医疗活动指及人的健康及生命安全有关的活动课件整理

医疗活动指及人的健康及生命安全有关的活动。医疗活动对象46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。医疗活动指及人的健康及生命安全有关的活动。医疗活动对象医疗活动指及人的健康及生命安全有关的活动。医疗活动对象46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。医疗核心制度的内涵与执行李世忠医疗活动指与人的健康和生命安全有关的活动。医疗活动对象是具有生命、具有情感、具有思维的患者。医疗活动是建立在医学的高技术性、疾病的复杂性、人体的个体差异性基础上，多环节、个性化程度高的高风险行为。医疗活动的特点首诊负责制分级护理制度值班和交接班制度查对制度手术安全核查制度医疗流程环节管理核心制度三级查房制度会诊制度疑难病例讨论制度术前讨论制度急危重患者抢救制度危急值报告制度死亡病例讨论制度医疗质量内涵管理核心制度抗菌药物分级管理制度手术分级制度新技术新项目准入制度临床用血审核制度医疗行为授权管理核心制度病历管理制度医疗文书规范管理核心制度首诊负责制制度内涵：第一次接诊患者的医师与科室对涉及患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科等医疗环节负首责。制度执行：一、急、危、重症是否及时实施抢救。二、是否实施门急诊多学科诊疗。三、患者住院收治过程陪同及转院联系。分级护理制度制度内涵：医师通过对住院患者病情与生活自理能力的评估，确定对患者实施护理的等级（特级、一、二、三级护理）制度执行：一、医师评估护理等级的准确性。二、基础护理服务与专业技术服务、健康指导的实施效果。三、护理制度、规范、工作标准的执行落实情况。值班和交接班制度制度内涵：涉及临床医师、护理、医技、后勤及医院总值班等实行24小时值班的部门、岗位职责与工作要求。制度执行：一、临床医师、护理、医技、后勤值班应分一、二、三线人员排班，各线值班人员有技术职称或资质要求，进修、实习医师不得单独值班。二、一线班有交接班规范（如新入院病人、危重病人、特殊病人、病情有变化病人要求床旁交接）。三、有明确的各线值班人员职责，不能有“一岗双责”。四、有一线班交接班与病历记录规范。查对制度制度内涵：医务人员在开具医嘱、处方、检查单与实施手术、诊疗操作、临床治疗、输血、检查检验等医疗活动时，要核对并确保患者身份、药物、血液、标本、器材及部位的准确。制度执行：一、医师开具医嘱、处方、检查单与实施手术、诊疗操作要查对患者身份、手术部位，并按规定签名。二、患者手术、转科、交接时与手术前核对患者信息，手术开始与结束前核对器械与敷料数、切下组织标本信息。三、药房、血库、检验科、病理科、放射科、理疗针灸科、功能检查科、等科室都须执行核查规范。四、护理人员操作前、中、后“三查七对”，输血时“三查八对”。手术安全核查制度制度内涵：为杜绝手术对象、部位的错误，以及麻醉中、术中发生意外情况时各种预备措施的有效性，在麻醉前、手术开始前及手术后再次集中麻醉师、手术者与巡回护士的注意力，再次确认患者身份、手术部位与各种措施的到位情况。制度执行：“手术安全三步核查法”：第一步：麻醉实施前：由麻醉师主持，三方核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、麻醉手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完好、术野皮肤准备、静脉通道、患者过敏史、药物皮试结果。第二步：手术切皮前：由主刀医师主持，三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位，并确认风险预警及相关应对措施（如备血、药物使用、假体与体内植入物、影像学资料）等内容（手术者签字可在术毕后立即补签）。第三步：患者离开手术间前：由巡回护士主持，共同核对患者身份与生命体征、术中用药与输血情况、手术用物清点结果、手术标本确认，检查皮肤是否完好、动静脉通路、置放引流管及是否通畅等内容，并确认患者去向。三级查房制度制度内涵：充分利用不同级别医师的临床经验与分析问题的思维方式不同，对患者的诊疗有多层次多角度的诊察。制度执行：一、不同层级医师有查房频次规定（副高及以上每周一次，主治每天一次，住院至少每天二次）。二、根据病情轻重有不同的查房频次与质量要求（主治医师在患者入院后48小时内、危重症病例上级医师查房在患者入院后12小时内。突发病情变化的，应随时有）。三、有不同层级医师查房的规范。会诊制度制度内涵：为体现专科诊治能力和对疑难危重病例的诊治水平，明确急诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等相关会诊的人员资质、时限、诊疗指导价值等方面的要求。制度执行：一、通知方式：急会诊可采取电话或书面，其他会诊应采取书面的，并有明确会诊目的。二、时限要求：急会诊（10分钟到达）、科间会诊（48小时内）、院外会诊（原卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》）三、医师资质：急会诊（总住院医师或主治以上职称）、科间会诊（主治医师以上职称）四、会诊对象：急会诊（危重或手术中出现严重并发症）、科间会诊（超出本科室专业范围或有专科并发症需协助处理）、全院会诊（需多学科参与、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或特殊患者）疑难病例讨论制度制度内涵：对疑难病例（入院三天未明确诊断或治疗效果末达到预期效果住院时间超过30天、病情发生非预期的变化）采取科内讨论或邀请相关专科共同参与病例讨论，调整诊疗思路或采取新的诊疗方法。制度执行：一、讨论形式：由科主任或职能部门（业务院长）主持，主管医师报告病例摘要与个人分析意见，科主任提出讨论意见，参加讨论医师发言，主持人总结。二、记录内容：应在病历中另页记录讨论日期、主持人与参加人员及专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人发言、讨论意见。确定性或结论性意见在病程记录中再记录。三、结果应用：应根据讨论确定的诊疗方案，在规定的时间落实，并有评估，在限定的时间内向主持人反馈。术前讨论制度制度内涵：根据手术类别（重大、疑难、致残、重要脏器摘除、新开展手术），科室全体医师、本科室护理人员（护士长，责任护士）及相关临床科室、医技科室、辅助部门（如手术室）的人员讨论，确定诊断、手术术式、术中可能发生的问题及应对措施、科室间配合、术中术后注意事项，术前准备尚需完善的内容。制度执行：一、讨论内容：由主刀医师可职能部门负责人主持，讨论诊断及依据、手术适应证、手术方式要点及注意事项、手术可能发生风险意外及并发症与预防措施、麻醉方式选择及配合要求、手术室配合要求、术后护理要求及注意事项、术前各项准备情况、相关科室术前会诊意见、手术与麻醉知情告知要点。二、记录内容：应在病历中另页记录讨论日期、主持人与参加人员及专业技术职称、病情简要及讨论目的、参加人发言、讨论意见。三、结果应用：应根据讨论意见，明确责任人及落实的时限要求，并规定有有负责检查落实情况，落实情况应报告主持人。急危重患者抢救制度制度内涵：对急危重症病例（急诊入院、下达病危医嘱、患者生命体征不稳定三天以上治疗效果末达到预期效果或出现多种并发症、诊断为某种紧急或濒危的病症）采取紧急处理的方式（如转至重症观察治疗室、配备专用的医疗设备和医护人员、病例讨论等），采取及时诊疗，救治患者生命。制度执行：一、救治职责：正常上班时间，由主管患者的三级医师组（医疗小组）负责，非正常上班或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救事件，由科主任、医务科或院领导主持。二、救治规范：所有的措施要及时、快速、准确、无误，抢救记录准确、及时、规范（未及时记录的在结束后6小时据实补录，并加以说明）三、预案要求：有突发事件应急预案、各专业常见危重患者抢救技术规范，抢救室有规范与完善制度，抢救设备处于完好待用状态，急救用品“五定”（数量、地点、管理人、消毒、维护）。危急值报告制度制度内涵：某项或某类检查、检验出现异常结果，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。制度执行：一、医技科室含临床实验室、病理、心电图室、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等合理确定临床“危急值”项目与报告范围。二、每年对临床“危急值”报告流程及项目、报告范围进行评估、更新和完善三、医务人员知晓本科室临床“危急值”项目及报告范围，能够有效识别和确认临床“危急值”

四、护理人员对电活接获的临床“危急值”报告信息能完整、准确记录患者识别信息、临床“危急值”内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向主管或值班医师报告，并做好记录。五、医技科室能够通过医院信息系统向病区医生工作站发出经过复核的临床“危急值”报告，并有语音或醒目的文字提示。六、医师接获临床“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。七、一些重要的危急值及时复查。死亡病例讨论制度制度内涵：为总结与汲取死亡患者的诊疗经验，指导今后类似患者病情的分析与处理，科内或全院组织对死亡病例的诊治经过进行客观分析，找出存在的不足与值得汲取的经验教训。制度执行：一、讨论时间：一般患者死亡后一周内，涉及刑事、纠纷的在死亡后6小时内，特殊情形体（如尸解的，在尸解报告后二周内）根据有关规定。二、参加人员：由科主任决定，原则上本科室的人员（含护理人员）全部参加。三、讨论程序：先由主管医师汇报病情摘要、治疗经过、临床死亡原因，参加人员发言（主要讨论诊断、治疗、死亡原因、应汲取的经验教训），由主持人总结。四、记录管理：原始记录应记录于医院统一的死亡病例讨论记录本，由专人保管，未经科主任、医务科和主管院长同意，任何人不得借阅、查询、摘录、复印。五、死亡病例讨论记录：主管医师对发言人员的意见进行整理，经科主任（或主持人）审阅签字，另页保存于病历中。抗菌药物分级管理制度制度内涵：《抗菌药物临床应用管理办法》（部门规章）明确。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，分为非限制级、限制级与特殊级，二级以上医医师经培训并考核合格后，方可获得相应的处方权（高级职称授予特殊级处方权、中级职称授予可授予限制级处方权；初级医师可授予非限制级处方权。制度执行：一、特殊级抗菌药物的特点：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；为避免细菌过快产生耐药的抗菌药物，需要严格控制使用；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵。

二、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用（24小时内补办越级使用的必要手续），平时情况使用特殊级的须由指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方，并不得在门诊使用。

三、特殊级抗菌药物会诊人员资质要求：感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师。

手术分级制度制度内涵：提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，对使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施进行分级管理。制度执行：一、依据手术风险性、过程的复杂性、技术要求分级。二、不同等级医院开展不同级别的手术（三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级）。三、实施手术医师授权。（除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术）。临床用血审核制度制度内涵：《医疗机构临床用血管理办法》（部门规章）规定严格掌握输血指征，正确应用成熟的临床输血技术与血液保护技术，包括成分输血和自体输血，建立临床用血审核制度。制度执行：一、患者知情同意二、输血前四项检测三、输血指征明确四、规范配血五、输血反应的处置六、输血后的评估新技术新项目准入制度制度内涵：《医疗技术临床应用管理办法》规定医疗技术实行分类、分级管理。医疗技术分为三类，手术按风险性和难易程度不同分为四级。制度执行：一、新技术新项目审核制度二、新技术新项目专家审核、伦理审查三、患者知情告知四、阶段性监控与日常管理五、科主任第一责任人。直接参与，组织实施，意外处置，规范记录，及时总结评估。病历管理制度制度内涵：《病历书写规范》规定病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《医疗机构病历管理规定》医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿