水肿，术后应预防性地抬高患侧上肢。并应用弹力绷带包扎、按摩并进行适当的功能锻炼。禁止在患肢测量血压、抽血及静脉输液。（9）患侧上肢功能锻炼，一般在术后24小时即可开始活动手、腕及肘部；待拔除引流管后可增加肩部的活动范围，指导病人用患肢进食、洗脸，做手指爬墙、画圈等运动，直至患侧手能抬高过头，自行梳理头发。（10）综合治疗的病人在实施放疗时，注意保护局疗皮肤，出现放射性皮炎时，注意进行皮肤护理，化疗病人观察药物副作用对机体的影响，如出现胃肠道反应及骨髓抑制等，及时通知医生。（11）术后继续给予病人及家属心理支持，使之能尽快适应生活方式的改变。【健康指导】1、创面愈合后，可清洗局部，以柔软毛巾轻轻吸干，粗暴动作易损伤新愈合的组织；可用护肤品涂于皮肤表面，以防干燥，促进皮肤较快地恢复外观。2、不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺，避免皮肤破损，减少感染及肢体肿胀。3、禁用患侧上肢搬动或提过重物品。4、遵医嘱坚持放疗或化疗。5、术后5年内避免妊娠，因妊娠易使乳癌复发。6、根治术后的病人为矫正胸部形体的改变，可配戴义乳或行乳房再造术。五、白血病护理常规【评估和观察要点】1.评估患者心理状况。2.评估并观察患者是否有出血倾向，如鼻出血、牙龈出血、消化道出血、头面部及全身皮肤黏膜是否有出血点等。3.评估患者是否有头晕、头痛、心悸、乏力等症状。4.评估患者有无发热、感染伴随的症状和体征。5.评估患者进食、大小便情况。【操作要点】1.贫血的护理：限制患者活动，卧床休息，注意安全，补充足够的营养，有心悸症状时要保持病室环境安静，取舒适卧位并吸氧，必要时行心电图检查或心电监护，并做好输血护理。2.出血的护理：⑴鼻出血：鼻部冷敷，用1:1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条做后鼻道填塞止血。⑵牙龈出血：保持口腔卫生，饭后漱口或口腔护理，避免使用牙刷损伤黏膜，可用凝血酶棉球填塞止血。⑶消化道出血护理（主要是呕血、便血）：①卧床，呕吐患者床头抬高10—15度，并偏向一侧；②及时清理呕吐物，做好口腔护理；③建立有效静脉通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施；④监测患者神志及生命体征变化，记录出入量⑤根据病情及医嘱，给予相应放入饮食及指导；⑥判断有无再次出血的症状及体征。⑷颅内出血：平卧位、高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药及降颅内压药物，头部给予冰袋或冰帽，密切观察病情及时记录。3.患者有发热感染等症状时，应鼓励患者多饮水，严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。保持病室环境清洁卫生，定期空气消毒，限制探视。4.应用化疗药物后引起的恶心、呕吐的护理:⑴协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸；⑵清理呕吐物，更换清洁床单；⑶必要时监测生命体征；⑷测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡等；⑸剧烈呕吐时暂时禁食，遵医嘱补充水分电解质。5.浸润症状的护理：⑴白血病细胞浸润眼部注意有无复视或失明；⑵观察有无牙龈增长肿痛、局部皮肤隆起、变硬、皮下结节等口腔皮肤黏膜浸润症状；⑶白血病细胞浸润中枢神经系统可出现头痛、头晕等症状，浸润睾丸可出现无痛性肿大症状，应注意观察。⑷合并口腔溃疡的护理：⑸避免食用对口腔黏膜有刺激性的食物；⑹进食后漱口，必要时做口腔护理；⑺避免进食带刺和小骨头的食物。6.营养失调的护理：⑴观察患者呕吐程度，制度合适的护理计划；⑵进食时提供安全、舒适、清洁的环境；⑶做好口腔护理⑷遵医嘱使用止吐药。7.遵医嘱按时复查血常规。8.监测体温变化，观察热型。高热时冰敷，遵医嘱使用药物降温，降温处理30分钟后监测体温，保持床单位干净整洁。【指导要点】1.告知患者及家属恶心呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法，指导患者自测脉搏的方法，指导识别并避免产生心悸的诱因。3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少量多餐，逐渐增加食量。加强营养，提高机体免疫力。4.指导患者食量运动，避免各种损伤以防出血。预防感染，避免取人多的公共场所。5.向出院患者宣教自我观察、自我防护的知识，避免接触有害物质。【注意事项】1.尊重理解患者、使患者建立战胜疾病的信心，帮助克服焦虑、恐惧、悲观等心理护理反应，给予心理支持。2.保持患者皮肤的皮肤清洁，注意肛周皮肤的清洁。3.辨别便血及食物或药物因素引起的黑便。4.帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。六、恶性肿瘤化疗护理【概念】应用化学药物治疗恶性肿瘤的方法称为化学治疗。化学治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段，随着科学技术的进步及发展，越来越多的恶性肿瘤可以通过化疗而起到很好的治疗效果。【护理措施】1、热情接待病人，鼓励病人树立战胜疾病的信心。正视现实，忍受暂时的痛苦，只有及时、足量、正规的化疗才能缩短病程，尽快治愈。2、做好健康教育工作。护士要向病人讲解化疗会出现哪些副反应，化疗期间饮食、休息、睡眠、活动、排泄注意事项，如何准确记录出入量。3、化疗前和疗程过半时，准确测量体重。4、严格三查七对，遵医嘱严格用药，保证计量准确，避免药物的浪费。5、保护血管，选择较粗、直，易固定的血管，一旦发生渗漏，及时处理。6、加强巡视，随时调整输液速度。7、注意病人主诉，观察用药后的副反应。8、准确记录出入量，观察出入量是否平衡，及时补充液体。9、检测电解质水平，遵医嘱及时补充电解质。10、检测血象，若出现骨髓IV度抑制，则实施保护性隔离。【主要护理问题】1、膜完整性受损---与化疗药引起的口腔溃疡有关2、排便异常---与化疗药引起腹泻或便秘有关3、有受伤的危险---与化疗药损伤血管有关4、有感染的危险---与化疗药引起白细胞减少有关5、潜在并发症：出血---与化疗药引起血小板减少有关6、营养失调：低于机体需要量---与化疗药引起恶心、呕吐，食欲不振有关7、自我形象紊乱---与化疗药引起脱发，色素沉着有关第三节化学药物治疗毒副反应护理常规一、恶心与呕吐护理【评估】 1、病情评估（1）生命体征。（2）呕吐发生的时间与次数。（3）呕吐物的性状、气味、颜色及量。（4）呕吐时的临床表现及伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点】1、按上述评估中所列各项观察病情变化。2、病人取半卧位或坐位，饭后2小时内避免平卧位。3、平卧位病人呕吐时应头偏向一侧，以防呕吐物吸入气管内。4、保持病室环境清洁、空气清新。5、加强口腔护理、保持口腔清洁。6、对体弱与卧床者应做好所需的基础护理。7、指导病人进行缓慢的深呼吸，并做吞咽动作，以抑制呕吐反射。8、注意观察病人有无水与电解质失衡的临床表现。9、针对临床表现及伴随症状给予相应护理或按医嘱处理。10、病人剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物，待呕吐减轻后，可按医嘱给予流质或半流质饮食，宜少量多餐，并鼓励多饮水。11、心要时记录出入量。12、按医嘱给予止吐药物及其他相应治疗，注意观察疗效。13、鼓励病人保持情绪稳定，积极配合治疗。【健康指导】1、向病人讲解引起恶心与呕吐的原因及预防的方法。2、养成定时、定量等良好的饮食习惯。3、要有充足睡眠、避免精神紧张和劳累。二、腹泻护理【评估】1、病情评估⑴生命体征。⑵大便次数、形状、性质、颜色、气味和量。⑶临床表现与伴随症状。2、心理状况。3、自理能力。【护理要点】1.按上述评估中所列各项观察病情变化。2.体弱者应卧床休息。3.做好所需的基础护理。4.做好病人肛门周围皮肤的护理，保持会阴部皮肤的清洁与干燥。5.做好病人的食具、便器、排泄物及呕吐物的消毒，严防交叉感染。6.对大量腹泻者，应观察有无脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等临床表现，必要时应记录出入量。7对长期腹泻者，应观察是否已出现体重减轻、贫血以及营养不良性水肿等临床表现。8.腹痛时可按医嘱给予解痉药物或作腹部热敷。对其他临床表现及伴随症状也应给予相应护理或按医嘱处理。9.按医嘱给予易消化、纤维素含量少的流食、半流食或软饭，宜少量多餐，鼓励多饮水，病情需要时可钦用含钾、含钠的钦料。10.注意药物治疗的疗效，对输液治疗者应密切观察