TAPES模式降低神经源性膀胱患者尿路感染率FOCUS改善案例

TAPES模式降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿路感染率

省第二次康复治疗典型病例研讨会

暨“杰斯卡医疗杯”优秀康复治疗病例评选主要内容病例介绍神经源性膀胱的管理与现状TAPES模式的实施降低尿路感染率的成效个人信息：李某某，男，41岁，湖南宁乡县人，因“双下肢感觉运动丧失，二便障碍40天”于2014年11月25日平车入院现病史：于2014年10月17日从高处摔下，导致全身多处疼痛伴双下肢瘫痪，腹股沟平面以下感觉运动消失二便无感觉，小便留置导尿，小便混浊，大便需用开塞露。可自行进食、洗漱、穿衣，大小便及转移均需依赖家人体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：116/76mmHg双上肢肌张力正常，双下肢肌张力稍高，双上肢各关键肌肌力5级，双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0。双侧痛觉自L1平面消失，肛周痛触觉消失，肛门括约肌反射存在，直肠深压觉及外括约肌主动收缩均存在，球海绵体反射存在，腹壁反射存在ASIA感觉：150分运动：50分ADL：BI30分专科检查脊髓损伤（T12，C级）截瘫神经源性膀胱神经源性肠T11爆裂性骨折内固定术后临床诊断潜在并发症：尿路感染排便形态改变：便秘、留置尿管：与卧床、为结肠反射减弱或消失、留置尿管、饮食习惯改变有关有皮肤完整性受损的危险：与躯体感觉障碍、长期卧床有关自理缺陷：与躯体、双下肢活动障碍有关知识缺乏：缺乏脊髓损伤、神经源性膀胱管理相关康复知识有关护理诊断主要内容病例介绍神经源性膀胱的管理与现状TAPES模式的实施降低尿路感染率的成效全球每年有25～50万人发生脊髓损伤中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组．中国康复理论与实践，2013，19（4）：301-317．Biering-sprensenF,BickkenbachJE,ElMasryWS,ect.ISCoS-WHOcollaboration.

InternationalPerspectives

of

SpinalCordInjury

(IPSCI)report.spinalcord，2011Jun,49(6)：679-83.排尿障碍储尿障碍指南推荐：神经源性膀胱患者应尽早开展膀胱管理女性男性膀胱间歇性充盈与排空，有助于膀胱反射的恢复早期进行间歇导尿是膀胱训练的一种重要方式中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组．中国康复理论与实践，2013，19（4）：301-317．间歇导尿是协助神经源性膀胱排空的“金标准”指南推荐规范间歇导尿，降低尿路感染率2008年2014年我科间歇导尿患者尿路感染率（n=96）问

题1沟通不够2评估不完善3流程繁琐4知识缺乏5管理欠规范主要内容病例介绍神经源性膀胱的管理与现状TAPES模式的实施降低尿路感染率的成效TAPES模式团队合作Teamwork综合评估

ComprehensiveAssessment简化流程SimplifiedProcess健康宣教

HealthEducation目标监测

ObjectiveSupervisionT：团队合作间歇导尿医生患者家属护士指导参与管理

协助个体化多方位无缝隙A：综合评估病史、症状、专科及实验室检查坐位平衡能力、手功能活动能力残余尿量>300ml6次/天残余尿量>200ml4次/天残余尿量<200ml2~3次/天残余尿量=100ml1次/天残余尿量<100ml0次/天一般资料自理能力残余尿量膀胱测压排尿日记0102030405P：简化流程洗1备2润3洁4插5拔6记7七字口诀操作流程E：健康宣教分阶段定对策改措施查质量找问题教育培训流程01间歇导尿相关知识03膀胱自我管理技术05心理康复指导02膀胱训练方法04并发症观察和预防宣教内容宣教手册专题培训宣教形式专人指导同伴交流S：目标监测根因分析法失效模式与效果分析0102根因分析法知识更新慢宣教不到位

意识不强内容不统一医护沟通不够工具不统一照顾者更换频繁患者文化程度差异照顾者文化程度差异患者掌握不到位沟通障碍

患者治疗时间限制

交班疏漏

交班模式不统一医护沟通不到位内容不全缺乏相关知识步骤繁琐间歇导尿患者尿路感染率高

清洁方法不正确内容不全面缺乏总结

不彻底操作不规范不重视患者接受能力差

形式单一未重视护士知识掌握不全流程评估宣教管理监管力不够形式化方法不正确

交班不及时失效模式与效果分析失效模式失效原因RPN采取对策1.病原菌滋生与传播手卫生不到位210提高手卫生意识和依从性，加强监督监测

会阴清洁不合格315大便后清洗肛门及会阴区，监督监测

病房环境不清洁90保洁员管理，保洁用具消毒，加强督导2.尿道创伤导尿管润滑不够150采用亲水型导尿管

间导操作不规范350加强培训和督导力度，严格按规范操作3.产生耐药菌抗菌药使用不合理256耐药菌监测，合理选用药物，药师指导4.膀胱功能再训练介入时机不及时责护宣教不到位70加强培训和督导力度5.未能及时调整间歇导尿次数饮水计划未执行144统一量杯，宣教的重要性

排尿日记未规范记录56发放记录本，每班查看和督查

残余尿量未监测144规范测定频率，加强监督监测6.患者及家属对疾病不重视膀胱管理不重视144加强培训和宣教力度主要内容病例介绍神经源性膀胱的管理与现状TAPES模式的实施降低尿路感染率的成效

患者自我管理能力显著提高干预前后失效模式的RPN值降低61.53%间歇导尿患者尿路感染率降低35.12%（P<0.05）安全膀胱管理A规范间歇导尿B实现无尿管病房C降低尿路感染率团队介绍中南大学湘雅二医院康复医学科成立于1958年，学科现由本部与长株潭分院两部分组成，共有床位124张。学科现有工作人员98人，其中教授5人、副教授5人、副主任技师2名；博士12人，硕士17人。学科目前已发展成集临床、教学、科研于一体的一级临床诊疗科室