分析肝功能课件

美国胃肠病学会临床指南：异常肝生化指标的评估消化科陈学韬1肝生化指标分析要点１，ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＡＬＰ和胆红素。是肝损伤的标志物，能反映肝功能，应被称为肝生化指标或肝脏检测２，Ａｌｂ、胆红素和ＰＴ是肝细胞功能的标志物，受肝外因素的影响。3，ＡＳＴ和（或）ＡＬＴ、ＡＬＰ以及胆红素的升高提示存在肝细胞损伤，并且是需要或可能需要评估的异常肝生化指标。4，ＡＬＴ比ＡＳＴ特异性高。5，肝源性ＡＬＰ水平升高可以通过ＧＧＴ的升高或ＡＬＰ的分级来确定探测肝病鉴别黄疸判断预后转氨酶碱性磷酸酶胆红素胆红素白蛋白凝血酶原时间2

标准的综合代谢指标包括ＡＳＴ、ＡＬＴ、ＡＬＰ、胆红素和Ａｌｂ，此外，也可包括ＰＴ。其中ＡＳＴ和ＡＬＴ是肝细胞损伤的标志。ＡＳＴ存在于肝脏、心肌、骨骼肌、肾、脑等器官和组织中，而ＡＬＴ主要存在于肝脏中，因此ＡＬＴ是肝细胞损伤更具有特异性的标志物。仅有ＡＳＴ升高而不伴ＡＬＴ升高提示可能存在心肌或骨骼肌损伤。3

ＡＬＰ是锌金属蛋白酶家族的一部分，存在于小管膜上的肝细胞中，此外也存在于骨、胎盘、肠和肾脏中，其中以骨中最常见。血清ＡＬＰ可因脂肪膳食导致肠ＡＬＰ水平增加而升高。通常情况下，胆管阻塞使胆小管合成ＡＬＰ增加，随后移位到肝血窦，使血清ＡＬＰ水平升高，是衡量肝损伤的一个指标。即使阻塞较小且不足以增加血清胆红素水平，也会引发上述情况。需要注意的是，儿童和老年人的ＡＬＰ水平增加，特别是５０岁以上的女性，部分可能是由骨转换而来。4

在ＡＬＴ、ＡＳＴ和ＡＬＰ水平正常或接近正常时，血清ＴＢｉｌ的分类对于评估是最有帮助的。如果血清ＴＢｉｌ升高并且ＩＢｉｌ为主，则不可能通过肝细胞疾病来解释；ＤＢｉｌ升高表示肝细胞功能障碍或胆汁淤积，存在胆汁流出受阻。25

Ａｌｂ是由肝脏合成的血浆蛋白，循环半衰期为３周。Ａｌｂ减少（正常≥３．５ｇ／ｄｌ）通常表示肝脏疾病持续时间超过３周，但任何重大的疾病都可能由于细胞因子效应而降低Ａｌｂ水平6ＰＴ在严重肝病发生２４ｈ内即可能延长，因此是比Ａｌｂ更敏感的肝细胞功能检测指标，反映外源性凝血途径，是衡量血液凝固倾向和凝血因子１、２、５、７、９、１０的一个指标。由于凝血因子２、７、９、１０是维生素Ｋ依赖性的，当存在胆汁淤积时维生素Ｋ不被吸收，延长ＰＴ。虽然显著的肝细胞功能障碍可以导致ＰＴ延长，但这通常在凝血因子浓度降至正常值的１０％以下时才发生。一般来说，在没有肝脏疾病的情况下，ＰＴ延长是由于维生素Ｋ缺乏和（或）手术所致，但在弥散性血管内凝血和低体温，或使用华法林、肝素时ＰＴ也会延长。7转氨酶轻度升高（<5xULN）的病因范围

肝源性

非肝源性ALT升高为主AST升高为主慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎

急性病毒性肝炎（AE、EBV、CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血色病药物性、中毒性肝损伤自身免疫型肝炎α1抗胰蛋白酶缺乏Wilson‘s病脂肪肝、脂肪性肝炎酒精性肝损肝硬化溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动肾上腺皮质功能减退8转氨酶显著升高（>15ULN）的病因范围药物/毒素缺血性肝炎急性病毒性肝炎（A-E,疱疹）自身免疫型肝炎急性胆道梗阻急性布加综合征肝动脉结扎9动态监测转氨酶水平变化有助于急性肝损害病因的鉴别

病因

临床特征缺血性损伤AST>ALT,在初始峰后迅速下降ALT/LDH<1：存在合并症中毒性损伤酶改变的类型类似于缺血性损伤，有提示中毒性损伤的病史急性病毒性肝炎转氨酶水平缓慢降低存在危险因素急性胆道梗阻转氨酶升高先胆汁淤积胆管梗阻解除后24-48h内显著下降急性酒精性肝炎AST/ALT>2急性损伤或慢性损伤急性发作方式10ALP与GGT异同之处

血清碱性磷酸酶1，ＡＬＰ是锌金属蛋白酶家族的一部分，存在于小管膜上的肝细胞中，此外也存在于骨、胎盘、肠和肾脏中，其中以骨中最常见2，通常情况下，胆管梗阻使胆小管合成ALP增加，随后移位到肝血窦，使血清ALP水平升高，是衡量胆汁淤积的主要指标，即使梗阻较小不足以增加血清胆红素水平，也会引发上述情况3，需要注意的是，儿童和老年人的ＡＬＰ水平增加，特别是５０岁以上的女性，部分可能是由骨转换而来。γ-谷氨酰转移酶GGT是胆道疾病最敏感的标志物，但由于以下原因，导致其特异性较低1，GGT存在于多种组织，包括心脏、脑、胰腺、肾和精囊2，增加或诱导的物质，如酒精、巴比妥酸盐和苯妥英钠，可疑导致GGT升高3，GGT在肥胖的个体中较高4，单纯性GGT轻度升高，不是严重疾病的可靠标志，在肝活检研究中，尚未发现有潜在的严重肝脏疾病11在ＡＬＴ、ＡＳＴ和ＡＬＰ水平正常或接近正常时，血清ＴＢｉｌ的分类对于评估是最有帮助的。如果血清ＴＢｉｌ升高并且ＩＢｉｌ为主，则不可能通过肝细胞疾病来解释；ＤＢｉｌ升高表示肝细胞功能障碍或胆汁淤积，存在胆汁流出受阻。12血清胆红素升高诊断程序胆红素升高结合胆红素升高ALP、ALT、AST异常非结合胆红素升高Dubin-Johnson综合征Rotor‘s综合征ALP、ALT、AST正常超声或CT胆管扩张胆管正常MRCP或ERCP临床怀疑胆管梗阻考虑行MRCP/ERCP按ALT、AST、ALP升高处理，评估用药情况、AMA、肝活检溶血、大血肿吸收、新生儿黄疸、Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征ALP、ALT、AST正常