康复二科：脊髓损伤病例课件整理

脊髓损伤护理查房河北以岭医院康复二科、病历介绍姓名:史继峰性别:男·年龄:23岁婚姻:未婚职业:工人·发病节气:不详·入院时间:2019-072115:30入院诊断中医诊断:痿证气虚血瘀,络脉瘀阻西医诊断:1胸12椎体爆裂性骨折内固定术后胸10脊髓损伤神经源性膀胱2.左下肢静脉血栓下腔静脉滤器置入取出术后3左踝关节骨折内固定术后4左侧7、8肋骨骨折5腰1椎体左侧横突骨折6股骨头坏死7慢性膀胱炎8骨化性肌炎9慢性浅表性胃炎主诉:外伤后双下肢不能活动伴二便障碍3年·现主症:双下肢不能活动,双下肢肌肉萎缩伴麻木疼痛,左下肢略有肿胀,双膝踝关节活动受限,大便秘结,1次/2-3天,需借助开塞露排便,小便失禁,反复岀现泌尿系感染,骶尾部反复出现压疮,日常生活部分依赖护理,胃脘部及脐周左侧时有疼痛,间断发热。既往史:1慢性浅表性胃炎1年余;25个月前在我院外科行“阑尾切除手术”320197月于省三院行下腔静脉血栓滤网置入术4否认高血压病、冠心病、糖尿病等其他病史过敏史:无家族史父亲因肺癌去世,母亲体健,否认家族遗传病史·个人史:吸烟、饮酒史3年,每日吸烟20支异常化验:1.双下肢动静脉彩超2019.7.24示:左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成(部分管腔再通)余未见异常。目前治疗:低分子肝素抗凝,蜡疗、贴敷以改善左下肢循环复查凝血六项示正常,国际标准化比值0.91,停低分子肝素皮下注射,改为华法林继续抗凝,并监测凝血功能。后多次测凝血功能:国际标准化比值在2-3之间直服用华法林2双下肢动静脉彩超2019.9.22示股浅静脉血栓形成余未见异常。异常化验:3.泌尿系彩超:前列腺增大4.血常规:血红蛋白稍低,其余正常。异常化验5尿常规:7月21示细菌5972p仙余正常:8月4示细菌125124p,白细胞(高倍视野)23432p/u余正常;8月11示细菌1044.56p/余正常9月17示细菌236456p/u、粘液丝31944p/u余正常;0月5示细菌63844pu、白细胞(高倍视野)102.96p/ul余正常10月10示白细胞(高倍视野)22p/ul余正常10月21示细菌121044p/、粘液丝39468pul、白细胞(高倍视野)14.52p仙u余正常10月26示细菌51876p/心余正常1121示白细胞(高倍视野)140.8p/u细菌85844p/ul粘液丝42020p/仙余正常;目前治疗1.内科护理常规,二级护理,普食,测血压2/日2低分子肝素钙皮下注射(已停嘱)抗凝治疗3:蜡疗,贴敷疗法,中药熏洗以改善左下肢活血化瘀通络改善循环,缓解肢体麻木疼痛4红外线以促进右下肢出血吸收5会阴护理、间歇导尿以避免因长期留置尿管,导致反复感染,0.9%氯化钠500ml膀胱冲洗治疗泌尿系感染6.华法林促进血液循环,迈之灵口服以改善静脉回流缓解肢体肿胀情6氨氛羟考酮止痛7开塞露必要时通便护理问题及护理措施泌尿系感染1.遵医嘱给予会阴护理,保持会阴部的清洁干燥,2遵医嘱给予间歇导尿、膀胱冲洗,注意观察尿液的颜色、性质量。定时定量饮水及定时排尿习惯,每