关节腔穿刺精讲课件(膝关节、肘关节、腕关节、踝关节)

关节腔穿刺精讲课件(膝关节、肘关节、腕关节、踝关节)

关节穿刺是一种针对关节肿胀、疼痛、关节腔内积液等问题的技术。该技术主要通过无菌技术操作下，用空针刺入关节腔内抽取积液，了解积液性质，为临床诊断提供依据，并可向关节内注射药物以治疗关节内创伤和疾病。关节穿刺适应症包括诊断性穿刺术和治疗性穿刺术。穿刺时必须在严格无菌操作下进行，并避开血管、神经、肌腱等重要结构，易于进入关节腔的部位进行。肩关节穿刺时，可以采用前方进针法、前外侧进针法和后侧进针法等不同的方法。患者应取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷处为进针点。在皮肤常规消毒后，应用5号针头直刺，针头应向前刺入皮肤、皮下组织和冈下肌。在针头前方布有肩胛上神经和动脉的情况下，继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液后，注药5ml。对于手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部的患者，应采用后外侧入路。在肩峰后外侧角的下方（1～2cm）处，向喙突顶端方向刺入针头，进针2～3cm即可进入关节腔。肩峰下滑液囊入路需要先触及肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板之间的空隙。针头以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即可进入肩峰下滑液囊。对于肘关节，患者应取仰卧或侧卧关节屈曲90°位。在肱、桡关节间隙（三角软点）或肱、尺关节（鹰嘴窝）处为进针点。对于后侧进针法（天井穴），应在肘尖（尺骨鹰嘴）直上1寸凹陷处，即肱骨下端的鹰嘴窝中刺入5号齿科针头。继续进针可穿破关节囊进入关节腔。对于鹰嘴内侧进针法（小海穴），应在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中，肱骨尺神经沟处为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经，以引导进针。直刺尺神经注射后，可进行肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射。斜（平）刺用于肘管注射，应用左手拇指与示指固定尺神经，用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进。对于腕关节，患者应取仰卧位或坐姿，手掌朝下。进针点在桡、尺骨茎突远端背侧或桡骨远端背侧关节面边缘。在腕关节腔穿刺法中，应采用尺侧入路法（阳池穴）。在尺侧入路法中，应在腕关节尺侧突起处刺入针头，进针2～3cm即可进入腕关节腔。在进行关节穿刺前，患者需要仰卧或正坐。在足背踝关节横纹中央，当患者翘起拇趾时，可以明显看到拇趾长伸肌腱隆起。在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中是进针点。进行穿刺前需要对皮肤进行消毒。使用5号针头直接刺入皮肤、皮下组织和小腿十字韧带。针体穿过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，针尖正对足背动静脉主干及腓深神经的足背支。回抽无血后，注入3ml药液。然后使用拖曳注药法退针。如果需要，可以继续进针穿过关节囊进入关节腔内。如果关节内有积液，可以使用空针管抽液，然后注入适量的药液。第二种进针法是踝关节腔外侧进针法，也称为昆仑穴。患者需要正坐或仰卧。在外踝后方，外踝高点与跟腱之间的凹陷中是进针点。皮肤需要进行常规消毒。可以使用5号针头进行斜刺或者直刺。斜刺时，需要向前内侧进针，刺入皮肤、皮下组织和进入腓骨外踝与跟腱之间的结缔组织内。回抽无血后，注入5ml药液。如果继续深入可以进入踝关节腔，抽吸无积液后注入药液。直刺时，可以直接穿过跟腱，进行昆仑透刺太溪。第三种进针法是前外侧进针法，也称为丘墟穴。患者可以正坐、侧卧或仰卧。在足外踝的前下方凹陷中是进针点。可以用手按压寻找痛点，以帮助进针。皮肤需要进行常规消毒。可以使用5号针头向内下刺入皮肤、浅筋膜，穿过十字韧带经外踝前方进入跗骨窦，刺入踝关节囊。回抽无血、无液后，注入5ml药液。进行关节穿刺时，需要用7号针头注射麻药和穿刺及抽液、打药。如果抽液较多或积液粘稠，需要换12号针头。在穿刺顺利时，可以感觉到关节囊的突破感。如果不顺利或有骨性阻挡，可以改变方向或穿刺点，尽量避免反复穿刺。在打药前，需要把关节液抽尽，并且进行仔细的肉眼观察。拔针后，需要局部再次消毒。在1~2天内需要减少运动，根据情况是否加压包扎。在进行皮质激素注射时，需要注意一次注射不要超过2个关节，一个关节短期内注射不要超过3次，怀疑有感染时禁忌使用。在进行关节穿刺时，需要记录穿刺时间、部位，关节液的量、颜色，送检项目注射药物及剂量等。关节液处理与分析需要根据不同的管类型进行处理。对于非抗凝管，需要观察颜色、透明度、量、粘稠度、凝固性等（＞2ml）。对于无菌管，需要进行细菌培养（＞2ml）。对于抗凝管，需要进行常规检查（＞2ml）。如果在关节穿刺过程中碰到血性液，可以通过观察血性成份流出情况来进行判断。如果是穿刺引起的，血液分布不均匀，且越抽量越少。更换穿刺部位后，出血会消失。穿刺出血时，血细胞比重低。穿刺引起的出血常自发凝固。关节滑液是一种位于关节腔内的超滤液，它与滑膜衬里细胞分泌的具有粘性的透明质酸混合而成，对关节起到润滑和保护作用。在观察关节液时，我们需要注意滑液的颜色和量、透明度、粘稠度以及凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）。在进行