胸外科住院医师手册（含职责诊疗规范方案汇编）

PAGEPAGE2胸外科住院医师手册目录一、胸外科住院医师工作职责住院医师的劳动纪律及基本要求4住院医师日常病人管理的基本要求5临床路径及管理要求6-住院医师参加手术的要求8值班医师工作职责9二、常见病诊治方案肺癌11食管及胃食管交界部癌（贲门癌）13自发性气胸及肺大疱15纵隔肿瘤17手汗症19荧光纤支镜及EBUS+TBNA检查术病人20三、胸外科化疗化疗须知22EP方案23CF方案24GP方案25TP方案26DP方案27AP方案28ADOC方案29四、住院病历质量控制住院病历质量标准30住院病历减分及单项否决项目31附录1：肺癌诊疗规范诊断规范34分期及淋巴结分组35治疗规范39附录2：食管癌规范诊疗诊断规范51分期及食管分段53治疗规范55附录3：胸腺瘤分期及组织学分类

住院医师的劳动纪律及基本要求7：30am到病房，早查房，看病人周四早晨6：30：主任查房，要求各级医师务必准时到场8：00am示教室，早交班8：10am开医嘱8：40am上手术或病房管理病人、书写病历11：30am午餐13：00pm病房管理病人、书写病历16：30pm晚查房看病人、查看当日出来的检查结果和病人辅助检查的预约情况17：00pm向夜班值班医师交班，如有危重病人及特殊病人，写交班记录于交班本。*每日晨早查房前住院医师需找齐前一日病人胸片及CT等影像学资料及化验检查，每日下午查房前找齐当日化验检查结果及影像学资料，查房时及时将影像学资料归还病人（报告结果取出入病历）。*住院医师不得迟到早退，因特殊情况需离开病房时，必须经上级医师批准并向值班医师交班。住院医师日常病人管理的基本要求1、住院医师每天必须明确自己所管床位病人病情变化、化验结果、出入院情况，新入院病人须当日（8小时内）完成首次病程，并向上级医师汇报病情。2、住院医师需明确自己所管术前病人需做的术前检查，如遇不明白处及时与上级医师沟通。住院医师需明确所管术前病人何时完成全部术前检查及是否有异常并向上级医师汇报。3、术前配血一般需提前三天，故决定手术日期后，及时为手术病人配血，如术前配血有异常，及时向上级医师汇报，以保证手术及时安全进行。4、参加所管病人的手术，尤其要注意术毕送病理，送病人返回病房，并开术后医嘱。5、按病历书写要求及时完成电子病历并及时打印签字。6、当天化验单及时放入病历并粘贴整齐，如化验异常及时向上级医师汇报并给予相应处理，影像学检查报告及时放入病历，影像胶片及时发还病人。7、术后患者常规每3天伤口换药一次，如伤口渗出明显，按需换药。8、何时拔除胸引管需向上级医师请示确认。9、使用抗生素等特殊药品前需向该组上级医师请示。10、出院病人病历在24h内完成，并交由上级医师签字。胸外科临床路径管理要求胸外科现有正式临床路径15个，基本覆盖了临床常见的大部分胸外科疾病，故要求住院医师在所有病人入院时均需“启用”临床路径（每个路径的适应疾病见下表，诊断不能完全对应上的可应用近似的路径）；原则上要求所有医嘱都要从临床路径里开，尤其是入院医嘱、术前医嘱、术后当日医嘱，尽量从临床路径里开；如有变异者，请如实、规范地填写变异原因，切忌胡乱填写变异原因。如发现路径中的医嘱，或路径编制存在不妥之处，请随时向本组组长或科室主管临床路径的医师提出，以便于进一步完善；所有病人出院后24小时内务必“完成”临床路径；胸外科现有临床路径名称及适用疾病路径代码路径名称适用疾病651胸外科-肺癌肺癌或可疑肺癌的手术病例。4397胸外科-肺良性肿瘤肺良性肿瘤或可疑良性的手术病例。4405胸外科-支气管扩张症支气管扩张症、肺隔离症等。4411胸外科-气管恶性肿瘤气管、支气管肿瘤，狭窄等712胸外科-食管癌食管癌、贲门癌的手术病例4407胸外科-食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤等良性肿瘤4410胸外科-食管裂孔疝食管裂孔疝、膈疝、膈膨升症等1604胸外科-贲门失弛缓症贲门失弛缓症664胸外科-纵隔良性肿瘤胸腺瘤、神经源性肿瘤及纵膈囊肿等神经源性肿瘤以及纵膈囊肿等4408胸外科-纵隔恶性肿瘤胸腺癌、淋巴瘤、生殖源性肿瘤等650胸外科-自发性气胸/肺大疱自发性气胸、肺大泡、肺气肿等4413胸外科-血气胸自发性或外伤性血气胸663胸外科-手汗症手汗症、手足多汗症、腋汗症、头面多汗症等875胸外科-肺癌化疗肺癌化疗、放疗或复查病例876胸外科-食管癌化疗食管癌、贲门癌化疗、放疗或复查病例PAGEPAGE9住院医师参加手术的要求1、完善术前检查以及病历书写，发现问题及时向上级医师汇报。2、了解该疾病的诊断标准、治疗方法、手术指征以及预后情况。3、了解手术操作过程。4、确诊完善术前准备（呼吸训练、肠道准备、备皮、配血、青霉素皮试、胃管、尿管等）。5、上手术时需携带影像资料及其它必需品（如胸带等）。6、术前应预先填写冰冻病理单。7、不得缺席包括荧光气管镜及EBUS-TBNA在内的任何手术，遇特殊情况必须经上级医师同意并指定明确代替人员。8、手术结束将标本送病理。9、送病人回病房（SICU）并开术后医嘱，注意携带影像学资料。10、术后及时完成术后病程。*送病理前先向住院总医师确认标本已拍照，已留取部分给实验室。每个病理标本均浸泡于福尔马林，包括大块标本及术中清扫淋巴结，上下切缘等。所清扫淋巴结一般置于无菌小瓶内，送病理前需将每个瓶中所装淋巴结分组编号写在胶布上并粘在小瓶外面。值班医师工作职责1、值班时间为值班当日8：00am至第二天8：00am，此期间内不得离开病房；2、如特殊情况必须暂时离开病房时，必须明确指定替班人员，需告知值班护士自己的去向，并留下联系电话。3、管床医师不在病房时，值班医师有责任代替其处理病人。4、17：00pm向住院医师接班，重点了解危重病人的情况；5、值班医师仅负责急症之处理，涉及诊疗方针的改变或较大的医疗决定时，需请示该病人的二线主管医师。（如：长期用药的调整、重要脏器功能障碍、各种术后并发症、严重的医患矛盾等）；6、病人出现非本专业临床情况时，请相关科室会诊；7、8、周末或平时5PM以后新入院的病人，值班医生应负责完成接收、开医嘱（长/短期医嘱及检查单），完成首次病程，于次日向主管医生交接，化疗病人注意签署知情同意书。周末出院的病人，值班医师应协助完成出院小结及开医嘱，结束临床路径。9、参加收治当日夜间急诊手术病例；10、留置第二天开台手术男性病人的尿管；11、值班第二天8：00am前完成手写交班记录（务必签名）并交班，交班内容包括危重病人当日病情变化及特殊病人（包括ICU）；12、值班时如遇到特殊情况应随时记录病程。13、值班医师值班时，需注意其他住院医师交班内容，关注所交班病人夜班或周末期间是否有病情变化，若无特殊病情变化，交班本上填写“无特殊”，第二日交班时可无需特别说明。14、值班期间，若病房病人有病情变化，需记录病人姓名、性别、年龄，病情简介及夜间患者病情变化、处理事项及第二日住院医师应关注内容。常见病诊治方案注意：以下诊疗方案为该病治疗最基本的诊疗流程和常规，具体病人应具体对待，医嘱难免有所出入，应与上级医师商议灵活掌握，不可一概照搬。如遇特殊情况，须向上级医生申请后，方可决定下一步诊疗措施。一.肺癌（一）术前检查1、血常规、血型、生化20、电解质、凝血分析、乙肝2（五项）、抗HIV、抗HCV、TPHA、血气分析、尿常规、便常规+潜血肿瘤标记物：CEA、CA199、CA125、CYFRA211、NSE。2、胸片、心电图3、胸部增强CT、彩超（多系统：肝胆胰脾肾+双肾上腺）、头颅核磁、全身骨扫描、肺功能，前四项也可用全身PET/CT代替。4、高龄或合并心血管疾病病人查超声心动，必要时查动态心电图、运动平板试验及冠脉CT等。肺功能较差者需做爬楼试验、6分钟步行试验及呼吸功能锻炼。（二）术前准备1、手术（胸腔镜或开胸探查，肺楔形切除或肺叶切除术，或根据具体情况决定手术方式，请示上级医师明确拟定手术名称）2、备皮（由护士完成）3、常规肺叶切除配压积红400ml，血浆400ml，肺楔形切除配血200ml（根据肿瘤大小及手术难易度等决定配血量，由上级医师确定。）4、青霉素皮试5、术前晚灌肠一次6、术晨禁食水7、术前留置尿管8、完善术前讨论记录：重点内容要跟上级医师沟通。9、术前谈话、自费协议、输血同意书、委托书等：由带组主治医师完成。7、开胸患者嘱家属备胸带。8、预先写好病理申请单，两份，备术中冰冻病理用（三）手术室工作1、协助护士摆放病人体位（侧卧位）2、消毒，铺巾3、参加手术4、送病理标本：包括楔形切除标本、肺叶切除标本以及清扫的各组淋巴结标本，务必标记清楚，尤其是淋巴结，在小瓶上贴胶布标清是那一站淋巴结。送病理是住院医师手术室工作中最严肃、最重要的部分，务必及时、认真、严谨。（四）术后处理1、禁食水，6小时后改普食2、吸氧、心电监测，次日改遥控心电监护3、拔尿管：6小时后或次日晨4、胸引管接水封瓶，记胸引量；胸引瓶接负压吸引（必要时）5、雾化吸入6、抗生素输液治疗7、补液：术后当日输1000～1500ml，包含500ml胶体液；次日进食后根据进食情况停用或1000～1500ml/天8、术后第1天复查床旁胸片、血常规、生化20（开在术后医嘱）。9、术后3天伤口换药，换药后务必注意胶布固定胸管；10、拔除胸腔引流管：拔管指征由上级医师掌握，原则上胸管无气体溢出，胸引量小于200ml/24h，复查胸片肺复张良好时，可拔除胸腔引流。11、拔管后次日可出院：出院前伤口换药，注意拔管后24-48h揭去引流管口不透气的IV3000贴膜，换普通敷料。遵上级医师意见嘱患者出院后复查、化疗等事宜的时间安排；12、伤口拆线：引流管口的缝线从拔管之日算起，2周后拆线；其余伤口从手术日算起，9天后拆线。

二.食管癌、胃食管交界部癌（贲门癌）（一）术前检查1、血常规、血型、生化20、电解质、凝血分析、乙肝2（五项）、抗HIV、抗HCV、TPHA、尿常规、便常规+潜血2、胸片、心电图3、上消化道造影、胃镜、肺功能、腹部B超、胸部增强CT，贲门癌可疑局部浸润者应加做腹部CT（二）术前准备1、手术（食管癌根治切除，胃食管吻合术，或根据具体情况决定手术方式，请示上级医师明确拟定手术名称）2、备皮（由护士完成）3、常规配压积红800ml，血浆800ml（根据肿瘤大小及手术难易度等决定配血量，由上级医师确定。）4、青霉素皮试5、术前晚灌肠一次（可能要行结肠代食管者需清洁灌肠）6、术前禁食水7、术前留置胃管、十二指肠营养管、尿管8、完善术前讨论记录：重点内容要与上级医师沟通9、术前谈话、自费协议、输血同意书、委托书等：由带组主治医师完成10、开胸患者嘱家属备胸带，行腔镜食管手术患者须将空肠造瘘套装带入手术室11、预先写好病理申请单，两份，备术中冰冻病理用（三）手术室工作1、协助护士摆放病人体位2、消毒，铺巾3、参加手术4、送病理标本：包括肿瘤大标本、切缘标本以及清扫的各组淋巴结标本，务必标记清楚，尤其是淋巴结，在小瓶上贴胶布标清是那一站淋巴结。送病理是住院医师手术室工作中最严肃、最重要的部分，务必及时、认真、严谨。（四）术后处理1、禁食水2、吸氧、心电监测。3、雾化吸入4、胸腔闭式引流接水封瓶5、计出入量6、补液：手术当日一般补液量2500-3500ml。次日开始全静脉营养，如有肠内营养管则术后48小时后逐渐开始肠内营养。7、止血药物：不常规使用，视引流液性质和量决定临时使用8、抗生素治疗9、抑酸治疗：PPI类，如潘妥洛克40mgq12h10、预防血栓：抗血栓弹力袜：（膝长型、腿长型），术前高凝状态或风险、年龄大于70岁，如无外科出血，应使用低分子肝素，0.4或0.6mg，皮下注射Qd，自手术结束12-24小时后开始使用。11、术后第1天复查床旁胸片，之后拔管前或根据病情变化复查胸片（床旁或正侧位，视患者活动能力而定）。12、术后第1天复查血常规、生化20、电解质，此后根据需要每2-3天复查。13、术后待胃肠功能恢复，病人排气以后，在约7-9天时开始进流食，无发热等提示吻合口瘘的情况后，拔除胃管和胸腔引流管，视进食情况决定何时拔除肠内营养管。14、拔管后观察1-2天后可出院：出院前伤口换药，注意拔管后24～48h揭去引流管口不透气的IV3000贴膜，换普通敷料。遵上级医师意见嘱患者出院后注意事项、复查、化疗等事宜的时间安排；15、伤口拆线：引流管口的缝线从拔管之日算起，2周后拆线；其余伤口从手术日算起，9天后拆线。三.气胸、肺大疱（一）术前检查1、血常规、血型、生化20、电解质、凝血全项、乙肝2（五项）、抗HIV、抗HCV、TPHA、尿常规、便常规+潜血2、胸片（正侧位）、心电图3、合并多发肺大疱者需做肺功能、血气分析；合并肺气肿者需做胸部CT；4、肺功能较差，处于边缘状态者需做肺灌注显像（四体位）（二）术前准备1、手术（胸腔镜探查，肺大泡切除术）2、备皮（由护士完成）3、常规配压积红200ml，血浆200ml4、青霉素皮试5、术前晚灌肠一次6、术前禁食水7、术前留置尿管8、完善术前讨论记录：重点内容要与上级医师沟通9、术前谈话、自费协议、输血同意书、委托书等：由带组主治医师完成（三）手术室工作1、协助摆放病人体位（侧卧位）2、消毒，铺巾3、参加手术4、送病理标本5、送病人返回病房（四）术后处理1、禁食水，6小时后改普食2、吸氧、心电监测，次日改遥控心电监护3、拔尿管：6小时后或次日晨4、胸引管接水封瓶，记胸引量；胸引瓶接负压吸引（必要时）5、雾化吸入6、抗生素输液治疗7、补液：术后当日输1000～1500ml，次日进食后根据进食情况停用或500～1000ml/天8、术后第1天复查床旁胸片、血常规、生化20（开在术后医嘱）。9、拔除胸腔引流管：拔管指征由上级医师掌握，原则上胸管无气体溢出，胸引量小于200ml/24h，复查胸片肺复张良好时，可拔除胸腔引流。拔管后次日可出院。10、伤口拆线：引流管口的缝线从拔管之日算起，2周拆线；其余伤口从手术日算起，9天后拆线。（五）在病房行胸腔闭式引流术的流程1、开手术医嘱：胸腔闭式引流术2、向中心手术室借闭式引流包//活体包、28F胸引管、2-0带针线，需自取回病房。3、开下列医嘱：5ml空针×1,10ml空针×12%利多卡因5ml×2局麻用0.9%NS1000ml外用胸引瓶×14、实施手术：由上级医师完成或指导完成5、术后医嘱：心电遥测、吸氧、胸腔闭式引流护理医嘱、抗生素治疗等。

四.纵隔肿瘤（一）术前检查1、血常规、血型生化20、电解质、凝血全项、乙肝2（五项）、抗HIV、抗HCV、TPHA尿常规、便常规+潜血怀疑生殖细胞肿瘤患者查血AFP和β-HCG2、胸片（正侧位）、心电图3、胸部增强CT、肺功能、腹部B超可疑重症肌无力患者查肌电图4、肌无力患者注意询问患者溴吡新斯的明和激素的用量，以及是否使用过丙种蛋白及免疫抑制剂，并在病历中标明。5、后纵隔肿瘤患者查体时注意是否有Horner综合征、一侧颜面或上肢无汗等体征。6、完善术前讨论记录7、术前谈话、自费协议、输血同意书、委托书等：由带组主治医师完成8、开胸患者嘱家属备胸带9、预先写好病理申请单，两份，备术中冰冻病理用（二）术前准备1、手术（胸腔镜或开胸纵隔肿瘤切除术）2、备皮（由护士完成）3、常规配压积红200ml，血浆200ml（根据肿瘤大小及手术难易度等决定配血量，由上级医师确定。）4、青霉素皮试5、术前晚灌肠一次6、术前禁食水7、术前留置尿管8、完善术前讨论记录：重点内容要与上级医师沟通9、术前谈话、自费协议、输血同意书、委托书等：由带组主治医师完成（三）手术室工作1、协助护士摆放病人体位2、消毒，铺巾3、参加手术4、送病理标本5、送病人返回病房（四）术后处理1、禁食水2、吸氧、心电监测，次日改遥控心电监护3、拔尿管：6小时后或次日晨4、胸引管接水封瓶，记胸引量；5、雾化吸入6、抗生素输液治疗7、补液：术后当日输1000～1500ml，次日进食后根据进食情况停用或500～1000ml/天8、术后第1天复查床旁胸片、血常规、生化20（开在术后医嘱）。9、拔除胸腔引流管：拔管指征由上级医师掌握，原则上胸管无气体溢出，胸引量小于200ml/24h，复查胸片肺复张良好时，可拔除胸腔引流。10、拔管后次日可出院。11、伤口拆线：引流管口的缝线从拔管之日算起，2周拆线；其余伤口从手术日算起，9天后拆线。12、重症肌无力患者术后需重点观察呼吸肌力情况，术后溴吡新斯的明和激素类药物剂量必须请示上级医师，并禁用氨基甙类抗生素、β阻滞剂及镇静类药物。五.手汗症（一）术前检查1、血型、血常规、生化21、凝血分析、感染四项有全身多汗，可疑合并甲亢者加做甲功五项。2、胸片、心电图（二）术前准备1、备皮2、术前禁食水3、此类病人不常规留置尿管，不灌肠嘱病人术晨排便，接入手术室前排尿4、完善术前讨论记录：重点内容要与上级医师沟通5、术前谈话由带组主治医师完成（三）手术室工作1、协助摆放病人体位（侧卧位）2、消毒，铺巾3、参加手术4、送病人返回病房（四）术后处理1、禁食水，6小时后改普食2、吸氧×6h、心电监护×6h3、抗生素输液治疗：一次即可4、补液：术后当日输液1000ml，次日不再输液。5、止痛：酌情可给予静脉输注凯纷或口服止痛药物6、术后当天晚上复查床旁胸片：当日夜班医生务必确保在术后6小时内落实床旁胸片，并及时看检查结果，除外术后气胸、血胸之可能。7、如胸片复查无异常，患者无明显恶心、头晕等症状，术后第1天可出院。8、伤口拆线：术后3天伤口换药，术后7-9天拆线。六.荧光纤支镜及EBUS-TBNA术病人（一）术前检查1、血型、血常规、尿常规、便常规+潜血、生化20、电解质、凝血全项、乙肝2、抗HIV、抗HCV、TPHA。2、胸片、心电图（二）术前准备1、术前禁食水2、青霉素皮试3、术前30min吸入2%利多卡因10mlst4、术前30min东莨菪碱0.3imst5、术前利多卡因胶浆10ml含服st6、完善术前讨论记录7、准备术前谈话记录、自费协议、委托书等8、预先写好病理申请单（三）手术室工作1、送病理（涂片）及病理单直接送到门诊5楼病理科细胞室2、送活检病理（四）术后处理1、II级护理2、清醒后普食3、清醒后半坐卧位4、吸氧６小时5、遥测心电遥测6、补液1000ml人民医院胸外科常规化疗方案胸外科常规化疗方案及化疗须知1、签署化疗知情同意书、自费协议书2、每次化疗前检查血常规和生化213、如上述检查无异常，进入步骤74、如白细胞计数<3.0×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L，予粒细胞集落刺激因子皮下注射，治疗后复查血常规5、如肝功能异常，予保肝药物治疗，复查血生化6、如电解质异常，进行调整，复查电解质7、按规范方案进行化学治疗8、静脉化疗时应给予止吐药物，必要时给予保肝药物9、化疗副反应应及时准确记录于病程10、出现严重化疗副反应应请示上级医师后，减少化疗药物剂量或停药11、化疗病例书写注意事项：（1）正确记录患者此次化疗为第几周期及前几次化疗的具体时间。（2）正确记录化疗药物使用方案及剂量（3）如此次入院化疗前进行疗效评估，务必记录评估结果。（4）务必记录化疗期间出现的不良反应，如化疗药物减量或更改，必须记录。（5）记录当次入院血常规（白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板）及生化（肝肾功能）检查结果。EP方案（小细胞肺癌）Q3W依托泊苷75mg/m2D1-3+顺铂75mg/m2D1预处理：无【注意】顺铂需避光，化疗期间充分水化，嘱患者多喝水CF方案（食管癌）Q4W氟尿嘧啶1000mg/m2D1-5持续泵入+顺铂75mg/m2D1预处理：无【注意】先输顺铂再输氟尿嘧啶GP方案（肺癌）Q3W健择1.25g/m2D1、D8+顺铂75mg/m2预处理：无【注意】健择1小时输完，先输顺铂再输健择TP方案（肺癌）Q3W泰素175mg/m2+顺铂75mg/m2预处理：1.分别于化疗前12小时、6小时口服地塞米松27片2.泰素前20min肌注苯海拉明50mg【注意】泰素第1组慢滴，第2组4小时输完DP方案Q3W多西紫杉醇（泰索帝/艾素）75mg/m2+顺铂75mg/m2预处理：从化疗前1天至化疗后1天口服地塞米松连服3天，10#bid培美曲塞二钠（力比泰/赛珍）500mg/m2+顺铂75mg/m2预处理：叶酸（斯利安）0.4mgpoqd，从化疗前1周至最后一次化疗结束后21天从化疗前1天至化疗后1天口服地塞米松连服3天，5#bid化疗前1周内肌注维生素B121mg，每3周期1次【注意】先输培美曲塞再输顺铂，间隔30minADOC方案（胸腺瘤）Q3WD1表柔比星40mg/m2+顺铂60mg/m2三磷酸腺苷二钠40mgD2休息D3长春瑞滨0.6mg/m2D4环磷酰胺700mg/m2其中D4：环磷酰胺前后各1次：氯化钠注射液125ml+碳酸氢钠125mliv（碱化尿液）输环磷酰胺后0、4、8小时分别注射美司纳（预防出血性膀胱炎）其他静脉药物5%葡萄糖注射液500ml博宁粉针60mg（4小时输完）0.9%氯化钠注射液100ml择泰粉针4mg（20分钟）5%葡萄糖注射液500ml榄香烯注射液600mg0.9%氯化钠注射液100ml恩度注射液15mg（4小时输完）住院病历质量标准检查项目缺陷内容减分标准病案首页（10分）1医疗信息未填写（指空白首页）1单项否决2传染病漏报2单项否决3血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误3单项否决4主要诊断选择错误435无科主任、主（副主）任医师签字526医院感染未填627药物过敏未填写728不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）81/项入院记录（20分）1无入院记录（指实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）1单项否决2入院记录未在24小时内完成2单项否决3无主诉334主诉描述有缺陷425无现病史546现病史描述有缺陷637主诉与现病史不符728无既往史/家族史/个人史81/项9无体格检查9410体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征10311无辅助评估记录11212无专科检查12313专科查体记录有缺陷13214无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺项14215缺住院医师、主治医师签字和确诊日期15316不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）161/项病程记录（50分）1首次病程未再患者入院后8小时内完成1单项否决2首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者2单项否决3患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师的查房记录3单项否决4医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录4单项否决524小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录5单项否决6对危重症者不按规定时间记录病程6单项否决7疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录7单项否决8抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见8单项否决9无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/亲属、医师签字9单项否决10中等以上手术无术前讨论记录10单项否决11无手术、麻醉知情同意术11单项否决12新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认12单项否决13无麻醉记录13单项否决14手术记录未在术后24小时内完成14单项否决15无手术记录15单项否决16植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中16单项否决17无死亡抢救记录17单项否决18抢救记录未在抢救后6小时内完成18单项否决19缺死者家属同意尸检的意见及签字记录19单项否决20对病情稳定的患者未按规定时间记录病程20321无阶段小结21322治疗或检查不当22323病情变化时无分析、判断、处理的记录23324检查结果异常无分析、判断、处理的记录24225重要治疗未做记录或记录有缺陷25226未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明26227无上级医师常规查房治疗27328上级医师查房无重点内容或未体现教学意识28229无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）29230自动出院或放弃治疗无患者/家属签字30531操作无记录31532无术前小结记录32533无手术前后麻醉医师查看患者的病情记录33534手术记录内容有明显缺陷34335无术后首次病程记录35536无手术前术者查看患者的病程记录36537术后3天内无上级医师或术者查房记录37338术后3天内无连续病程记录38339缺出院前一天记录39240缺出院前上级医师同意出院记录40341不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）411/项出院记录（10分）1缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录1单项否决2无死亡讨论记录2单项否决3产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符3单项否决4出院记录无主要诊疗经过的内容445无治疗效果及病情转归内容526无出院医嘱627死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符728死亡记录中未写明死亡原因829缺护理记录9单项否决辅助检查及医嘱（5分）1书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项）11/项2缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告2单项否决3医嘱（护理级别）与病情不符324检查报告单与医嘱或病情不吻合者425书写不规范（书写有欠缺、缺项、漏项及无必要标记）51/项书写基本要求（5分）1病历中模仿或替他人签名1单项否决2缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整2单项否决3涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名3单项否决4病历不整洁（严重污迹、页面破损）425字迹潦草、不易辨认536未按规定使用蓝黑墨水书写627书写不规范71/项肺癌的规范诊断（一）主要诊断：肺癌（二）解剖诊断：按病变部位：中心型肺癌，周围型肺癌须注明右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶、双肺多发（三）临床分型：小细胞肺癌，非小细胞肺癌（四）临床分期：2009年IASLC颁布的肺癌TNM分期（见下表）（五）病理诊断：腺癌，鳞癌，大细胞癌，小细胞肺癌，类癌等（六）并发症诊断：如肺不张、上腔静脉阻塞综合征、胸腔积液、副肿瘤综合征、自发性气胸等（七）伴发疾病诊断：同时存在的疾病如高血压、糖尿病等肺癌TNM分期T原发肿瘤TX 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0 没有原发肿瘤的证据。Tis 原位癌。T1 肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管近端（即没有累及主支气管）a。T1a 肿瘤最大径≤2cmT1b 肿瘤最大径>2cm但≤3cmT2 肿瘤>3cm但≤7cm或者肿瘤具有以下任一特征b：● 累及主支气管，但距隆突≥2cm● 侵犯脏层胸膜● 伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺T2a 肿瘤最大径>3cm但≤5cmT2b肿瘤最大径>5cm但≤7cmT3 肿瘤>7cm或肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管a，但尚未累及隆突；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。T4 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。N区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评估。N0 无区域淋巴结转移。N1转移至同侧支气管旁淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括直接侵犯。N2转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。N3转移至对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。M远处转移Mx远处转移不能评估。M0无远处转移。M1有远处转移。M1a对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔（或心包）积液cM1b远处转移a 任何大小的非常见的表浅播散的肿瘤，只要其浸润成分局限于支气管壁，即使临近主支气管，也定义为T1。b 肿瘤大小≤5cm或者大小无法确定的T2肿瘤定义为T2a，肿瘤>5cm但≤7cm的T2肿瘤定义为T2b。c 大多数肺癌患者的胸腔积液（以及心包积液）由肿瘤引起。但是有极少数患者的胸腔积液（心包积液）多次细胞学病理检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性液，亦非渗出液。如综合考虑这些因素并结合临床确定积液与肿瘤无关时，积液将不作为分期依据，患者仍按T1、T2、T3或T4分期。TNM分期T/M亚组N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3

InvIIbIIIaIIIaIIIbT3

SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4

InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4

Ipsi

NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a

Contra

NodIVIVIVIVM1a

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DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIV肺癌淋巴结分组2009IASLC国际肺癌研究协会提出新的肺癌淋巴结分布图1区：锁骨上淋巴结。下颈部、锁骨上与胸骨颈静脉切迹淋巴结，自环状软骨下缘至锁骨、胸骨柄上缘。气管中线是1L与1R的分界线。2-4区：上纵隔淋巴结。2R.上气管旁2R淋巴结向气管左外侧缘延伸。自胸骨柄上界至无名静脉足侧与气管交汇处。2L.上气管旁，胸骨柄上缘至主动脉弓上缘。2L淋巴结位于气管左侧缘的左侧。3A.血管前，不靠近气管，位于血管前方。3P.椎前淋巴结，位于食管之后椎体之前。4R.下气管旁，自无名静脉与气管交界区至奇静脉下界。4R淋巴结自右侧至气管左侧缘。4L.下气管旁，自主动脉弓上缘至左侧主肺动脉上缘。5-6区：主动脉淋巴结。5区：主动脉下淋巴结。位于主肺动脉窗肺动脉韧带外侧。6区：主动脉旁淋巴结。位于升主动脉与主动脉弓前方与外侧。7-9区：下纵隔淋巴结。7区：隆突下淋巴结。8区：隆突以下食管旁淋巴结。9区：肺韧带淋巴结位于肺韧带区。10-14区：肺门、肺叶及其主要分支淋巴结，属于N1淋巴结。10区：肺门淋巴结，包括临近主支气管与肺门血管淋巴结。在右侧自奇静脉下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘至叶间区域。11区：叶支气管开口之间，11s位于右侧上叶和中间干支气管之间，11i位于右侧中叶和下叶支气管之间。12区：紧邻叶支气管淋巴结。13区：段支气管周围淋巴结。14区：紧邻亚段支气管淋巴结肺癌诊疗规范治疗（一）治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。（二）外科手术治疗1．手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。(3)电视辅助胸腔镜外科(video-assistedthoracicsurgery，VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。(4)根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。(5)解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；②CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2cm，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。③切除肺组织切缘距离病变边缘≥2cm或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。(6)完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。(7)通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。(8)支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。(9)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。(10)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。2．手术适应证：(1)Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和Ⅰ期SCLC（T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。3．手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。1．放疗的原则：(1)根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。(6)同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙甙+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。(8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT).(9)放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。2．NSCLC放疗的适应证：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100Gy。制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。3．SCLC放疗的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。4．预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。5．晚期肺癌患者的姑息放疗：晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。6．治疗效果：放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST)进行。7．防护：采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。（四）药物治疗肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握治疗的适应证，在肿瘤内科医师主导下进行。化疗应当充分考虑患者的病情、体力状况，评估患者可能的获益和对治疗的承受能力，及时评估疗效，密切监测并有效防治不良反应。化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)体力状况（performancestatus，PS）评分≤2分，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗，PS评分可放宽到3分。鼓励患者参加临床试验。1．晚期NSCLC患者的药物治疗：(1)一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。目前可选用的治疗药物见表2、3。对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。目前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西他滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于EGFR基因敏感突变患者可以选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitor，EGFR-TKI)进行维持治疗。(2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗(3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或参加临床试验。2．不能手术切除的局部晚期NSCLC患者的物治疗：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗。3．术后辅助治疗：完全切除的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期。具有高危险因素的lB期患者可以考虑选择性地进行辅助化疗。高危因素包括：分化差、神经内分泌、（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径>4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等。辅助化疗一般在术后3—4周开始，患者术后体力状况需基本恢复正常。4．新辅助化疗：对可切除的Ⅲ期NSCLC患者可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。5．SCLC患者的药物治疗：局限期SCLC患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案或EC方案（足叶乙甙+卡铂）。广泛期SCLC患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐EP方案、EC方案或lP方案（顺铂+伊立替康）或IC方案（卡铂+伊立替康）。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3—6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展者可选择初始治疗方案。常用的SCLC化疗方案见表5。6．化疗的原则：(1)Karnofsky功能状态评分<60分或ecog>2分的患者不宜进行化疗。(2)白细胞<3.0×109/L，中性粒细胞<1.5×109/L，血小板<6×109/L，红细胞<2×1012/L，血红蛋白<8.0g/dl的患者原则上不宜化疗。(3)患者肝、肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗。(4)在化疗过程中，如果出现以下情况应当考虑停药或更换方案：治疗2个周期后病变进展，或在化疗周期的休息期间病情恶化者，应当停止原方案治疗，酌情选用其他化疗方案或治疗方式；出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0版）≥3级不良反应，对患者生命有明显威胁时，应当停药，并在下次治疗时改用其他方案。(5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须遵循化疗的基本原则和要求。(6)化疗的疗效评价按照RECIST标准进行。NSCLC的分期治疗模式1.I期NSCLC患者的综合治疗：(1)首选外科手术治疗，包括肺叶切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除术，可采用VATS或开胸等术式。(2)对于高龄或低肺功能的部分lA期NSCLC患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门、纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全切除的IA、IB期NSCLC肺癌患者不推荐常规应用术后辅助化疗、放射治疗及靶向药物治疗等。但具有高危险因素的IB期患者可以选择性地考虑进行辅助化疗。(4)切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。(5)对于有严重的内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗。2.Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗：(1)首选外科手术治疗，解剖性肺切除加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(2)对高龄或低肺功能的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加系统性肺门和纵隔淋巴结清除或采样术。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推荐术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术，任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗联合放疗。3．Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗：局部晚期NSCLC是指TNM分期为Ⅲ期的患者。多学科综合治疗是Ⅲ期NSCLC的最佳选择。局部晚期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。(1)可切除的局部晚期NSCLC包括：①T3Nl期的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。②N2期NSCLC患者，影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大并且直径<3cm或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合，并且估计能完全切除的病例，应接受以外科手术治疗为主的综合治疗；有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA)检查，明确N2分期后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。对于纵隔淋巴结融合、固定的患者，应行化疗、放疗或同步化放疗；治疗后N2降期特别是降至N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况，推荐手术治疗。③一些T4N0-1期的NSCLC患者：(a)相同肺叶内存在卫星结节的患者：首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进行辅助化疗。(b)其他可切除的T4N0-1期NSCLC患者：可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗。④肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议可考虑先行术前新辅助同步放化疗，经再评估有手术指征的患者给予手术治疗和术后辅助化疗；对于不能手术的肺上沟瘤，则行根治性放疗联合化疗。(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：①影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA检查证实为阳性的NSCLC。②T4N2-3的患者。③胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为Ml，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。④不可切除的局部晚期NSCLC首选治疗为同步化放疗。4．Ⅳ期NSCLC患者的治疗：Ⅳ期NSCLC患者在开始治疗前，应先获取肿瘤组织进行EGFR和ALK基因的检测，根据EGFR和ALK基因状况决定相应的治疗策略。Ⅳ期NSCLC以全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期。(1)孤立性脑转移的Ⅳ期NSCLC患者的治疗：①孤立性脑转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。②孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的NSCLC患者，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。③对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按2个原发瘤各自的分期进行治疗。(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗：①EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI-线治疗，ALK融合基因阳性患者推荐克唑替尼一线治疗。②EGFR基因敏感突变和ALK融合基因阴性或突变状况未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS评分为0~1分，应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗。③ECOGPS评分为2分的晚期NSCLC患者应给予单药化疗，但对ECOGPS评分>2分的患者不建议使用细胞毒类药物化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突变的患者，如果一线和维持治疗时没有应用EGFR-TKI，二线治疗时应优先应用EGFR-TKI；对于EGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗。⑥ECOGPS评分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量。SCLC的分期治疗模式1.I期SCLC患者：手术+辅助化疗（EP方案或EC方案，4-6个周期）。术后推荐行预防性脑照射(prophylacticcranialirradiation,PCI).2．Ⅱ-Ⅲ期SCLC患者：化、放疗联合。(1)可选择序贯或同步化放疗。(2)序贯治疗推荐2个周期诱导化疗后同步化放疗。(3)达到疾病控制者，推荐行PCI。3．Ⅳ期SCLC患者：化疗为主的综合治疗。一线推荐EP方案或EC方案、lP方案、IC方案。3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。化疗有效患者建议行PCI。随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等，旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后2年内每3-6个月随访1次，2-5年内每6个月随访1次，5年后每年随访1次。食管癌的规范诊断（一）主要诊断：食管癌（二）解剖诊断：病变部位：颈段、胸上段、胸中段、胸下段、食管胃交界部（三）临床分型：1、早期肉眼分型：隐伏型，糜烂型，斑块型，乳头型；2、进展期病理形态分型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（四）临床分期：按照2009年AJCC颁布的食管癌新TNM分期（见下表）（五）病理诊断：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞未分化癌、癌肉瘤等（六）并发症诊断：如恶病质、食管梗阻、食管穿孔、肝转移等；（七）伴发疾病诊断：同时存在的，与主要诊断疾病不相关的疾病，如高血压、糖尿病等。食管癌的国际TNM分期（AJCC2009）食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位T2-3N0M0G1,X下段，XⅡA期T2-3N0M0G1,X中、上段T2-3N0M0G2-3下段，XⅡB期T2-3N0M0G2-3中、上段T1-2N1M0任何级别任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何级别任何部位T3N1M0任何级别任何部位T4aN0M0任何级别任何部位ⅢB期T3N2M0任何级别任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何级别任何部位T4b任何级别M0任何级别任何部位任何级别N3M0任何级别任何部位Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别任何部位注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位食管腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期0期TisN0M0G1,XⅠA期T1N0M0G1-2,XⅠB期T1N0M0G3T2N0M0G1-2,XⅡA期T2N0M0G3ⅡB期T3N0M0任何级别T1-2N1M0任何级别ⅢA期T1-2N2M0任何级别T3N1M0任何级别T4aN0M0任何级别ⅢB期T3N2M0任何级别ⅢC期T4aN1-2M0任何级别T4b任何级别M0任何级别任何级别N3M0任何级别Ⅳ期任何级别任何级别M1任何级别注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X指未记载肿瘤部位食管癌分段以肿瘤上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置：颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至<25厘米。胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米至<30厘米。胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界（EsophagogastricJunction，EGJ）。其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。食管胃交界癌与贲门癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。食管癌的TNMG定义及分级原发肿瘤（PrimaryTumor，T）Tx：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；Tis:重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；T1a：侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：侵犯胸膜、心包或膈肌；T4b：侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等。区域淋巴结（RegionalLymphNodes，N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：≥7枚区域淋巴结转移。远处转移（DistantMetastasis，M）M0：无远方转移；M1：有远方转移。肿瘤分化程度（HistologicGrade，G）Gx：分化程度不能确定按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化；食管癌诊疗规范（卫生部）一、治疗原则临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。二、手术治疗1.手术治疗原则在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胸腔镜食管癌切除适宜早期的食管病变，目前仍处于探索阶段，有条件的医院可以开展应用。内镜下粘膜切除术仍有争议。目前治疗仅限于直径小于2mm的分化好的粘膜癌。胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。食管癌完全性切除手术应常规进行淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫，目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。食管癌手术数量（volume）是影响食管癌术后的并发症和病死率的重要因素，接受胸外科专科医师培训的医生进行食管癌切除，食管癌病人术后病死率低。2.手术适应证（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病变，ⅣA期中远端食管癌病变伴可切除的腹腔淋巴结（淋巴结未累及腹腔动脉干、主动脉或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a,N1-2,M0）。（2）食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。3.手术禁忌证（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病变，侵犯心脏、大血管、气管和邻近器官如肝、胰腺、肺和脾等； ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴结转移，累及腹腔干动脉、主动脉等；以及有远处转移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b,任何N,M0）;（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。三、放射治疗食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。1.原则应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。2.治疗效果放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。3.防护采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准。4.三维适形放疗技术（3DCR