从罗马iv标准角度分析肠易激综合征PPT

从罗马IV标准角度析肠易激综合征的药物治疗现状汇报人：xxx讨论的问题罗马IV对IBS诊断标准的修订及其意义根据IBS主要症状及其潜在机制的治疗策略功能性肠病（FBD）Irritablebowelsyndrome(IBS)Functionalconstipation(FC)Functionaldiarrhea(FDr)Functionalabdominalbloating/distention(FAB/D)Unspecifiedfunctionalboweldisorder(U-FBD)]Opioidinducedconstipation(OIC)肠易激综合征(IBS)是临床常见的功能性肠道疾病患病率全球总患病率在5%～25%之间，大部分亚洲国家患病率在5%～10%之间性别患病女性高于男性，男女性别比在1:1～1:2之间年龄多见于30～40岁的中青年症状反复发作，严重影响患者的生活质量腹痛与腹部不适疼痛不痛不适？腹部不适的含义是什么?腹部不适=腹痛?只是性质与程度的差异?RomeIII及RomeIV标准诊断IBS的差异IBSprevalence(%)02468101214RomeIVRomeIII11.15.8(N=3600–UK,USandCanada)?FCFDrFAB/DUFBDIBSRomeIV分型%BMhardorlumpy%BMlooseorwatery02550751000255075100IBS-UIBS-CIBS-MIBS-DBristoltypes1or21and2Bristoltypes6or7Type1Type2Type3Type4Type5Type6Type7plus6and7IBSwithconstipation(IBS-C)IBSwithdiarrhea(IBS-D)IBSwithconstipation/diarrhea(IBS-M)IBSunclassifiable(IBS-U)BasedonlyondayswithabnormalbowelhabitsAtleast4daysofabnormalbowelhabits/monthOffmedicationsusedtotreatbowelhabitabnormalitiesForclinicaltrials,subtypingbasedon≥2weeksdailydiarydataisrecommended罗马IV对罗马IIIIBS分型的影响RomeIIIRomeIV100906050403020108070017%21%60%2%28%34%33%5%IBS-CIBS-DIBS-MIBS-U罗马III对IBS诊断“FewtestsarerequiredforpatientswhohavetypicalIBSsymptomsandnoalarmfeatures”.“IBSisoftenproperlydiagnosedwithouttesting”.罗马IV对IBS诊断“FulfillingdiagnosticcriteriaismandatorytomakethediagnosisofIBSbutitisnotenough.Someorganicdiseasesmayalsomeetthesecriteria.”IBS常与FC及FD重叠功能性便秘N=513IBS-CN=17310518.1%6811.7%40870.2%功能性腹泻N=615IBS-DN=38021527.6%16521.1%40051.3%FBDs为一组疾病相互重叠腹胀便秘腹泻腹痛腹部膨胀IBSMCDFCFDrFBD相互转换随自然病程、治疗反应或两者共同作用转换IBSFDrFCFAB/DC↔DFC与IBS-C随病程转换12monthsfolow-upIBS-C(n=142)FC:39%IBS-C:13%IBS-M:5%Normal:41%FC:26%IBS-C:36%IBS-M:16%Normal:21%FC(n=195)IBS的病理生理饮食习惯－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收肠道细菌肠道微生物－肠道感染－过度增殖(SIBO)－菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活－炎性细胞/介质－通透性增高－肠道高敏感性肠道动力/痉挛－胃肠蠕动波－食物传输-平滑肌痉挛精神因素－紧张、焦虑、抑郁神经因素－痛觉敏感性增高脑－肠轴排便习惯改变腹痛腹胀腹部不适罗马IV中IBS的诊治目的和原则IBS的治疗目的消除患者的顾虑改善其症状提高生命质量IBS的治疗原则建立良好医患关系根据主要症状类型和症状严重程度进行分级治疗注意治疗措施的个体化和综合应用罗马IV中IBS的治疗策略识别主要症状IBS-C补充膳食纤维非处方缓泻剂渗透性泻剂促分泌剂IBS-Dμ-阿片受体拮抗剂胆汁酸结合树脂IBS-C5-HT4受体激动剂IBS-D5-HT3受体拮抗剂疼痛解痉剂抗抑郁药益生菌抗生素可考虑益生元特殊饮食建立良好的医患关系，调整饮食和生活方式的建议行为疗法催眠疗法心理动力学疗法放松疗法IBS症状作用于外周的药物作用于全身的药物微生态/免疫调节补充和替代治疗IBS的病理生理与治疗策略-饮食饮食习惯－FODMAP－乳糖不耐受食物消化吸收肠道细菌肠道微生物－肠道感染－过度增殖(SIBO)－菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活－炎性细胞/介质－通透性增高－肠道高敏感性肠道动力/痉挛－胃肠蠕动波－食物传输-平滑肌痉挛脑－肠轴治疗措施：低碳水化合物低果糖/果聚糖低麸质低FODMAP可能机制：结肠内发酵产物/产气肠腔膨胀/肠动力改变改变小肠内的渗透性(乳糖不耐受)MauraCorsettietal.Novelpharmacologicaltherapiesforirritablebowelsyndrome.ExpertRevGastroenterolHepatol.2016Mar18:1-9FODMAPs食物的作用可发酵的橄榄油、单糖、双糖、多元醇

果糖含量超过葡萄糖的水果苹果,桃子,西瓜含有果聚糖的食物洋葱,小葱,芦笋,洋蓟小麦制品面包,面条,麦片,饼,饼干含山梨醇、乳糖的食物

含棉籽糖的食物豆类,小扁豆,卷心菜,抱子甘蓝低FODMAP饮食改善IBS症状症状改善的患者百分比%8649498261855087低FODMAP饮食有效缓解IBS腹胀/腹痛症状腹胀腹痛IBS的病理生理与治疗策略-胃肠动力解痉剂类药物解痉剂包括抗胆碱能制剂及钙通道阻断剂，通过松弛肠道平滑肌而改善IBS症状2011Cochrane结果表明：相比安慰剂，解痉剂可显著改善IBS患者腹痛及总体症状一些IBS患者的胃肠返流可能由胆碱能介导，因此胆碱能药物更适合这类餐后腹部痉挛及大便稀软的IBS患者解痉剂类药物抗胆碱能制剂/抗毒蕈硷双环胺东莨菪碱西托溴胺奥替溴铵直接平滑肌松弛剂美贝维林薄荷油钙通道阻断剂奥替溴铵匹维溴铵速激肽拮抗剂奥替溴铵奥替溴铵：同时具有三重作用机制奥替溴铵拮抗速激肽与NK2受体，改善肠道动力异常及降低肠道敏感性奥替溴铵可升高IBS患者直肠感觉阈值解痉剂治疗IBS荟萃分析用于治疗IBS的胃肠动力药治疗IBS-C利那洛肽(linaclotide）-腺苷酸环化酶C激动剂鲁比前列酮(lubiprostone）-2型氯离子通道激活剂Plecanatide（研发中）-腺苷酸环化酶C激动剂Elobixibat（研发中）-回肠胆汁酸转运抑制剂普卢卡必利（Prucalopride）-5TH4受体激动剂治疗IBS-D阿洛司琼（Alosetron）-5TH3受体拮抗剂昂丹司琼（Ondansetron）-5TH3受体拮抗剂雷莫司琼（Ramosetron）-选择性5TH3受体拮抗洛哌丁胺（Loperamide）-阿片受体阻滞剂阿片受体药物利那洛肽（Linaclotide）利那洛肽被FDA及EMA批准用于IBS-C的治疗利那洛肽是一种鸟甘酸环化酶C激动剂，可刺激胃肠分泌及传送在动物试验中，利那洛肽还具有调节内脏敏感性的作用利那洛肽治疗IBS-C的疗效利那洛肽：增加IBS-C排便次数利那洛肽：缓解IBS-C腹痛症状鲁比前列酮（Lubiprostone）鲁比前列酮是一种2型氯离子通道激活剂，可促进胃肠道氯离子分泌还可通过前列腺E1受体促进平滑肌收缩，促进胃肠运动通过促进胃肠分泌和平滑肌运动，加快肠内容物的传送，缓解便秘症状鲁比前列酮改善IBS-C各种症状阿洛司琼（Alosetron）体内95％的5羟色胺(5HT)分布于胃肠道，广泛参与胃肠运动及内脏敏感性调节；阿洛司琼是5-HT3受体拮抗剂，2000年获批用于IBS-D的治疗（1mg），可缓解腹痛、不适等IBS症状；后因缺血性结肠炎广受争议；2002重新获批用于中重度IBS或其他药物治疗无效的IBS患者（剂量0.5mg）上市后评估（28084例患者）：缺血性结肠炎发生率为1.03/1000病人.年；无致死病例阿洛司琼治疗IBS-D的疗效IBS的病理生理与治疗策略-肠道微生物益生菌/抗生素制剂治疗IBS疗效益生菌23个随机对照临床试验，2575例病例汇总结果显示：

益生菌制剂的疗效显著优于安慰剂，RR=0.79（95%CI,0.70-0.89）

NNT＝7（95%CI,4-12.5）非吸收抗生素6个RCT试验，1916例病例汇总分析结果：

利福昔明(n=1805)的疗效显著优于安慰剂，RR=0.84(95%CI0.78–0.90)

NNT=9(95%CI6–12.5)Rifaximin治疗IBSRifaximin治疗IBS利福昔明（Rifaximin）广谱抗生素，靶向肠道，无系统吸收获FDA批准（2015），用于治疗IBS-D剂量：400mgbid-550mgtid治疗2周后，可显著改善IBS的各种症状（尤其是腹胀），即便停药，疗效仍可持续数周安全性高，不良反应与安慰剂相当IBS的病理生理与治疗策略-炎症/免疫美沙拉嗪的疗效与安慰剂相当美沙拉嗪降低IBS炎症级别酮替芬（肥大细胞稳定剂）改善内脏高敏感性及IBS腹痛IBS的病理生理与治疗策略—精神心理抗抑郁制剂对中重度IBS病人，缓解腹痛、改善胃肠动力及抗抑郁治疗已经成为普遍的治疗措施；TCR类制剂、选择性5HT再摄取抑制剂以及选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗IBS的疗效也得到评估汇总分析显示：

抗抑郁制剂对腹痛的疗效：RR＝0.62(95%CI,0.43-0.88)

NNT＝4(95%CI,3-6)其他药物