第06篇-丘脑病变2例分析

丘脑(qiūnǎo)病变2例分析高海滨(hǎibīn)第一页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)1患者，女性26岁。于2001年7月无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐，在当地医院行CT检查示：右丘脑出血。10天后病情好转，行脑血管造影检查示：右侧丘脑血管畸形。第二页，共三十八页。精选ppt血管造影(zàoyǐng)（6年半前）示：血管畸形第三页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)1采取(cǎiqǔ)什麽治疗措施？患者于2001年9月13日当地省人民医院行γ刀治疗。2007年5月患者开始出现头痛，2008年2月开始出现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院行MRI检查示：梗阻性脑积水。γ刀治疗后患者病情一直较平稳。第四页，共三十八页。精选ppt术前影像学检查(jiǎnchá)

第五页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)1入院时查体：视力左0.5，右0.4，眼球上视不能。左侧肢体浅、深感觉减退。四肢肌力、肌张力正常。简要病史回顾：脑血管畸形γ刀术后6年半，持续性头痛2个月，伴恶心呕吐，视力进行性下降一个月，左耳耳鸣两周。入院后行血管造影检查第六页，共三十八页。精选ppt术前血管造影(zàoyǐng)示：畸形血管团消失第七页，共三十八页。精选ppt术前诊断(zhěnduàn)1梗阻性脑积水3丘脑AVMγ刀术后（右侧）2丘脑囊性病变（右侧）第八页，共三十八页。精选ppt手术(shǒushù)入路的选择采用何种手术入路？采用右锁孔开颅经胼胝(piánzhī)体前路经侧脑室入路丘脑病变切除术第九页，共三十八页。精选ppt手术(shǒushù)开颅示意图病例1锁孔开颅骨孔骨瓣开窗范围硬膜剪开范围第十页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)1影像示意图ABCDE术前术后A代表胼胝体膝B—C代表胼胝体切口D代表中央前沟位置第十一页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)1简单手术流程第一步第二步第三步第四步在右额中线旁开1cm做一4cm直切口(qiēkǒu)，后方至冠状缝沿右侧(yòucè)纵裂分离双侧胼周动脉，切开胼胝体2cm进入右侧脑室体部在脉络丛外侧沿脉络膜下分离，打开囊肿壁，有浅黄色囊液流出打开囊肿下壁，可见大脑大静脉，使囊肿分别与侧脑室、大脑大静脉池相沟通。第十二页，共三十八页。精选ppt术后7天MRI检查(jiǎnchá)术前术后术前术后术前术后第十三页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)1术后情况术后情况头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正常同术前。第十四页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)2患者，男性，28岁。简要病史：右侧躯体间断性麻木约一年。

查体：右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧4mm，左侧3mm。对光反射灵敏；双眼上视不能；右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退；肌力右侧4级，右侧babinski征阳性。第十五页，共三十八页。精选ppt术前影像(yǐnɡxiànɡ)术前MRI第十六页，共三十八页。精选ppt术前CT第十七页，共三十八页。精选ppt术前DTI检查(jiǎnchá)内囊后肢(hòuzhī)中上下走形的纤维束肿瘤(zhǒngliú)内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤第十八页，共三十八页。精选ppt术前诊断(zhěnduàn)丘脑海绵状血管瘤（左侧）第十九页，共三十八页。精选ppt治疗(zhìliáo)采用(cǎiyòng)哪种手术入路？采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿瘤切除术第二十页，共三十八页。精选ppt开颅示意图骨瓣开窗范围硬膜剪开范围左额开颅第二十一页，共三十八页。精选ppt影像(yǐnɡxiànɡ)示意图切开后界中央前沟第二十二页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)2简单手术流程第一步第二步第三步第四步沿中线在左额做一弧形(húxínɡ)切口，向后至冠状缝沿纵裂(zònɡliè)分离，切开胼胝体约2厘米，进入左侧侧脑室在丘脑后部及丘纹静脉内侧切开，有暗黑色血性液流出，清除血肿后，可见在丘脑后部外侧，血肿外侧壁有异常血管团，仔细分离后电凝切除。第二十三页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)2术后情况术前双眼上视不能术后情况睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，躯体麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前左侧(zuǒcè)睑裂较右侧小术后双眼可上视左侧(zuǒcè)睑裂恢复正常第二十四页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)分析两例患者均为丘脑后部病变，病例1考虑丘脑囊性病变压迫中脑导水管，导致梗阻性脑积水，从而产生了颅高压症状，导致视力下降。结合术前MRI囊性病变位于丘脑表面，从上面入路可直接到达囊壁的边缘，没有(méiyǒu)重要的结构，损伤最小，所以考虑为最佳入路。前中央(zhōngyāng)沟切开后界冠状缝第二十五页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)分析病例2考虑丘脑后部的海绵状血管瘤伴出血，术前患者右侧肌力减退(jiǎntuì)，考虑患者内囊后肢的皮质脊髓束及其它纤维束受压移位，行DTI检查示内囊后肢纤维束被推向后外侧，不宜采用行三角区入路。经侧脑室上面入路可在丘脑后部内侧切开，可以避开被推挤向后外侧的纤维束。被推挤(tuījǐ)向后外侧的纤维束第二十六页，共三十八页。精选ppt病例(bìnglì)总结两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例2比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑室入路对于丘脑后部(hòubù)病变的切除不失为一种较好的手术入路。第二十七页，共三十八页。精选ppt经胼胝体入路文献(wénxiàn)回顾经胼胝体人路是Apuzzo在1982年首先提出的．它适合于三脑窒前部肿瘤切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功能障碍。引自：ApuzzoML,ChikovaniOK,GottPS,etal.Transcallosalapproachesforlesio-nsaffectingthethirdventricle:surgicalconsiderationsandconsequenc-es[J].Neurosurgery,1982,10:547～554.Dandy首先采用经纵裂(zònɡliè)胼胝体入路到达三脑室。引自：DandyWE.Diagnosis,Localizationandremovaloftumorsofthethirdventricle.BulljohnsHopkinsHosp,1922,33:188-189第二十八页，共三十八页。精选ppt经胼胝(piánzhī)体前入路要点马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前2cm之间，向双耳连线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体2cm。引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体－穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤.中华神经外科杂志，2000，16：207-209.

Shucart推荐在中线从冠状缝到双侧外耳道的假想连线，这条线正好(zhènghǎo)位于室间孔的上方。引自：ShucartW.Anteriortranscallosalandtrnscorticalapproaches.in:ApuzzoMLJed.Surgeryofthethirdventricle.Baltimore:WilliamsandWilkins,1987.303-325.第二十九页，共三十八页。精选ppt经胼胝(piánzhī)体前入路要点在右侧半球内面(nèimiàn)以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面切开,后部肿瘤可在后面切开2厘米;超过2.5厘米,术后易出现缄默症和失联合综合症。有限的胼胝体切开(<2.5厘米)不会造成永久的失联合综合症。引自：WinklerPA,IlmbergerJ,KrishnanKG,etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccupyingthethirdventric-lespace:Clinicalandneuropsychologicalresults[J].Neurosurgery,2000,46:879～888.中央沟在矢状位上距冠状缝后大约50mm（范围36～55mm）引自：EbelingU,RikliD,HuberP,etal.Thecoronalsuture,ausefulbonylandmarkinneurosurgery？CraniocerebraltopographybetweenbonyLandmarksontheontheskullandthebrain.ActaNeurochir（Wien），1987,89:130-134.第三十页，共三十八页。精选ppt经纵裂(zònɡliè)胼胝体前入路优点Yasargil推荐经胼胝体前部入路进入侧脑室,归结其优点为不需切开皮层(pícéng),避免了脑损伤及癫痫灶的产生;解剖标志清楚,路径短,不受脑室大小影响;兼顾两侧脑室病变。引自：YasargilMG,TeddyPJ,RothP,etal.Combinedapproaches,(ed):Surgeryofthethirdventride〔J〕.BaltimoreWilliams&Wilkins,1998,541～552.冠状缝前5cm几乎没有引流静脉，胼胝体体部纵行切开2omm，对双侧半球间的信息传递不产生明显影响。引自:WinklerPA,IImbergerJ,KrishnanKG,etal.Transcallosalinterforniceal-transforaminalapproachforremovinglesionsoccupyingthethirdventriclespace:Clinicalandneuropsychologicalresults.Neurosurgery,2000,46:879-888.第三十一页，共三十八页。精选ppt经胼胝(piánzhī)体前路优点冠矢点相对比较恒定，术中可清楚的辨认，以冠矢点为分开纵裂的后界一般不会损伤运动区，winkler等报道以中央沟上端前方5CM和7CM间入路一致。引自：胼胝体前入路的显微解剖周剑云王洪等中华神经外科杂志2006年2月第22卷第二期整个操作几乎在无血的状态下进行(jìnxíng)，术区视野清晰。第三十二页，共三十八页。精选ppt经胼胝(piánzhī)体前入路的并发症术后病人易出现短暂的缄默症,失联合综合症,记忆力障碍等。这些合并症主要是因为胼胝体切开过长(>2.5cm),术中对扣带回,穹窿的损伤以及补充运动区:丘脑,底节的血循环受到干扰(gānrǎo)有关。引自：WoiciechowskyC,VogelS,LehmannR,etal.Transcallosalremovaloflesionsaffectingthethirdventricle:ananatomicandclinicalstudy[J].Neurosurgery,1995,36:117～122.Rhoton认为切开胼胝体会引起记忆丧失，不只与手术入路有关,还与术中切除病变时的操作累及到隔区、乳头体、穹窿、丘脑前部的病变有关。引自：WenHT,RhotonAL,OliveiraE.Transchoroidalapproachtothethirdventricle:ananatomicstudyofthechoroidalfissureanditsclinicalapplicatio〔J〕.Neurosurgery,1998,42(6):1205～1217.第三十三页，共三十八页。