从指南看他汀在预防造影剂肾病中的作用培训课件

声明Thissetofslidesareonlyusedforscientificcommunicationratherthanrecommendationforprescription

此幻灯片旨在与大家进行学术交流，并不作为临床处方的推荐RosuvastatininChinaisindicatedforthetreatmentofhypercholesterolaemia

(detailspleasefindinRosuvastatinPI)瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症(详细内容请参见瑞舒伐他汀说明书）Therecommendedstartingdoseis5mgor10mg瑞舒伐他汀目前在中国的推荐起始剂量为5或10mg40mgpresentationisnotregisteredinChina

瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册RosuvastatinhasnotregisteredregressatherosclerosisinChina瑞舒伐他汀在中国目前未获得逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症Rosuvastatinhasnotregisteredtheindicationofreducepatient’sCVriskinChina瑞舒伐他汀在中国目前未获得预防心血管事件的适应症瑞舒伐他汀在中国的简短处方资料【适应症】本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）混合型血脂异常症（IIb型）本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用【用法用量】口服。本品常用起始剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。(剂量应个体化,其它用法用量请详见说明书)【不良反应】本品所见的不良反应通常是轻度和短暂的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛等(其它不良反应请详见说明书)【禁忌】对本品任何成分过敏者活动性肝病患者,包括原因不明的血清转氨酶升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限(ULN)的患者严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率<30ml/min）肌病患者同时使用环孢素的患者妊娠期间、哺乳期间、以及有可能怀孕而未采取适当避孕措施的妇女【注意事项】肌酸激酶检测:不应在剧烈运动后或存在引起CK升高的似是而非的因素时检测肌酸激酶（CK），这样会混淆对结果的解释。若CK基础值明显升高（>5×ULN），应在5～7天内再进行检测确认。若重复检测确认患者CK基础值>5×ULN，则不可以开始治疗。(其它注意事项请详见说明书)目

录目

录造影剂肾病的定义造影剂肾病（Contrastinducednephropathy,CIN）目前尚无统一的定义。最常用的定义源于1999年造影剂安全委员会（ContrastMediaSafetyCommittee,CMSC）：在无其他明确原因的情况下，使用造影剂后的3天内，血清肌酐（SCr）升高超过25%，或绝对值升高0.5mg/dl（44μmol/L）。其他定义：72小时内SCr升高≥0.5mg/dl；48小时内SCr升高≥0.3mg/dl；48小时内SCr升高≥50%；等等。EurRadiol.

2011Dec;21(12):2527-41.造影剂肾病的发病率ThomsenHS,etal.ActaRadiol2008:49:646–657.NashK,etal.AmJKidneyDis2002;39:930-936.NeeshPannu,etal.JAMA.2006;295(23):2765-2779.CIN是院内获得性肾功能不全的第三大原因（占11%），也是PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）。糖尿病合并慢性肾功能不全的患者发生CIN的风险最高。造影剂肾病的危险因素患者相关慢性肾功能不全（CKD）;糖尿病（DM）;PCI；充血性心力衰竭（CHF）；年龄；高或低血压；贫血。非患者相关高渗造影剂；离子型造影剂；造影剂黏度；造影剂使用量。NeeshPannu,etal.JAMA.2006;295(23):2765-2779造影剂肾病的预后延长住院时间增加经济负担增加不良心血管事件增加终末期肾病风险增加死亡风险……Circulation.2002;105:2259-2264P<0.0001P<0.0001P<0.000172.894221.411.41.5肌酐升高是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子CIN是急性冠脉综合征紧急PCI治疗常见并发症，且CIN会增加死亡率，引起持续性肾功能障碍肌酐升高是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管血运重建风险的独立预测因子独立预测因素OR95%CIP值死亡

肺水肿2.91.2-6.90.02

SCr升高2.71.5-4.9<0.001

年龄>69岁2.11.5-3.1<0.001

心肌梗死史2.11.5-3.1<0.001

脑部和外周血管疾病1.81.2-2.60.002心肌梗死

院内靶血管血运重建3.62.0-6.6<0.001SCr升高2.01.3-3.20.001

既往PCI1.81.4-2.2<0.001

既往心肌梗死1.61.3-2.0<0.001

既往冠脉搭桥手术1.41.1-1.70.006

不稳定性心绞痛1.41.1-1.80.01

糖尿病1.31.0-1.60.046独立预测因素OR95%CIP值靶血管血运重建院内靶血管血运重建2.31.3-4.10.003

SCr升高1.61.1-2.30.01既往PCI1.61.3-1.8<0.001既往冠脉搭桥手术1.31.1-1.5<0.001糖尿病1.41.2-1.7<0.001不稳定性心绞痛1.31.1-1.50.002治理病变数量1.21.2-1.3<0.001

既往心肌梗死0.80.7-0.90.002

年龄>69岁0.70.6-0.9<0.001SenooT,etal.AmJCardiol.2010;105:624-8.RihalCS,etal.Circulation.2002;105:2259-64.SCr:血肌酐合并肾功能不全者的CIN，临床结局更差S.L.Chenetal.InternationalJournalofCardiology.2008:407–413研究设计入选标准：所有缺血性心脏病拟行PCI的患者（包括心绞痛或平板试验阳性）排除标准：解剖结构不适合行PCI；需急诊行CABG手术；慢性腹膜炎或正在接受血液透析；急性心梗；

不同意签署知情同意书.936例患者肾功能正常组(N=660)Scr<1.5mg/dL肾功能异常组(N=276)Scr≥1.5mg/dL水化治疗(N=330)CIN：6.67%无水化治疗(N=330)CIN：6.97%NAC+水化治疗(N=188)CIN：21.28%NAC+无水化治疗(N=188)CIN：34.04%N-乙酰半胱氨酸（NAC）合并肾功能不全者的CIN，临床结局更差*p<0.001，与无CIN患者相比；**p<0.05,与肾功能正常组的CIN患者相比；***p<0.01,与肾功能正常组患者及肾功能异常组未发生CIN的患者相比；CVVH:静脉血液滤过;S.L.Chenetal.InternationalJournalofCardiology.2008:407–413肾功能正常组(N=660)肾功能异常组(N=276)CIN(n=43)无CIN(n=617)CIN(n=104)无CIN(n=172)住院时(n,%)心律失常17(39.5)3(0.4)78(75)**22(12.8)急性肺水肿1(2.3)3(0.4)12(11.5)***8(4.6)机械通气0(0)0(0)12(11.5)***1(0.5)输血量>2U4(9.3)0(0)24(23.1)***7(4.1)需要CVVH0(0)0(0)20(19.3)***1(0.5)死亡1(2.3)0(0)12(11.5)***1(0.5)血运重建0(0)0(0)5(4.8)2(1.2)30天内需要CVVH0(0)0(0)24(23.1)***2(1.2)死亡1(2.3)0(0)14(13.5)***1(0.5)血运重建0(0)0(0)24(23.1)***8(4.6)6个月随访死亡1(2.3)0(0)16(15.4)***2(1.2)血运重建14(32.5)17(2.8)39(37.5)*16(9.3)中国人群CIN患病现状不容忽视上海第六人民医院自2008年1月至2009年7月间487例接受冠脉造影的患者采用Mehran评分法对患者进行危险分层后，评分≥6分或eGFR≤60mL/min为高危组，其他为低危组WangF,etal.RenFail2013;35:1255-1259.*因为其可能导致SCr升高所有患者排除术后心衰患者*≤5分6-10分11-15分≥16分MEehran评分目

录2010年ESC心肌血运重建指南

推荐他汀用于CIN的预防WilliamWijns,

etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–25552014年ESC心肌血运重建指南

推荐瑞舒伐他汀用于CIN的预防EurHeartJ.

2014

Oct1;35(37):2541-619.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。2014ESC指南引用证据LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.短期高剂量他汀预防造影剂肾病的有效性：7篇RCT文章的荟萃分析短期高剂量他汀预防造影剂肾病的

有效性：7篇RCT文章的荟萃分析LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.共1399名患者结果：相比低剂量他汀或安慰剂

高剂量他汀能减少CIN的发生LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.0.010.11101000.14[0.01,2.70]0.34[0.14,0.82]0.31[0.13,0.72]0.33[0.01,8.06]0.33[0.07,1.54]0.38[0.15,0.93]0.75[0.17,3.28]0.94[0.48,1.83]0.61[0.38,0.97]风险比M-H,Fixed,95%CI5.4%27.3%32.7%2.3%9.9%24.4%6.1%24.5%67.3%50115165807012111815254131821171641650113163806012011815253006602631526446933265706100%0.51[0.34,0.76]风险比M-H,Fixed,95%CIZhou2009Xinwei2009小计(95%CI)SadikAcikeletal2010HakanOzhanetal2010PattiG2011Sang-HoJoetal2008AnnaTosoetal2009小计(95%CI)合计(95%CI)总事件数异质性:Chi2=0.31,df=1(P=0.58);I2=0%合并效应量检验:Z=2.74(P=0.006)高剂量他汀vs.安慰剂总事件数异质性:Chi2=3.48,df=4(P=0.48);I2=0%合并效应量检验:Z=2.10(P=0.04)异质性:Chi2=5.78,df=6(P=0.45);I2=0%合并效应量检验:Z=3.28(P=0.001)总事件数高剂量vs.低剂量他汀研究或亚组事件数合计事件数合计权重支持试验组支持对照组无论是否存在肾功能不全，高剂量他汀均能减少CIN的发生LiY,etal.PLoSONE2012:7(4):e34450.0.010.1110100风险比M-H,Fixed,95%CI0.14[0.01,2.70]风险比M-H,Fixed,95%CI0.34[0.14,0.82]0.33[0.07,1.54]0.33[0.01,8.06]0.16[0.02,1.31]0.29[0.15,0.57]0.75[0.17,3.28]0.94[0.48,1.83]0.56[0.21,1.47]0.79[0.47,1.32]5.4%27.5%10.0%2.3%9.4%54.6%5011570808239731871635062019501136080853883155118152353052341610306532693118152393097066.2%24.7%14.6%45.4%100.0%异质性:Chi2=0.69,df=4(P=0.95);I2=0%合并效应量检验:Z=3.25(P=0.001)异质性:Chi2=0.75,df=2(P=0.69);I2=0%合并效应量检验:Z=0.90(P=0.37)1.6.2肾功能不全Sang-HoJoetal2008AnnaTosoetal2009PattiG2011小计(95%CI)总事件数总事件数小计(95%CI)PattiG2011SadikAcikeletal2010HakanOzhanetal2010Xinwei2009Zhou20091.6.1无肾功能不全0.52[0.35,0.77]合计(95%CI)总事件数异质性:Chi2=6.51,df=7(P=0.48);I2=0%研究或亚组事件数合计事件数合计权重合并效应量检验:Z=3.59(P=0.0003)支持研究组支持对照组2014ESC指南引用证据ACS患者早期使用高剂量瑞舒伐他汀预防造影剂肾病（PRATO-ACS）LeonciniM,etal.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):71-9.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。PRATO-ACS研究未使用过他汀类药物且近期拟行侵入性治疗的NSTE-ACS患者冠状动脉造影术±经皮冠状动脉介入治疗进入冠心病监护病房造影剂检测肌酐判定CI-AKI主要终点：↑肌酐≥0.5mg/dl或

≥25%出现在应用造影剂后的72小时内RSV组(n=271)随访~24h30d72h6monRn=543对照组(n=272)RSV40mg负荷剂量无他汀治疗RSV20mg/d

无他汀治疗RSV20mg/d;（若eGFR<30ml/min/m2，RSV10mg/d）ATV40mg/d

次要重点：不良心血管及肾脏事件，死亡或非致死性心肌梗死瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。LeonciniM,etal.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):71-9.所有患者均行静脉水化治疗和口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）。主要终点：CIN发生率P=0.001OR未校正(95%CI):

0.41(0.22-0.74)OR已校正(95%CI): 0.38(0.20–0.71)已校正患者的性别、年龄、糖尿病、高血压、LDL-C水平、肌酐清除率、左心室射血分数、

造影剂用量、造影剂性急性肾损伤的危险评分等NNT(需要治疗人数)=12LeonciniM,etal.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):71-9.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。目

录傅向华教授：比较辛伐他汀20mg和80mg

预防ACS患者PCI术后CIN的发生XinweiJ.etal.AmJCardiol.

2009Aug15;104(4):519-24中国数据228例拟行PCI的ACS患者辛伐他汀20mg组（n=115）术前最少服用5d，术后20mg/d辛伐他汀80mg组（n=113）术前最少服用5d，术后20mg/d随机分组术后24h、48h采血主要终点：术后48h内CIN的发生率（SCr升高≥0.5mg/dl或SCr升高>基线值的25%）次要终点：术后48h内eGFR降低≥25%；急性肾衰竭XinweiJ.etal.AmJCardiol.

2009Aug15;104(4):519-24傅向华教授：比较辛伐他汀20mg和80mg

预防ACS患者PCI术后CIN的发生中国数据SCr（mmol/L）肌酐清除率（ml/min）*P<0.05#p<0.001*###CIN发生率%20mg,术前服药时间7.2±1.6d80mg,术前服药时间7.1±1.6d**XinweiJ.etal.AmJCardiol.

2009Aug15;104(4):519-24S20mgS20mgS80mgS80mg中国数据韩雅玲教授：瑞舒伐他汀预防糖尿病合并轻、中度肾功能不全患者CIN的研究（TRACK-D）HanYL.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):62-70.中国数据瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。主要终点：发生CIN，即PCI术后72小时内血清肌酐（SCr）较基线绝对值升高≥0.5mg／dl（≥44.2μmol／L）或SCr较基线升高≥25%。次要终点为30天复合终点：全因死亡；急性肾衰、难以控制的高血容量、高钾、酸中毒需要血液透析或滤过；NYHA心功能分级恶化1级以上。2型糖尿病合并2-3期CKD患者，行冠脉或外周动脉诊断性血管造影或经皮介入治疗(N=2998)造影剂均为碘克沙醇（威视派克，320mgiodine/ml）。是否水化治疗由医生决定。造影后第4天开始两组患者均服用他汀。R对照组(n=1500)至少造影前2天以及后3天，无他汀类治疗瑞舒伐他汀组(n=1498)造影前2天以及后3天，每天10mgCIN高危患者韩雅玲教授：瑞舒伐他汀预防糖尿病合并轻、中度肾功能不全患者CIN的研究（TRACK-D）HanYL.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):62-70.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。中国数据结果：主要终点（CIN发生率）P=0.01P=0.67P<0.01HanYL.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):62-70.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。中国数据结果：次要终点HanYL.JAmCollCardiol.2014Jan7;63(1):62-70.瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。在造影介质给予后30天随访变量瑞舒伐他汀组(n=1498)对照组(n=1500)P值全因死亡，n(%)3(0.2)5(0.3)0.73透析/血液过滤，n(%)0(0.0)2(0.1)0.50心衰恶化*，n(%)39(2.6)64(4.3)0.02*根据NYHA分类的改变定义(分类级别改变≥1)中国数据陈纪言教授：比较瑞舒伐他汀与阿托伐他汀

预防CKD患者PCI术后CIN的发生PLoSOne.

2014Oct30;9(10):e111124.中国数据瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。主要终点：发生CIN，即PCI术后72小时内血清肌酐（SCr）较基线绝对值升高≥0.5mg／dl（≥44.2μmol／L）或SCr较基线升高≥25%。次要终点：CIN其他定义：72小时内SCr升高≥0.5mg/dl（CIN2）；48小时内SCr升高≥0.3mg/dl（CIN3）；48小时内SCr升高≥50%（CIN4）；48小时内SCr升高≥0.3mg/dl或者≥50%（CIN5）。院内MACE事件或长期MACE事件，包括全因死亡、非致命性心梗、靶血管重建、肾脏替代治疗、卒中。2-3期CKD患者（eGFR30-90mL/min/1.73m2），行介入治疗造影剂均为低渗造影剂。所有患者均行水化治疗。阿托伐他汀组(n=805)造影前2-3天以及后2-3天，每天20mg瑞舒伐他汀组(n=273)造影前2-3天以及后2-3天，每天10mg陈纪言教授：比较瑞舒伐他汀与阿托伐他汀

预防CKD患者PCI术后CIN的发生瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。前瞻性观察性研究：自2010年3月至2012年9月符合入选标准的1078名患者。PLoSOne.

2014Oct30;9(10):e111124.中国数据结果：无论使用何种CIN定义

两组CIN发生率均无明显差异两组患者院内事件发生率瑞舒伐他汀40mg目前未在中国注册；瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。PLoSOne.

2014Oct30;9(10):e111124.中国数据目

录他汀为何可减少CIN的发生？造影剂引起CIN的机制肾功能正常：24小时内排泄；肾功能不全：排泄时间>40h。CINRemyW.F.etal.InsightsImaging,2013:4:811–820高敏CRP与CIN发生率呈正相关一项前瞻性观察研究，选取165例STEMI患者，检测PCI术前及术后连续3天的hs-CRP水平，探讨高敏C反应蛋白（hs-CRP）与行PCI的STEMI患者发生CIN的相关性。不同四分位数hs-CRP与CIN的相关性分析研究结果：CIN的总发生率为10%，单因素分析显示hs-CRP与CIN独立相关，总体P-trend<0.001,院内死亡率也得到同样结果，P-trend=0.009。<6.00n=416.00-13.9n=4313.91-32.75n=40>32.75n=41四分位hs-CRP(mg/L)P-trend<0.001JNEPHROL2012;25(03):332-340.他汀多效性可能发挥作用叶帆,崔本龙,李贺.他汀类药物的多效性-非调脂治疗作用及临床研究进展[J][J].心血管病学进展,2008,29(5):57-61.抗炎：他汀治疗显著降低hs-CRP水平OtsukaF,etal.Atherosclerosis.2010Dec;213(2):505-11.1050P=0.042他汀治疗组(n=68)无他汀治疗组(n=390)治疗期hs-CRP水平(mg/L)P=0.040200100015050他汀治