椎管内麻醉见习课

椎管内麻醉见习课麻醉教研室操作细节无菌术局部浸润麻醉穿刺置管用药拔管送回病房及术后随访中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全，避免相关的麻醉并发症和意外，中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上，提出下列指导意见：1、废弃以往普遍使用的、通过注入空气来判断硬膜外穿刺针是否进入硬膜外腔的操作方法，以避免大量气体进入硬膜外腔后造成的脊髓受压或脊髓前动脉缺血综合征。推荐：使用玻璃管水柱虹吸法来判断穿刺针是否已进入硬膜外腔。中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》2、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻）的操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。同时废弃使用自体血填充硬膜外腔来预防脊髓麻醉后头痛（腰麻后头痛）的操作方法，以避免硬膜外腔内粘连，导致日后再次硬膜外麻醉时效果不佳。推荐1：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应以乳酸林格液30~50ml施行硬膜外腔填充。

推荐2：硬膜外穿刺针穿破硬膜后，应改行全身麻醉。中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》3、废弃以往使用的硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后，改换另一椎间隙再行穿刺的操作方法，以避免发生全脊髓麻醉的可能性。推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉。4、对穿刺过程中出现穿刺针触及脊神经的患者（不论是硬膜外穿刺还是蛛网膜下腔穿刺），均应禁止继续使用局部麻醉药施行阻滞，以避免在神经损伤的基础上，发生局部麻醉药的神经毒性作用对脊神经造成的损害和/或马尾综合征。中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全的有关指导意见》推荐：立即停止穿刺操作，改行全身麻醉。手术后应对患者进行认真的检查，对有局部神经损伤征象的患者，应及时给予神经营养药物和糖皮质激素治疗，必要时应及时进行高压氧治疗。5、对既往有电击伤史的患者，应严禁实施任何类型的神经阻滞麻醉（包括硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞），以避免该类患者在电击伤后发生脱髓鞘病变的基础上，因使用局部麻醉药而加重神经损害。推荐：麻醉前详细询问病史。使用全身麻醉。关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症的发病率2004年瑞典学者VIbek.Moen等人报告1990年至1999年瑞典共实施蛛网膜下腔阻滞麻醉126,000例，硬膜外麻醉阻滞450,000例。发生麻醉相关并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例，其它20例，85例产生永久性损伤，其发病率为1：20,000-30,000。关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症的发病率ASA对1980年至1999年间与局部麻醉相关并发症索赔事件进行了回顾和分析，共5802例索赔病例，36%为产科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；死亡与永久性脑损伤占49%，其中51%为腰麻，41%为硬膜外麻醉。永久性外周神经损伤84例，44%为血肿所致，多为血管外科手术及凝血功能障碍有关，穿剌L1以上神经损伤占17%，运动障碍占83%，感觉障碍53%，长期背痛为25%。关于椎管内麻醉的再思考椎管内麻醉并发症病因分类：

与穿剌置管相关并发症（操作相关）；

局麻醉毒性与中毒；

神经缺血；

椎管内出血与感染；

原有脊神经相关性疾病麻醉后加重。椎管打内麻威醉及磨其相垃关并旗发症脊值得顷思考霸的几城个问陡题穿剌船点的你选择联合皇阻滞赠穿刺竖点与皱腰穿锈是一矩致的确，必陈须选扬择L流2-摊3间隙史以下牵。麻醉竭前在牲体表需定位五通常披有1-傍2个节畅段的旅变异苏及误机差。因此饰实际巾穿时绘应选数择L素3-顽4为安香全，部以免芬病人刮变异冤造成好穿刺挺过高搏而发薪生神丙经损贼伤。椎管椅内麻宽醉及永其相饺关并榜发症谊值得关思考盆的几兽个问春题硬膜辛外腔阴的确贿认（膏盐水眠压缩艇试验党）“阻熔力消跃失法宴”是言国内崭外普舍遍采汤用的千确认确硬膜滚外腔肥的方厚法，还但既单往测消试阻配力时池所采晕用的兔是“倡气泡摆压缩笔试验跃”。国内势外已干有大等量病纽奉例报莲告证阴明硬封膜外唐腔注呀入空独气后痰可产替生阻惨滞不毫全的始现象浙。如果牙将空宽气注抚入蛛堵网膜担下腔猴，可泽出现侮不同妙程度贸的气捉颅而干发生暖术后屑头痛租，如丸果气宣体积终留在支蛛网任膜下秘腔可苏出现缘瑞不同沫程度病的运切动障地碍，服持续红时间前可长浅达一泊周。因此译，“活气泡完压缩圾试验额”应输改为采“盐负水压兆缩试浮验”辫，废蜜除气蚊泡压耳缩试炭验的度做法果。椎管季内麻鸡醉及温其相逃关并仆发症辰值得岩思考向的几者个问体题硬膜炎外麻片醉试微验剂后量硬膜银外麻茄醉试僚验剂筹是硬竞膜外驼麻醉筑时必愿须实链施的筹强制迟性手炸段。愤所用滥药物子应为少利多缸卡因模，最孝大剂胆量＜60熟m细g，应蔑内含1：20爽00乓00肾上修腺素淘。如果凶硬膜到外导锈管误廉入血直管，印注入沫含有叙肾上模腺素樱的利休多卡霉因时失将出葬现心数率增张快（10沉-2堪0b秀pm）。长效帽麻醉洪药（益布比觉卡因仿、罗爬哌卡程因）慰等不判宜作茅为试栗验剂课量药衰物使验用，拼原因古是起车效慢结，给组观察疾平面袋带来慈不便枝，其宁次是饿一旦贩进入丛蛛网细膜下抵腔将慎出现锤长时姥间的闷蛛网妹膜下焦腔阻屠滞，寺如果移剂量眉偏大甚则可趁出现禽长时番间的救全脊覆髓麻钉醉，呆给抢昌救带克来困破难。椎管声内麻普醉及绘其相织关并迷发症预值得退思考决的几榜个问宝题蛛网仗膜下枕腔（浇联合逃阻滞搅）药四物的史选择迄今蔑为止铜，布渴比卡须因是她蛛网旬膜下状腔用尸药的唇首选纯药物疮，其童神经帅毒性折最小选，麻度醉效策果确榆切。机用药劳时其扭浓度衣不宜形超过0.掏5%，用反药剂晒量最闷大不号宜超旦过15尾m咏g，否彩则易跨造成皱麻醉口平面躺过广葛。麻醉喜平面咱与用失药剂匙量相藏关，描与注骡药速父度相钱关性潮较差么。利多秧卡因盈不是磁蛛网题膜下庙腔用误药的陆首选膨药物处，国侄外诸港多报理告蛛性网膜迷下腔枝阻滞碎后出驼现马辫尾综裤合症申与应皮用5%利多亏卡因西有关丑，虽限然国乞内应镇用利柴多卡民因均伟为<2棍%，是凉否可轰产生潜马尾泪综合妇症尚坐不知断晓。椎管礼内麻逐醉及透其相忠关并删发症例值得脂思考傻的几潮个问缺题罗哌交卡因苗用于决蛛网扮下腔起阻滞蛛网导膜下舒腔应驻用罗层哌卡催因国输外有面诸多暗报道必，但洞目的监主要节是观砌察其杠用药轧后的暂最小应有效寄剂量项，临善床应优用并薯不普缎遍。国内把应用颠尚少抱，主粮要原板因是东罗哌予卡因虽使用略说明储书未迅标有仓蛛网绢膜下厅腔阻史滞用今药的困适应砖症。椎管具内麻研醉及侵其相寇关并嚷发症绝值得伟思考鲁的几翁个问晴题罗哌桑卡因朗用于坐蛛网班下腔掩阻滞罗哌冈卡因残的主姻要优采点在遣于中勉毒剂泳量小镜于布哨比卡查因，勒一旦货中毒草后抢烛救成与功率蔬高。厌但在萍实施氧蛛网遍膜下男腔阻潮滞时长所用能的布提比卡瓜因量棒很小仓，仅析为10搭-1驼5m眨g，此盐剂量哲对病倒人非脱常安费全。蛛网晌膜下茂腔应碧用布互比卡桥因与路罗哌涂卡因英所产蠢生的发麻醉千效果佛相似父，不云会出排现明峡显的该感觉按运动戚分离其现象腔，因删此蛛辰网膜薯下腔废应用腊罗哌竟卡因看不具辩备任袭何优揪势，偶完全桂没有产必要晨必需声使用家罗哌窃卡因贝。（罗哌掌卡因时能否程要于矩腰麻、罗哌中卡因具是否寒可以帜蛛网桂膜下说腔用爸药）椎管辅内麻住醉及觉其相鲁关并牲发症动值得腿思考崭的几软个问终题蛛网狠膜下伶腔用笔药应沸该是呆重比森重还贡是等瓦比重泻液？目前唯临床斧常用拥的局讽麻药湿原液周在常忌温下渡其比旬重与爪脑脊搏液比楼较均盲为低阅比重揪，但钢其比胜重与殊脑脊鬼液十狂分接机近，妹国外隐将这还类药缺物视草为等温比重龟。近年至来，芒国外绘学者师提倡托使用闸等比溉重药若液来增代替运常规枪的重冒比重炎液。椎管聋内麻暗醉及矮其相串关并诵发症鱼值得贤思考吨的几木个问哈题蛛网刘膜下阻腔应杀用等悼比重院液的另理由划：配制镇药品铅简单消，不电必另柜外配篇制重乒比重网液；等比丈重液蚀与重忘比液涉所产砌生的漂麻醉桶效果言非常满按近进；应用呼等比阁重液输并不纯增加翠麻醉苗的不带良反暖应及俭并发冰症；给药透后受傻体位宵影响身较小絮；避免坡使用子重比材重液槐所致缎脊神挨经的巷损伤混；应用题等比欧重液果实施描蛛网术膜外韵腔阻澡滞时挂应注素意，孟等比蜡重药贫液起支效略剩迟于教重比闸重液暑，阻披滞平康面预烛测性倚不如逼重比稀重液掘，阻欠滞时锋间与死重比勿重液卖相比雨变异捉性较靠大。椎管句内麻职醉及秤其相祥关并浓发症预值得退思考诱的几畜个问育题硬膜逝刺破阶后头乡丰痛联合帅阻滞然麻醉晚时，垃由于榴使用脏了笔许尖式惨联阻睬针，即对硬么膜损攻伤极宾小，虚麻醉搜后头召痛发脂生率房诚很低犯，一本般<0凡.5攻%。硬膜驶外穿增刺时票刺破茧硬膜爷后所雷致头常痛发府生率慎高达50检%以上龄。因蔬此硬详膜外放穿刺犁时应膝尽最继大的绕可能分避免嫂剌破支硬膜钩。椎管仗内麻茂醉及招其相余关并固发症划值得妙思考袭的几谦个问环题硬膜馋后刺手破后庸的处情理术后遥去枕售平卧24小时搜，尽钱管去艺枕平习卧并状不能柏减少衔头痛趴的发你生率叮，但刺可减住轻头钓痛的挖严重繁程度拥。口服定咖啡咸因治薯疗头鸡痛较孕其它予镇痛列药效极要好发。尚无百临床总证据哑来证亡实静艇脉大环剂量教输液碑及大池量饮通水可得防止述或减眉少头习痛的词发生驳率及轻头痛点的严主重程陕度，在只能宇说对泉病人填无害轧。椎管丛内麻城醉及钳其相须关并废发症仔值得嫩思考堂的几舒个问己题永久逆性与办暂时绢性神天经损旨伤椎管脖内麻忌醉所它致神梯经系鹅统并升发症用三个虾月以编上不姓恢复稠者定等为严陕重并原发症扫，一社年内暴恢复摔者定益为暂并时性密损伤着，一据年后班仍不睁恢复专者定针为永拐久性抱损伤押。神经谢系统鉴损伤顾后的氏治疗请目前穴主要弊是对胳症处乌理。卡马验西平恐对于叼缓解妨神经烧性疼伍痛具提有一绑定的场效果售，早奇期高绿压氧统治疗亦有利固于神耕经系倡统的飞恢复染，但龟疗效勤并不装十分炮肯定厉。椎管亡内麻号醉及衰其相伶关并型发症彼值得死思考顺的几侨个问即题永久限性与恰暂时昆性神饰经损上伤一旦伯出现宵神经写系统沫并发凳症，芬脊髓CT及核亏磁共晕振扫坝描对阀于损绒伤部要位的众定位集及定揭性和逮尽早田采取损相应耍治措扰施具拍有积夺极的泥意义舟。椎管领内血播肿，怪应尽翁早采航取外魔科手迫段进册行处趁理，因否则春可能朗导致沟神经裤系统誉永久灵性的贤损伤送。肌电割图及滨感觉耽诱发维电位父对于结诊断楼神经暮系统某损伤腾的程已度及犹具体想部位税具有域重要夕的参遣考价两值。椎管奏内麻辞醉及货其相霞关并拘发症销值得矿思考完的几参个问下题局麻光药的管最低养有效舞浓度题及最绿小有扇效剂确量近年恰来，奸国内垄外学恒者对轰于椎售管内案麻醉蜡的用像药剂泛量和卡浓度挪做了拔大量猛的临跑床观痛察。其主素要观持察对者象是男对产柔科无响痛分覆娩病供人应复用低沫浓度箩局麻柏药观陪察其汁最小背有效载浓度机及妇眯科病很人进窝行下萝腹部童手术促时应进用蛛狸网下曾腔阻击滞时责应用束局麻勉药所味产生特的感德觉阻营滞与上运动留阻滞纲的最薯小有言效剂咏量。蛛网岔下腔菊阻滞异时应明用布费比卡察因达运到T6节段潮的ED象50为7.捐5m坊g，其ED成95为13醒mg。椎管除内麻女醉及妥其相乌关并节发症跟值得鼻思考怕的几伙个问琴题局麻筛药中辉毒的普抢救局麻请药中轧毒的杆临床膨表现盒取决泽于局晴麻药川的种厨类、捞用药厕剂量饥、注辨药速陈度。常用线局麻损药其伐毒性王强度棍依次爪为：晒布比扮卡因>罗哌钳卡因虽和/或左识旋布躲比卡萝因>利多愚卡因>普鲁档卡因>氯普籍鲁卡匀因。长效鼻局麻窃药具冰有较辉强的委亲脂宽性，恭入血形后除吃与神嘴经组赚织与撤细胞吹结合春外，颤还可稍进入疗心肌饿细胞仪与细寨胞的寄线粒作体结胀合，倘使其坟氧化串还原辱功能蛮丧失赚，AT惩P迅速汇减少愤，心茶肌失熟去能逼量来伟源，泊收缩纷力及斤传导宋性均弦降低忠，导思致临坏床所误见的逃心律斯减慢址及血租压下乔降，躺甚至朱心跳酬骤停予。椎管忽内麻截醉及肤其相愤关并质发症骂值得阁思考犬的几抛个问竟题局麻防药中行毒抢泰救时宴的首潜要任金务是贡采取煤各种木有效愁的复知苏手鞭段保体证病骂人有蹄足够肚的氧显供，调其中口包括狼通气阀管理估与循统环的辉支持环。国内耽学者虎已观旅察到阅，布驼比卡余因与器罗哌略卡因币中毒咸时经炒静脉普注射洋脂肪切乳对浙于解奸除其牲中毒浇所致贺循环仍抑制被、恢功复其帆有效级的血饲流动堡力学浊指标纳具有娱很好箩的疗叮效。此类头临床连抢救筑成功余病例猜报告椒及大脖量的连动物帜实验获证明畏其有跳效性彻。但西此种展方法蜡是否熔可成障为临误床抢蛛救的肯常规达方法验尚无乞结论出。（用脂糊肪乳骄（li快pi备d乎em身ul珍si鬼on菌)来抢支救局凉麻药帐中毒）椎管戒内麻筝醉及惕其相央关并钻发症音值得璃思考偏的几慕个问巴题不同漠种类错局麻徐醉的拿联合席使用近年答来，觉人们晚认为而，长突效局忙麻药愧起效抹慢，陡短效校局麻财药起滥效快戴，如伸果将雾两种子不同庄的局坏麻药功混合暑使用苍，是哄否可僵缩短雷其起授效时族间的沈同时睁延长收其作塑用时菜间。国内始外学过者均途进行籍了临衬床观筛察，悄其结橡果并洋不相努同。椎管饭内麻垦醉及肾其相壶关并搬发症琴值得达思考率的几鼠个问紫题不同松种类彩局麻毯醉的男联合像使用不同敬局麻伟药联外合使代用时心，虽撒然有旷人观恨察到娇可缩屈短其祸长效胁局麻准药的沙起效海时间除，但扔很有做限，展并不壤具备涝明显粒的优声势。捆因此漏大部千份人负并不类主张咬不同意局麻僻药的大联合籍使用粒。Je炭an枪-Y祥ve雀sLe魔fr梨an拜t进行泳一项辉动物榴实验肥证明16转mg铅/k焰g利多晒卡因漏与4m椒g/证kg布比妈卡因浇使用费时其迷心肌川传导固性的榜抑制甩程度狗低于4m足g/构kg布比税卡因厚单独掘使用涝，因争此认布为利敲多卡滔因与箩布比苹卡因睛联合旷使用窄可提住高中堪毒剂援量。骑此结揉果是钱否具唤有临性床意朱义尚睁有待悟进一不步证妖明。椎管健内麻虑醉及困其相闪关并岩发症元值得姐思考罚的几扰个问漏题硬膜遇外腔喝用药硬膜偶外腔刺给药剥已成茎为目乳前术匀后镇晕痛与狠疼痛录治疗仍的一蓄种普吗遍采趋用的时手段都治疗化急性稻与慢地性疼彩痛。兄在实和际工怜作中迈，人盼们试钳用各巴种药提物进堪行硬享膜外可腔注理射，送其中班包括美局部宵麻醉掉药、洋阿片锄类药摆物、邮激素断类药罢物、质甚至婶镇静盼药（才咪达巧唑仑赖），蔬其结犁果各忍异。硬膜番外腔好用药老时应茄考虑征如下乡丰几个垮问題根：镇痛倒效果谜的确览切性敌；全身洒毒性稍及不苹良反蛾应；局部隐毒性皂及不懂良反器应；毒性带及不火良反鼓应的启发生绑频率让及处参理办洪法；是否遭具有煤远期川不良额反应脊。椎管禁内麻织醉及表其相辣关并杜发症生值得律思考主的几蜻个问网题目前皆国内恒外学王者普肾遍认桂可的毕用药些方法硬膜锯外腔机应用门局麻团药是符目前亦最有狠效的患镇痛当药物茎，但显其效查果及秩持续禾时间摇取决大于选甜用局华麻药午的种旷类、部药物桑的浓翁度、命给药腿模式慕与用柔药剂步量。硬膜沾外腔滴应用收阿片蔬类制逢剂具贯有确偷切的逆镇痛氧效果辈，但换应用旗剂量馋较大岭时同送样可猎造成击呼吸墙抑制而、尿观潴留臭与皮宪肤瘙剩痒等滴不良貌反应盒。其它膨药物梦虽具喂有一租定的享镇痛躬效果穿，但惕并不外确切粒，虽音然小折样本歇试验沿具有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