三级综合医院评审标准实施细则解读

建立中国(zhōnɡɡuó)医院评审体系

《医院评审暂行办法》

《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读

张振清北京(běijīnɡ)·20111226第一页，共一百零八页。精选ppt第二页，共一百零八页。精选ppt第三页，共一百零八页。精选ppt第四页，共一百零八页。精选ppt中国医院评审历史《医院评审暂行办法》《三级综合(zōnghé)医院评审标准（2011年版）》优质医院建设第五页，共一百零八页。精选ppt1997年、2010年全国医院(yīyuàn)构成情况第六页，共一百零八页。精选ppt2011年10月2011年12月2011年4月1989年～1998年第二期三级综合医院评审三级综合医院评审标准细则三级综合医院评审标准（2011版）第一周期医院评审三级心血管、妇产、肿瘤、儿科、眼科医院(yīyuàn)评审标准第七页，共一百零八页。精选ppt中国(zhōnɡɡuó)医院评审医院评审雏形期：1989前医院评审实践(shíjiàn)期：1989-1998医院评审休整期：1998-2005医院评审复苏期：2005-2011医院评审发展期：2011-第八页，共一百零八页。精选ppt中国(zhōnɡɡuó)医院评审-雏形期1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开科学化、标准化、常规化、规范化于宗河：“要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞”陈敏章：“我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源(qǐyuán)，构成了我国医院评审工作的雏形。”第九页，共一百零八页。精选ppt中国(zhōnɡɡuó)医院评审-实践期1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过(tōngguò)了医院评审基本标准。积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》《医疗机构基本标准》《医疗机构评审标准》《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》《医疗机构评审委员会章程》《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》第十页，共一百零八页。精选ppt评审工作问题严重程度(chéngdù)

(%)

很严重有，但 没有 与严重 不严重 1、浮夸、弄虚作假5.0 57.0 36.22、形式主义 6.3 52.8 37.23、评审后工作滑坡4.7 38.0 50.8第十一页，共一百零八页。精选ppt中国医院评审(pínɡshěn)-休整期1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作医院分级管理和评审工作对医院管理与发展起到了巨大的推动作用，我国的医院建设得到进一步巩固和快速发展，医院管理进一步规范化，标准化，同时为实行医疗卫生全行业管理奠定了坚实的基础。实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正。在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究(yánjiū)、探索。第十二页，共一百零八页。精选ppt中国医院评审(pínɡshěn)-复苏期2005.3《医院管理评价指南（试行）》2005-2009《医院管理年活动》2008-2009《医疗安全百日专项检查》2008.5《医院管理评价指南（2008版）》2009.《医疗质量万里行活动》各省市先后试行医院评审评价部分(bùfen)医院试行通过JCI认证第十三页，共一百零八页。精选ppt中国(zhōnɡɡuó)医院评审-发展期卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(biāozhǔn)（2011年版）》的通知2011年4月18日保障安全提升质量改善服务提高效率第十四页，共一百零八页。精选ppt中国(zhōnɡɡuó)医院评审-台湾医院评鉴1978-1987卫生署开展教学医院评鉴1987-1999卫生署全面(quánmiàn)开展医院评鉴1999年后卫生署委托策进会全面开展医院评鉴第十五页，共一百零八页。精选ppt中国(zhōnɡɡuó)医院评审-台湾医院评鉴改革医院评鉴内容建立评鉴作业(zuòyè)机制强化持续质量改进强化医院安全管理第十六页，共一百零八页。精选ppt建立(jiànlì)中国的医院评审体系世界数量最多的医院群体；近30年的医院评审评价经验教训；近10年的各省评审评价体系比较；各国、各地区医院评审经验借鉴；开展国际评审认证的实践总结借鉴；开放的医院管理与评审交流渠道(qúdào)；政府的强力支持。第十七页，共一百零八页。精选ppt《医院(yīyuàn)评审暂行办法》卫医管发【2011】75号第十八页，共一百零八页。精选ppt国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照(ànzhào)医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。----

《医疗机构管理条例》强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系---《关于深化医药卫生体制改革的意见》完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作。----

《公立医院改革试点指导意见》第十九页，共一百零八页。精选ppt医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。----《医疗机构管理条例》探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量(zhìliàng)监管和评价制度。

——《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》第二十页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)定义医院评审：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务(rènwu)完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。第二十一页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)原则与方针评审原则：政府主导(zhǔdǎo)、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心第二十二页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)目的通过医院评审(pínɡshěn)，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二十三页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)对象各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。医院在规定期限内没有申请(shēnqǐng)评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第二十四页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)标准各级各类医院评审(pínɡshěn)标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第二十五页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)组织卫生行政部门：医院评审委员会或评审工作领导小组。上级卫生行政部门对下级卫生行政部门的评审工作监督和指导。评审组织：——在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。——由卫生行政部门组建(zǔjiàn)的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第二十六页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)办法周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合(zōnghé)评审。不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第二十七页，共一百零八页。精选ppt书面(shūmiàn)评价周期性评审(pínɡshěn)1医疗信息统计(tǒngjì)评价2现场评价3社会评价4第二十八页，共一百零八页。精选ppt书面(shūmiàn)评价评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术(jìshù)评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九页，共一百零八页。精选ppt医疗信息统计(tǒngjì)评价各年度(niándù)出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第三十页，共一百零八页。精选ppt现场(xiànchǎng)评价医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人(bìngrén)为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；第三十一页，共一百零八页。精选ppt社会(shèhuì)评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查(diàochá)机构开展的患者满意度调查(diàochá)结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第三十二页，共一百零八页。精选ppt不定期重点(zhòngdiǎn)检查评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院(yīyuàn)的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。第三十三页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)申请医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率(xiàolǜ)及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。第三十四页，共一百零八页。精选ppt

医院在提交评审(pínɡshěn)申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第三十五页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)结论甲等乙等不合格甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满(qīmǎn)后，医院不得继续使用该等级证书。第三十六页，共一百零八页。精选ppt卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为(fēnwéi)乙等或者不合格。医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第三十七页，共一百零八页。精选ppt医院评审结论为不合格(hégé)的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第三十八页，共一百零八页。精选ppt中止(zhōngzhǐ)评审医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大(zhòngdà)违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。第三十九页，共一百零八页。精选ppt终止(zhōngzhǐ)评审医院在评审过程中有下列(xiàliè)情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十页，共一百零八页。精选ppt违规(wéiɡuī)处理医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书(zhèngshū)和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十一页，共一百零八页。精选ppt评审(pínɡshěn)周期医院评审周期为4年

新建医院在取得《医疗机构执业(zhíyè)许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四十二页，共一百零八页。精选ppt序号文件名称状态1三级综合医院评审标准、实施细则（2011年版）已发布2三级心血管医院评审标准已发布3三级妇产医院评审标准已发布4三级肿瘤医院评审标准已发布5三级儿童医院评审标准已发布6三级眼科医院评审标准已发布7三级口腔医院评审标准已起草完毕8三级传染病医院评审标准已起草完毕9三级精神病医院评审标准已起草完毕10二级综合医院评审标准已起草完毕11急救中心、站评审标准已完成初稿第四十三页，共一百零八页。精选ppt卫生部关于(guānyú)印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知

卫医管发【2011】33号2011年4月18日第四十四页，共一百零八页。精选ppt第四十五页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目(tiáomù)”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。第四十六页，共一百零八页。精选ppt名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648第四十七页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能(gōngnéng)任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

第四十八页，共一百零八页。精选ppt结果(jiēguǒ)表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用(shìyòng)，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。第四十九页，共一百零八页。精选ppt2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。第五十页，共一百零八页。精选ppt3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。第五十一页，共一百零八页。精选ppt4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。第五十二页，共一百零八页。精选ppt项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第五十三页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型(dàxíng)医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；第五十四页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计1.突出医药卫生体制改革(gǎigé)与公立医院改革(gǎigé)的主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；第五十五页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术(jìshù)准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；第五十六页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计3.体现相关的法律(fǎlǜ)、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；……第五十七页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训(péixùn)、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；第五十八页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立(dúlì)成章；鼓励不良事件无责报告；……第五十九页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理(guǎnlǐ)；患者参与医疗安全；

……第六十页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)特点7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审(pínɡshěn)后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等第六十一页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计8.引导医院合理控制规模、重内涵(nèihán)建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况第六十二页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计9.提高科学管理水平，加强集体(jítǐ)领导，集体(jítǐ)决策，体现民主管理第六十三页，共一百零八页。精选ppt标准(biāozhǔn)设计10.体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效(jìxiào)；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。第六十四页，共一百零八页。精选ppt第一章坚持(jiānchí)医院公益性医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院内部管理机制科学规范承担公立医院与基层医疗机构对口协作(xiézuò)等政府指令性任务应急管理（例）临床医学教育科研及其成果推广第六十五页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务一、预约(yùyuē)诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）

卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号（）第六十六页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务二、门诊流程管理

：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源(zīyuán)，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；第六十七页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备(pèibèi)医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种的急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；第六十八页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务四、住院、转诊、转科(zhuǎnkē)服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；第六十九页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格(jiàgé)收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；第七十页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务六、患者的合法权益保证医务人员履行(lǚxíng)告知义务。（★）知情同意说明内容应有记录。

进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

第七十一页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务七、投诉管理医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8）卫生部关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知（）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及(yǐjí)投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；第七十二页，共一百零八页。精选ppt第二章医院(yīyuàn)服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的隐私设施(shèshī)和管理措施；执行《无烟医疗机构标准（试行）》

；落实创建“平安医院”九点要求；第七十三页，共一百零八页。精选ppt第三章患者(huànzhě)安全确立查对制度，识别(shíbié)患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全第七十四页，共一百零八页。精选ppt第四章医疗质量安全管理与持续(chíxù)改进质量与安全管理组织医疗质量管理与持续改进医疗技术(jìshù)管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）住院诊疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进第七十五页，共一百零八页。精选ppt第四章医疗质量(zhìliàng)安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病(jíbìng)管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）第七十六页，共一百零八页。精选ppt第四章医疗质量安全管理与持续(chíxù)改进药事和药物使用管理与持续改进临床检验管理与持续改进病理(bìnglǐ)管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进医院感染管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进第七十七页，共一百零八页。精选ppt第四章医疗质量安全管理(guǎnlǐ)与持续改进临床营养管理与持续(chíxù)改进医用氧舱管理与持续改进（可选）放射治疗管理与持续改进（可选）其他特殊诊疗管理与持续改进病历（案）管理与持续改进第七十八页，共一百零八页。精选ppt第五章护理管理与质量(zhìliàng)持续改进确立护理管理组织体系护理人力(rénlì)资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测第七十九页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（★）开展(kāizhǎn)法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（★）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责第八十页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行(shíxíng)管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系第八十一页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理三、依据医院的功能任务(rènwu)，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范第八十二页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划(guīhuà)、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护第八十三页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理五、信息与图书管理关于印发《基于健康(jiànkāng)档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》的通知卫办综发〔2009〕230号（）

《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》卫办综发〔2011〕39号（）关于印发《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》的通知卫办综函〔2011〕350号

（）《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》

卫生部关于印发《居民健康卡技术规范》的通知卫办发〔2011〕60号

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）第八十四页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及(yǐjí)相关子系统，决策支持系统（ＤＳＳ）临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务第八十五页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理六、财务与价格管理五项财务制度《医院财务制度》（财社[2010]306号）《医院会计制度》（财会[2010]27号）《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[2010]307号）《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[2010]26号）《医院财务报表审计指引》（中国注册会计师协会，会协[2011]3号）医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行(zhíxíng)，2012年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年7月1日起全面执行第八十六页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”的财务管理体制人员配置合理，岗位职责规范经济活动(huódòng)决策机制和程序实行总会计师制实现成本核算控制医院债务规模，加强资产管理价格管理招标采购审计工作预算管理内部收入分配第八十七页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理七、医德医风管理(guǎnlǐ)《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）

卫办发〔2007〕296号（）医德医风管理的组织体系医德医风建设的制度医院文化建设第八十八页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）物流供应系统满足医院需要医院膳食服务突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。工作人员的安全防护(fánghù)安全保卫消防安全管理（★）特种设备管理危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理第八十九页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理九、医学装备管理关于印发《医疗卫生机构医学装备管理办法》的通知（）医学装备管理部门技术队伍，人员配置工作(gōngzuò)制度、职责和工作(gōngzuò)流程大型医学装备配置大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理设备使用人员的操作培训装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）耗材管理科室质量管理第九十页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）中华人民共和国卫生部令第75号（）自2010年8月1日起施行(shīxíng)管理部门、工作制度与程序、内容、方式医院内部开展院务公开工作职工行使民主权利，积极参与院务公开第九十一页，共一百零八页。精选ppt第六章医院(yīyuàn)管理十一、医院(yīyuàn)社会评价定期收集院内、外对医院服务的意见和建议实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库开展第三方社会调查与评价第九十二页，共一百零八页。精选ppt第七章日常(rìcháng)统计学评价

医院运行基本监测指标住院患者医疗质量(zhìliàng)与安全监测指标单病种质量指标重症医学质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标第九十三页，共一百零八页。精选ppt第七章日常(rìcháng)统计学评价

一、医院运行基本监测指标资源配置(zīyuánpèizhì)：实际开放床位、员工构成（3）工作负荷：门急诊、入出院、手术（3）治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（7）工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（4）患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2）资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/百元固定资产等（6）科研成果：论文、课题、基金/百床（3）第九十四页，共一百零八页。精选ppt第七章日常(rìcháng)统计学评价

二、住院患者医疗质量与安全监测(jiāncè)指标住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）第九十五页，共一百零八页。精选ppt第七章日常(rìcháng)统计学评价

三、单病种质量指标急性心梗急性心衰社区获得性肺炎CAP-住院，成人(chéngrén)脑梗死髋关节置换术冠脉旁路移植术围手术期预防感染:PIP1-5，涉及12项手术社区获得性肺炎-住院，儿童第九十六页，共一百零八页。精选ppt第七章日常(rìcháng)统计学评价

四、重症医学质量监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率中心(zhōngxīn)静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工