生命体征的测量8

生命体征的测量与评估生命体征的测量81487课程内容概念

正常值生理变化测量2生命体征的测量81487生命体征(vitalsigns)体温(bodytemperature)脉搏(pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)体温（bodytemperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高脉搏(pulse)在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)呼吸机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压.收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值疼痛——第五项生命体征（2002年第十届国际疼痛大会）3生命体征的测量81487体温的正常值成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛温37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋温36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)换算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/94生命体征的测量81487异常体温临床分级体温过高低热

37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热

38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热

39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热

41.0℃以上（105.8℉以上）体温过低轻度：32.1～35.0℃（89.8～95.0F）中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6F）重度：＜30.0℃（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0～25.0℃（73.4～77.0F）生命体征的测量81487脉搏的正常值指每分钟脉搏搏动的次数(频率)正常情况60～100次/分脉率和心率一致心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率＞100次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率＜60次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸6生命体征的测量81487呼吸的正常值频率16～20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主7生命体征的测量81487异常呼吸频率异常：呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率＞24次/分（体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分）呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率＜12次/分深度异常深度呼吸特点：深而规则的大呼吸浅快呼吸

特点：浅表而不规则节律异常潮式呼吸特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始间断呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现声音异常蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声形态异常胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强呼吸困难

常见症状及体征生命体征的测量81487血压的正常值收缩压90～139mmHg（12～18.5kPa）舒张压60～89mmHg（8～11.8kPa）换算kPa×7.5=mmHg；mmHg×0.13=kPa

理想血压<120/80I级140-159/90-99II级160-179/100-109III级

≥180/110正常高值130～139/85～89中国高血压分类标准2010版（单位：mmHg）生命体征的测量81487体温的生理变化昼夜周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其他体温昼夜年龄性别其它药物肌肉活动昼夜年龄10生命体征的测量81487脉搏的影响因素脉搏年龄性别体型情绪饮食活动药物11生命体征的测量81487呼吸的生理变化呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强环境12生命体征的测量81487血压的生理变化血压年龄性别体型昼夜、睡眠环境体位其它卧位＜坐位＜立位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血压高于上肢（20～40mmHg）随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小上午6～10时及下午4～8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”睡眠不佳，血压升高高大、肥胖者血压较高寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降

运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等13生命体征的测量81487体温计的种类水银体温计(mercurythermometer)口表、肛表、腋表电子体温计(electronicthermometer)

采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示医院用电子体温计

个人用电子体温计可弃式体温计(disposablethermometer)

单次使用

其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度14生命体征的测量81487体温计的检查目的：保证体温计的准确性时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视不能使用：误差＞0.2℃、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降15生命体征的测量81487体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据口温腋温肛温部位舌下热窝腋窝正中直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟16生命体征的测量81487体温测量的方法【注意事项】直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量17生命体征的测量81487脉搏的测量脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：桡动脉18生命体征的测量81487脉搏的测量【目的】

判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断【步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒×2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单【注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟19生命体征的测量81487呼吸的测量【目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断【步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及

有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录【注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟20生命体征的测量81487血压的测量血压计的种类水银血压计无液血压计电子血压计21生命体征的测量81487

选取体位↓缠妥袖带↓测量血压↓整理记录

测量血压的方法上肢测量法下肢测量法生命体征的测量81487血压的测量（肱动脉）体位手臂位置与与心脏同一水平坐位：平第四肋卧位：平腋中线患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜23生命体征的测量81487血压的测量（肱动脉）注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，不塞在袖带下注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准记录：收缩压/舒张压,如120/84mmHg;收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg24生命体征的测量81487注意事项：

测量前检查血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计正确选择测量肢体排除影响因素：袖带过窄数值偏大；袖带过宽数值偏小；袖带过紧数值偏小；袖带过松数值偏大高于心脏数值偏小；低于心脏数值偏大仰视数值偏大；俯视数值偏小

P=F/S生命体征的测量81487中国高血压防治指南（2010版）对血压测量的要求：应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压26生命体征的测量81487患者入院…….护理人员接诊后：安排床位、身命体征测量（T、P、R、BP）、血氧监测、意识状态及肌力情况的评估生命体征的测量81487血氧饱和度(SpO2)血氧饱和度(SpO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb，hemoglobin)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。而功能性氧饱和度为HbO2浓度与HbO2+Hb浓度之比，有别于氧合血红蛋白所占百分数。因此，监测动脉血氧饱和度(SaO2)可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计。程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度＞6.67＞80无发绀－中度＞4～6.6760～80发绀呼吸困难+重度＜4＜60显著发绀呼吸困难三凹症++SaO2（实验室正常值95％）28生命体征的测量81487意识状态（1）清醒状态(clear-headedstate)被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。

（2）嗜睡状态(somnolencestate)意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。

（3）意识模糊(confusion)指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。

（4）昏睡状态(stuporstate)意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。

（5）浅昏迷(superficialcoma)指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。（6）深昏迷(deepcoma)指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。（7）谵妄(delirium)一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。生命体征的测量81487肌力

肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。肌力检查方法检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别：0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心引力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常生命体征的测量81487疼痛相关知识定义：组织损伤或与潜在的组织损伤相关的，一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验。疼是表达躯体的不适，痛是表达内心的不愉快患者说了算患者说疼就是疼说多疼就是多疼它是一种情感体验不仅仅是生理表现属生理-心理-社会体系生命体征的测量81487量化疼痛评估方法视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）面部表情评估量表法（FRS）生命体征的测量81487视觉模拟法（VAS）方法：在10cm的水平线上，左端表示无痛，右端表示极痛。让病人在线上作标记表示疼痛程度及服止痛药后疼痛变化。方法简单，病人易掌握，可记录疼痛的动态变化。生命体征的测量81487数字分级法（NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自